Здравствуйте,

Я (муж., 36 лет) перенес операцию правосторонней гемитероидектомии, истмусэктомии, по поводу паппилярного(фолликулярный вариант) рака щитовидной железы в конце 2004 года. Гистология - начало инвазии опухоли в капсулу узла.
До сего момента все было хорошо. КТ легких и с/с в марте 2006 года не выявило никаких особенностей, ПЭТ в сентябре 2006 года тоже ничего не дало. УЗИ шеи и щитовидной в марте 2007 выявило несколько неизмененных лимфоузлов.
На прошлой неделе в онкоцентре на Каширке сделал КТ легких и с/с.
Результат (дословно):

В средней доле правого легкого участок уплотнения, без четких контуров, до 0,6 см в диаметре и в нижней доле правого легкого аналогичный участок 0,5 см в диам.:
- очаговый фиброз ?
- MTS? (менее вероятно)?

в левом легком очаговые и инфильтративные изменения не выявлены.
Клетчатка средостения кпереди от дуги аорты неравномерно уплотнена, определяются единичные трахеобронхиальные лимфоузлы до 1,2х0,6 см в поперечнике. В подмышечных областях лимоузлы - 0,6-1,2 см в диам.
Жидкость в плевральных полостях не выявлена.

Заключение: Очаговоподобные образования в правом легком. Следует дифференцировать следующее: очаговый фиброз? MTS?

Яна, пожалуйста, прокомментируйте эти реузльтаты, и, если возможно, дайте рекомендации по дальнейшим действиям.

Хороший вопрос. В консенсусах и рекомендациях выделяются некоторые варианты опухолей низкого риска когда тотальная тиреоэктомия скорее всего не имеет преимушеств перед удалением доли в плане прогноза. Но нигде нет сколько-нибудь систематизированных рекомендаций о том, как же этих пациентов наблюдать.
Нормальное ПЭТ исследование - очень хороший прогностический признак, исключаюший агрессивный неопластический процесс.
Узелки в легких очень неспецифичны так же как и все описанные вами лимфузлы.
Наверное стоит повторить КТ через 3-6 месяцев. Посмотреть динамику.
Стоит ли определять тиреоглобулин и смотреть его в динамике - я не знаю. Не знаю в каких пределах может колебаться тиреоглобулин при сохраненной доле. Честно говоря, за десять лет мне не приходилось наблюдать пациентов после гемитиреоэктомии. Может быть у российских коллег больше опыта в этом.

Спасибо большое, Яна!

Ваши рекомендации полностью соотвествуют тем, которые дают Московские онкологи (за исключением ПЭТ).

Разрешите еще вопрос:

Является ли данная ситуация, по Вашему мнению, достаточным основанием для повторной операции на щитовидке и продолжения жизни по общим правилам наблюдения таких больных? Или должно произойти что-нибудь еще (что же более)?

Заранее спасибо.

Присоединяюсь к мению Яны.

Несколько вопросов:
Какой был размер опухоли? Удаляли ли клетчатку центральной зоны шеи вместе с пораженной долей ЩЖ?
Какую дозу левотироксина Вы принимаете и какой уровень ТТГ крови на этом фоне?

Может имеет смысл посмотреть уровень тиреоглобулина крови и антител к нему при проведении супрессивной терапии левотироксином (при ТТГ меньше 0,1 мЕд/л).

Что касается дифференциального диагноза между очаговым фиброзом и mts, то возожности виртуальной консультации в данном вопросе весьма и весьма ограничены.

Могу предложить очную консультацию.

Уважаемый stan2004! (простите, Вы не представились по Имени - Отчеству.)
Я тоже согласен с мнениями коллег. Ответ на форуме МРНЦ РАМН Вы, наверное, уже почитали и убедились в общем сходстве позиций. В настоящий момент нет ничего, угрожающего Вашей жизни, поэтому никакой паники. Есть проблема, с ней необходимо разбираться. Спокойно и планомерно. Вы живете в Москве, а это существенно упрощает решение.

Здравствуйте еще раз.

В продолжение моей истории:

16.07.07 КТ Грудной клетки - без изменений. Единственное, что выяснилось - узлов (очаговоподобных) изменений в легких было не 2 а 6, 4 более мелкие (3 мм). Мнение врача-рентгенолога - классическая картина фиброза. Я вот только не пойму, откуда у меня фиброз?

17.07.07 Радиоизотопное исследование щитовидной железы 10 Мки 99мТс - технетрила Лучевая нагрузка 3,6 м3в.
Определяется левая доля щитовидной железы с четкими контурами, с неравномерным включением РФП, с наличием горячего очага малых размеров в центральных отделах.
В обеих шейно-надключинной областях очагового накопления РПФ не выявлено. Отмечается накопление РФП в области верхних отделов правого легкого(!) без явных очаговых накоплений.

Заключение: Функциональная неоднородность тиреоидной ткани в левой доле щитовидной железы.

Заключение врача: повторная операция, радиойод (Обнинск).

В связи с этим вопросы:

1. Абсолютно ли показана операция?
2. Где лучше оперироваться (предложения Бауманский, Каширский)?
3. Где лучше делать йод(Обнинск, Германия, Кипр......)?

Буду благодарен за комментарии всех специалистов.

Яна, я к сожалению, до анализов крови еще не дошел.

Спасибо.

Мое мнение, надеюсь Вы помните, не изменилось. По поводу первого вопроса - "ДА".
Ответы на два оставшихся вопроса зависят исключительно от личных симпатий и финансовых возможностей.

Владимир Эдуардович,

Дело в том, что вопрос о финансовых возможностях стоит не так остро, поэтому хотелось бы получить мнение, свободное от влияния финансов.

Просто хочу знать: На Ваш взгляд, ГДЕ и у КОГО персонально лучше это делать (йод и операцию)? Можно в личку.

Простите за назойливость.

Я не могу (в силу врачебной этики) говорить Вам, кто лучше, а кто хуже. Надеюсь, Вы это понимаете. Ситуацию лучше довести до логического конца в том лечебном учреждении, где Вас оперировали первый раз. Квалификация этого хирурга не вызывает сомнений. Если Ваш выбор падет, к примеру, на наш ЭНЦ, то и у нас Вам никто не откажет.
Что касается терапии радиоактивным йодом, то в Обнинске вполне справятся с этой задачей.

Zdravstvuite,
Prostite za translit. Ya seichas v Köln. Razgovarival s prof. Shicha, director Klinik Köln. On chitaet, chto operacia ne nugna, a sledy v legkih nichego strashnogo. Okonchatelno reshenie budet posle analisov TSH i tireglobulin.

Chto skazete?

Budem zhdat analizov.

Константин, тироксин дозиурется в мКг - пожалуйста, пользуйтесь функций транслита - а то трудно читать даже Яне и вы нарушаете правила форума

яна,
доброе утро.

сегодня на словах сказали, что все анализы в норме, кроме ттг, нужно увеличить дозу тироксина.
если нужны точные данные, то я смогу сообщить их завтра.

Проф. шиха также сказал, что по его мнению, мне нужно только держать ТТГ около 0,1 и следить за тиреоглобулином, если его показатель вырастет до 20-30, нужно срочно обследоваться.
По его словам, я нахожусь в зоне малого риска из-за размера первичной опухоли (1,5 см) и по последним данным операция не нужна, радиоактивный йод тоже не нужен. Он говорит, что это позиция Германии и Америки сейчас.
Подскажите, пожалуйста, я в полном смятении, потому что это совершенно не то, что мне говорили в Москве, все и Ванушко тоже.

спасибо,

константин

Константин,я отвечаю вам по просьбе Яны, которая в данный момент не имеет возможности создавать сообщения на форуме.

Итак,

Яна, здравствуйте!
Я наконец перевел заключение на русский язык
Прошу всех уважаемых докторов прокоментировать результаты.
Спасибо вам огромное за поддержку в течение всего этого времени.


Вот заключение:

Диагноз относительно щитовидной железы:
Паппилярный рак щитовидной железы pT1 (1,5 см) N0M0
Состояние после гемитиреодектомии справа.
При L-тироксине, эутиреозе
Послеоперационный уход без особенностей

Я сообщаю Вам о первом обследовании щитовидной железы у господина , проведенном 22.08.2007 г.
Предыстория известна. В 2004 году сделана гемитиреодектомия справа без последующего лечения радиоактивным йодом. Господин жаловался на хронический бронхит и кашель, при случае на сердцебиение, кровяное давление было повышено.
В семейном анамнезе следует упомянуть операцию на щитовидной железе у отца (доброкачественная).

Медикаментозное лечение: Дилтиазем, L-тироксин 125 мкг, кальций.

Клиническое обследование:
Хорошее общее состояние и хороший алиментарный статус, вес в одетом состоянии 112 кг. Среднее артериальное кровяное давление 130/80 мм ртутного столба, пульс 70/мин., регулярный. Клинически установлен эутиреоз. Эндокринная орбитопатия отсутствует. Объем шеи 44,5 см, рубцы без интереса, результаты тактильного обследования без особенностей.

Ультразвуковая диагностика:
Справа остаточная щитовидная железа отсутствует. Слева небольшая остаточная щитовидная железа объемом 6 мл с регрессивными изменениями, узлы отсутствуют, лимфатические узлы отсутствуют.



Данные лабораторного исследования от 22.08.2007:
Нормальные значения:
Тироид-стимулирующий гормон (ТСГ)1, 22 мЕ/л(0;4 - 2,8 / 4,2 мЕ/л)
Свободный T3 3,4 нг/л (2,0 – 4,4 нг/л)
Свободный T4 17,4 нг/л (9-17 нг/л)
Антитела к тиреоидной пероксидазе 5 кЕ/л (200 кЕ/л)
ТСГ-рецепторные антителам - Е/л (4 Е/л)
Тиреоглобулин 9,86 нг/мл (240 нг/мл)
Антитела к тиреоглобулину 10 кЕ/л (200 кЕ/л)
Нахождение тиреоглобулина 110% (70-130%)
Кальцитонин 2 пг/мл (13 пг/мл)

Скорость оседания кровяных телец: 2/4 мм по методу Вестергрена
Cцинтиграфия (74 Мбк Tc-99m)
Возобновление общей активности щитовидной железы составляет 0,35% и является низко-нормальным. Справа остаточная щитовидная железа отсутствует. Небольшой кусочек щитовидной железы с левой стороны с гомогенным распределением активности без особенностей, без горячих или холодных участков. За пределами щитовидной железы отсутствуют патологические очаги накопления.
Оценка:
Мы подробно обсудили проблему рака щитовидной железы низкого риска. При диаметре опухоли 1,5 см (pT1) и спустя долгое время после операции, по моему мнению, дополнительное лечение в настоящее время является нецелесообразным и ненужным. В данном случае в расчет принималось не только лечение радиоактивным йодом, но и вторичная операция и лечение радиоактивным йодом. Но это не является необходимым.
Так как имеет место остаточная щитовидная железа, то количество тиреоглобулина должно равняться не 0, как после полного удаления щитовидной железы, а иметь низко-нормальные значения. Это имеет место и в данном случае, как и предполагалось. Сильное повышение уровня тиреоглобулина, которое бы привело к вмешательству, отсутствует.
Я рекомендую следующее:
1. Так как уровень тироид-стимулирующего гормона находится в среднем пределе, необходимо увеличить дозу L-тироксина. Для этого господин теперь должен принимать 150 мкг L-тироксина ежедневно. L-тироксин необходимо принимать как минимум за 15 минут до завтрака натощак.
2. Проверку уровня тироид-стимулирующего гормона необходимо провести приблизительно через 6-8 недель. Уровень тироид-стимулирующего гормона должен находиться в пределах от 0,2 до 0,5 мЕ/л. ни в коем случае не выше.
3. Если приблизительно через 6 недель уровень тироид-стимулирующего гормона не понизиться, дозу L-тироксина необходимо еще раз повысить, до 175 мкг L-тироксина ежедневно. В этом случае понадобится еще одна проверка уровня тироид-стимулирующего гормона через 6 недель.
Обстоятельную проверку, включая ультразвуковую диагностику, проверку тироид-стимулирующего гормона и тиреоглобулина, необходимо провести приблизительно через полгода.
С уважением,
/подпись/
Проф., д-р медицины Х. Шиха