2013: переходим на стандарты и качество помощи

[Aminazinka]

В тексте я вижу минимум одну юридическую ошибку и как минимум один спорный на мой взгляд тезис. Но текст по Вашим словам неполон - возможно спорный тезис в отсутствующей части как-то обоснован. Поэтому прямо и не знаю, что делать.

[alekskornilov]

Уважаемые модераторы, прошу Вас не закрывать эту тему, она достаточно серьезна, нам все-таки работать по стандартам, как в области администрирования, так и в лечебном поле и правопоименительной практике.
Есть нормы закона. Они при глубоком рассмотрении не лишены смысла, а их критика, это основная часть того, с чем я столкнулся при проработке этого материала. Я не встретил ни одного источника, в котором все обьяснялось "как надо по букве закона и что происходит",- большей частью авторы либо уходят в узкие области, либо публикации уволятся в русло критики.
Цель данной работы - разобраться в том, какая ситуация имеет место быть в настоящее время.
Я с радостью выслушаю критические замечания и готов обсуждать данную тему. Резонерство и критика ради критики нашей системы здравоохранения считаю что неприемлима, мы зрелые врачи/специалисты, живем в едином нормативно-правовом поле и обязаны знать его основы.

[BBC]

Учитывая важность темы, она будет продолжена под строгим модераторским контролем.
Всех участников прошу личную переписку производить посредством ПС.
Участника efns персонально прошу воздержаться от постинга в теме.

Сообщения, не соответствующие теме будут модерироваться или удаляться без предупреждения и без жалости, с вынесением штрафных баллов или без такового.

[ELENA_VLAD]

Валерий Валерьевич, в 2013 год будут автоматически перенесены стандарты 2007-2008 или есть надежды на новые, например, в диабетологии?

[Aminazinka]

В целом тут предпринята попытка в небольшой статье поднять целый пласт проблем, я на такое разом не способна. Поэтому буду дробить на максимально неделимые части. При этом я честно буду пытаться перевести эти зубодробительные дебри на человеческий русский йезыг, надеюсь, коллеги помогут не переврать в попытках заменить слова друг другом.

Начну с того, что юристы называют техническими вопросами.
В статье на этот счет имеется ошибка, которую необходимо исправить. Вот она:

Важно! Стандарты разрабатывались с целью их повсеместного внедрения, однако, имея форму приказов Минздравсоцразвития, не были зарегистрированы в Министерстве Юстиции, что придавало им рекомендательных характер и в итоге не привело к реализации данного проекта.

На самом деле ситуация обстоит следующим образом.
Акты федеральных органов исполнительной власти (а министерство здравоохранения во всех своих ипостасях именно таким органом и является) могут быть нормативно - правовыми и, извините, не нормативными. Не в смысле "матерными", а в смысле "не изменяющими правовых норм". Точное определение нормативного правового акта следующее:

Нормативный правовой акт - это письменный официальный документ, принятый (изданный) в определенной форме правотворческим органом в пределах его компетенции и направленный на установление, изменение или отмену правовых норм. В свою очередь, под правовой нормой принято понимать общеобязательное государственное предписание постоянного или временного характера, рассчитанное на многократное применение

Источник этого шедеврального по своей сути определения - Постановление Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации от 11 ноября 1996 г. N 781-II ГД "Об обращении в Конституционный Суд Российской Федерации".
Обратите внимание на ключевое во всех смыслах словосочетание - правовая норма. В теории государства и права под нормой права понимается правило поведения. То есть, иными словами, государство, издавая правовые нормы, регулирует поведение своих граждан. И гарантирует обеспечение своими средствами именно такого способа взаимоотношений между гражданами.
При этом если речь идет о правилах рационального с точки зрения государства обращения с различными материальными штуковинами (будь то орудия труда, механизмы, всякие предметы быта, техника и пр.) - то говорят о технических нормах, а не о правовых. То есть ГОСТы, СНиПы, стандарты, ТУ, правила эксплуатации - нормы технические, но не правовые.

Поэтому критически важным становится следующее:

10. Государственной регистрации подлежат нормативные правовые акты, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, устанавливающие правовой статус организаций, имеющие межведомственный характер, независимо от срока их действия, в том числе акты, содержащие сведения, составляющие государственную тайну, или сведения конфиденциального характера.

Источник: Постановление Правительства РФ от 13.08.1997 N 1009
(ред. от 25.06.2012) "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации"

По-видимому, этого оказалось недостаточно (что и понятно, поскольку для понимания текст труден). Поэтому на свет появились разъяснения о применении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации вначале в виде приказа Министерства юстиции Российской Федерации от 14 июля 1999 г. N 217, а затем в новой редакции - от 04.05.2007 N 88 (действующая редакция содержит изменения от 26.05.2009).
В данных разъяснениях уже однозначно написано, что:

15. Не подлежат представлению на государственную регистрацию:
а) индивидуальные правовые акты;
- персонального характера (о назначении или освобождении от должности, о поощрении или наложении взыскания и т.п.);
- действие которых исчерпывается однократным применением;
- срок действия которых истек;
- оперативно-распорядительного характера (разовые поручения);
б) акты, которыми решения вышестоящих государственных органов доводятся до сведения органов и организаций системы федерального органа исполнительной власти;
в) акты, направленные на организацию исполнения решений вышестоящих органов или собственных решений федеральных органов исполнительной власти и не содержащие новых правовых норм;
г) технические акты (ГОСТы, СНиПы, тарифно-квалификационные справочники, формы статистического наблюдения и т.п.), если они не содержат нормативных предписаний;
д) акты рекомендательного характера;
е) в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 10 июля 2002 г. N 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)" нормативные акты Банка России, устанавливающие:
курсы иностранных валют по отношению к рублю;
изменение процентных ставок;
размер резервных требований;
размеры обязательных нормативов для кредитных организаций и банковских групп;
прямые количественные ограничения;
правила бухгалтерского учета и отчетности для Банка России;
порядок обеспечения функционирования системы Банка России.

Таким образом, надеюсь, наконец стало ясно, что рекомендательный характер и Минюст РФ в российской правовой системе это вещи несовместные, как гений и злодейство. И если злодейские гении бывают хотя бы теоретически, то Минюст РФ имеет отношение только к вступлению в силу НПА, но никак не к обязательности их действия.

Поэтому данный пассаж лично я из статьи убрала бы вообще.

Перерыв на обед, плавно переходящий в ужин. О том, как на самом деле работает система стандартов в РФ и что мешает ее нормальному внедрению, поговорим на сытый желудок.

[Aminazinka]

Сообщение от alekskornilov

В истории стандартизации в медицине можно условно отметить два этапа: создание систем-классификаторов пациентов и разработку доказательных клинических руководств.
Самыми известными из систем-классификаторов являются диагностически родственные группы (ДРГ) в США. Целью создания и внедрения ДРГ было сдерживание растущих расходов на стационарную медицинскую помощь. Разработка ДРГ осуществлялась на основе ретроспективного анализа большого числа историй болезни и выведения «среднего» варианта курирования пациента. Использование ДРГ способствовало более экономичному и рациональному расходованию ресурсов, оперативному выявлению отклонений в сроках лечения, улучшению качества ведения медицинской документации. Из недостатков ДРГ можно выделить преждевременную выписку пациентов, отсутствие учета тяжести состояния пациента при стремлении врачей соответствовать предложенным нормативным параметрам лечения.

Мои трудности в компоновке изложения связаны вот с этим абзацем.
Я не знаю, как в изложение, касающееся стандартов медицинской помощи, умудрилась затесаться система оплаты медицинских услуг, каковой является на самом деле DRG. Уж тем более мне трудновато назвать эту систему самой известной системой - классификатором.
Потому что DRG это не система стандартов вообще. Хотя, безусловно, это классификатор. Классификатор случаев оказания медицинской помощи. Который включает, помимо вмешательства (не диагноза, а именно вмешательства), характеристику пациента и больницы, которая оказывала помощь. Никакого описания того, что должен был получить пациент в составе медицинской помощи, сколько он там времени должен провести и прочего - система не содержит. И цель ее утилитарно могла бы быть описана как стремление платить одинаковые деньги за одинаковую услугу. То есть если аппендэктомия (почему-то описатели этой системы очень любят именно аппендэктомию) у молодого пациента должна стоить одинаково в госпиталях одинакового уровня (имеющих одинаковый ценовой коэффициент).
И все. Никаких стандартов медицинской помощи в привычном нам смысле эта система не содержит. Там медицинского только название hospital case's и собственно слово hospital. Остальное все про деньги.

PS. Взываю к общественности. Довольно давно (аж с апреля этого года, если точнее) пытаюсь найти хотя где-то внятное описание принципа классификации hospital cases. Не вот DRGs were designed to be homogeneous units of hospital activity to which binding prices could be attached. А вот по каким признакам они эту гомогенность определяли? Очень меня это дело интересует. Конечно, кое-какие соображения у меня есть, но этого же мало... а аутентичных руководств найти не получается.

[alekskornilov]

относительно регистрации в Минюсте с вами согласен,я не правильно разобрался в необязательности данных стандартов к их исполнению, что мне хотелось особенно подчеркнуть.

открыл постатейный комментарий системы Гарант: "...признаются /стандарты/ в качестве не имеющих нормативной природы, не проходят регистрацию в Минюсте России и не подлежат официальному опубликованию."
там же:
Стандарты нового поколения в Минюсте регистрироваться будут (информационное письмо Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 г. N 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи").

[Aminazinka]

Сомнительно, чтобы какие-то стандарты нового поколения вдруг обрели статус нормативно - правовых актов. Но это дело будущего.
Насчет DRG что-то расскажете?

[Aminazinka]

Вопрос о DRG пусть будет, пока позволю себе достать из закромов Родины, то есть из библиотеки, некоторые постулаты.

Стандарты - профессионально обусловленные определения ряда приемлемых вариаций от нормы (обычно выполняемых мероприятий) или от критерия (заранее определенных элементов, с которыми могут быть сравнимы показатели качества медицинской помощи). - А. Донабедиан, 1980г.

Начало стандартизации в медицинской помощи относится к XIX веку.
Стандартизации подвергались:
медицинское оборудование,
хирургические инструменты, здания и сооружения,
освещение, отопление,
специальные медицинские автотранспортные средства

Отечественные исследователи выделяли (Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин Е.Н., 1992).

1. Стандарты на ресурсы здравоохранения.
2. Стандарты организации медицинских служб и учреждений.
3. Технологические стандарты.
4. Стандарты программ медицинской помощи.
5. Медико-экономические стандарты.

Стандартизации в медицине в основном подвергаются:

• организационные технологии;
• медицинские услуги;
• технологии выполнения медицинских услуг;
• техническое обеспечение выполнения медицинских услуг;
• качество медицинских услуг;
• квалификация медицинского, фармацевтического, вспомогательного персонала;
• производство, условия реализации, качество лекарственных средств и изделий медицинской техники;
• учетно-отчетная документация, используемая в системе здравоохранения и медицинского страхования;
• информационные технологии;
• экономические аспекты здравоохранения;
• получение, переработка и введение в организм органов и тканей, полученных от донора;
• обеспечение этических правил в здравоохранении.

Вообще надо сказать, наши американские коллеги и тут оказались впереди. По сведениям коллег, первое телодвижение в сторону стандартизации в целях обеспечения качества медицинской помощи случилось в 1760 году в Нью-Йорке - вышел в свет первый правовой документ, направленный на обеспечение КМП. В нем значилось, что "хирургические вмешательства могут проводиться только после специальных исследований или лицензирования врачей-хирургов администрацией, назначенной властями штатов". Перевод, видимо, не очень точный, к сожалению, источник не лишен некоторых речевых недостатков, как и положено врачу. Однако за дату и место можно ручаться. Как и за суть происходящего. Согласитесь - сказать, что никто, кроме хирургов, прошедших определенные процедуры контроля, не может производить вмешательства - это очень много. Особенно для XVIII века.

[Aminazinka]

Этот слайд позволю себе привести в виде скриншота без изменения авторской расстановки акцентов. Автор - доц. О.Л. Грандилевская, тогда еще СПб МАПО.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Aminazinka]

Стоит обратить внимание на один факт. Вот там нарисовано про 1913 год и проверки больниц. Так вот эти самые проверки были делом абсолютно добровольным. То есть это была своего рода аккредитация. Больницам показали, что пройти аккредитацию это хорошо для бизнеса - и они можно сказать ломанулись эту аккредитацию проходить. Но критерии были довольно жесткие, поэтому в 1913 году только 89 из 692 больниц (13%) получили положительную оценку созданного тогда же колледжа хирургов и комиссии по аккредитации. К 1950 году таких больниц стало более 3500 по всем США.

То есть, система стандартизации и работы с качеством, как впрочем и индустриальная система в остальных отраслях, развивалась более 100 лет. Не у нас. Пока мы тут занимались своими делами (увы!), они там вот этим развлекались. Поэтому, разумеется, результаты у них одни, у нас - другие. Не сказать, что прямо всё однозначно у них лучше, а у нас хуже, но результаты явно разные. И с таким разрывом нельзя не считаться, как и с длинной пути.

[alekskornilov]

насчет ДРГ напишу завтра, - я сейчас с телефона.
Как я понимаю, сами стандарты не обретают характер нормативно-правового акта, ибо из самого определения стандартизации следует добровольный характер применения, если отдельным законодательным актом нет обязательного соответствия.
Таким образом, получается, что стандартизация становится обязательной из-за 37 статьи 323 ФЗ. Думаю,в регистрации нуждается Минздравовский приказ о внедрении стандартов за основу помощи, хотя не уверен точно в этом (следуя правовой логике, он должен регестрироваться и официально публиковаться, являясь по своей сути нормативно-правовым предписанием).
Сама система стандартизации регулируется ФЗ о техническом регулировании. Принципы стандартизации, порядок написания стандартов регулируется соответствующими ГОСТами (номера на память не приведу, - они в системе стандартизации по номерам одни из первых, в том числе там есть ГОСТ -глоссарий). Само определение "стандарт" следует брать из ГОСТа, если не путаю, его я приводил в старт-тексте. Если интересно могу здесь выложить составленный мною в начале работы над темой глоссарий.
Я разговаривал с уважаемым практиком организации здравоохранения, по его мнению стандарты спустили потому что просто не было денег и многие регионы могли себе позволить даже необходимый диагностический минимум. Лично мое мнение, то была огромная работа министерства Шевченко, с положительными целеначинаниями, которая попросту загнулась.
Хотя, по работе над стандартизацией, наши организаторы пошли дальше - была попытка работать над протоколами, более того, был принят ГОСТ "Протоколы ведения больных" - оч толковая и понятная вещь, в принципе многое ставит на свои места. Также если хотите, для ознакомления могу этот ГОСТ выложить (он через несколько лет после принятия был отменен).

[alekskornilov]

Касаясь наших реалий (небольшое отклонение от темы), наша проблема в том, что массовое самосознание, независимо от профессии, не интересуется нормами права, регулирующими общественные отношения. В 2008-10-х гг, я анализировал более 200 историй болезни психиатрического стационара, и около 300 амбулаторок поликлиники на предмет их соответствия нормам закона. Ни одна история не соответствовала в амбулатории и единичные соответствовали в стационаре! Также мною проводилось анкетирование врачей, пациентов и лиц, никогда не обращавшихся за узко специализированной помощью в гос учреждения (психиатрия, психотерапия, психология). Тоже самое, значимый процент респондентов не знает норм, регулирующих мед помощь. Интересен был факт, что подавляющее большинство врачей с положительной инициативой встретили бы лекции по правовой грамотности со стороны администрации учреждения/или же очень хотят этого.

[Aminazinka]

Сообщение от alekskornilov

Как я понимаю, сами стандарты не обретают характер нормативно-правового акта, ибо из самого определения стандартизации следует добровольный характер применения, если отдельным законодательным актом нет обязательного соответствия.
Таким образом, получается, что стандартизация становится обязательной из-за 37 статьи 323 ФЗ. Думаю,в регистрации нуждается Минздравовский приказ о внедрении стандартов за основу помощи, хотя не уверен точно в этом (следуя правовой логике, он должен регестрироваться и официально публиковаться, являясь по своей сути нормативно-правовым предписанием).

Какой смысл выпускать нормативно-правовой акт, если в федеральном законе уже определены правовые нормы относительно стандартов? Указано, что они являются обязательными, обозначен срок начала этой обязательности и определен круг участников системы, который обязан подчиняться этой норме. В отдельном приказе правового смысла нет.
Другое дело, что фактически (я не зря сделала короткое отступление в историю вопроса) поставленная цель нереализуема ввиду объема работ, которые нужно сделать, в том числе в умах исполнителей (врачей и их непосредственного начальства).
Причем первая попытка министерством уже предпринималась, извольте ознакомиться:

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 октября 1992 г. N 277

ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О МЕДИЦИНСКИХ СТАНДАРТАХ (НОРМАТИВАХ)
В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения

На основании Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР" все лица и медицинские учреждения (предприятия) подлежат аккредитации и лицензированию в соответствии с установленными медицинскими стандартами (нормативами) (далее по тексту стандарт).
Медицинские стандарты обеспечивают необходимый уровень оказания медицинской помощи каждому гражданину РФ в соответствии с программами по охране здоровья (федеральными и территориальными), утвержденными в установленном порядке.
Медицинским стандартом называется система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности.
Медицинские стандарты подразделяются:
в зависимости от административно-территориального деления:
- государственные (для РФ в целом);
- территориальные (для краев, областей и городов Москвы и Санкт-Петербурга);
- международные (ВОЗ)
по профессиональному принципу:
- диагностические;
- лечебно-технологические;
- стандарты качества лечения;
- медико-экономические;
- медико-технологические;
- научно-медицинские стандарты;
- профессиональные стандарты.
Для разработки и координации применения медицинских стандартов при МЗ РФ создается соответствующий отдел по стандартам. Государственные медицинские стандарты утверждается Министерством здравоохранения России. Государственные медицинские стандарты действуют на всей территории России.
Территориальные стандарты разрабатываются соответствующими территориальными органами государственного управления и действуют в пределах установленной территории. Территориальные медицинские стандарты дополняют государственные.
Подтверждением соответствия определенному медицинскому стандарту является сертификат, выдаваемый аккредитационной комиссией и лицензия, выдаваемая лицензионной комиссией в соответствии с положением о лицензионной и аккредитационной комиссиях.
Государственные стандарты являются собственностью МЗ РФ.

2. Диагностические стандарты

Диагностические стандарты определяют необходимые и достаточные виды диагностических мероприятий по конкретным нозологическим единицам с целью постановки диагноза и контроля за ходом лечения данного заболевания в лечебно-профилактическом учреждении определенного вида.

3. Лечебно-технологические стандарты

Лечебно-технологические стандарты определяют перечень необходимых мероприятий, методов лечения данной нозологической формы в различных условиях (амбулаторная, неотложная и стационарная помощь (и в различные периоды болезни (обострение, ремиссия, реконвалесценция и т.д.).

4. Научно-медицинские стандарты

Научно-медицинские стандарты определяют порядок разработки и внедрения новых способов диагностики и лечения, а также применения и испытания новых лекарственных препаратов и медицинской техники.

5. Медико-экономические стандарты

Медико-экономические стандарты определяют механизм ценообразования в системе медицинского страхования для лиц, учреждений и их подразделений и основываются на диагностических и лечебно-технологических стандартах.

6. Медико-технологические стандарты

Медико-технологические стандарты определяют условия выполнения лечебно-диагностических мероприятий, приготовления лекарственных средств, лечебного питания, средств ухода, медицинской техники.

7. Стандарты качества лечения

Стандарты качества лечения определяют соответствие проводимой диагностической и лечебной работы в каждом конкретном случае установленным лечебно-диагностическим стандартам и оценку результатов лечения в целом по соответствующим нозологическим формам на основании статистических данных.

8. Профессиональные стандарты

Профессиональные стандарты определяют профессиональные качества медицинского и аптекарского персонала - т.е. сумму умений и навыков конкретного медицинского работника, позволяющего ему выполнять соответствующие диагностические и лечебные манипуляции.

9. Процедура составления, согласования, утверждения
и изменения медицинских стандартов

Государственные медицинские стандарты разрабатываются независимыми экспертами по поручению начальника отдела медико-экономических стандартов Министерства здравоохранения Российской Федерации и утверждаются на заседании соответствующей экспертной комиссии. Все стандарты разрабатываются по нозологическому принципу с использованием Международной классификации болезней и Международной классификации процедур в медицине.
Стандарты должны содержать точные, однозначно понимаемые термины и выражения.
Стандарты описывают минимальные и достаточные условия того или иного вида деятельности.
За утверждение определенного медицинского стандарта должны проголосовать все медицинские эксперты, входящие в состав комиссии.
Все стандарты разрабатываются в виде программного продукта и в виде обычных текстов.
Внесение изменений и дополнений в медицинский стандарт производится по представлению медицинских ассоциаций и обществ, страховых организаций и других заинтересованных лиц в соответствие с установленной процедурой принятия стандартов настоящего положения.
Процедура согласования и утверждения изменений медицинского стандарта аналогична процедуре его принятия.
Территориальные медицинские стандарты, дополняющие республиканские стандарты разрабатываются территориальными Комитетами по стандартам при территориальных органах управления здравоохранением.
Страховые медицинские организации могут разрабатывать собственные медицинские стандарты в соответствии со своими программами по медицинскому страхованию граждан. Медицинские стандарты страховых организаций уточняют государственные и территориальные медицинские стандарты.

10. Контроль за использованием медицинских стандартов

Контроль за использованием медицинских стандартов возлагается на МЗ РФ и территориальные органы управления здравоохранением.

12. Порядок разрешения споров, связанных с применением
государственных и территориальных стандартов

Утвержденные МЗ РФ медицинские стандарты обжалованию не подлежат. Они могут быть пересмотрены Министерством здравоохранения РФ в установленном порядке.

Начальник отдела
медико-экономических
стандартов медицинской
помощи населения
С.Н.ГОРБУНОВ

Приказ, разумеется, не был опубликован, как и многие другие акты того времени. Что греха таить, и сейчас нормативно - правовые акты кое-где у нас порой не то чтобы забывают публиковать, вводя общественность в недоумение, но как-то все недосуг. Хотя обязаны - в течение 10 дней после регистрации в минюсте, как мы уже выяснили.
Однако, интереснейший документ. Дано простое, понятное и недвусмысленное определение каждому виду стандартов. Из него, в частности, становится очевидно, что все ныне принятые 704 стандарта являются медико-экономическими, так как пригодны они только для "ценообразования в системе медицинского страхования для лиц, учреждений и их подразделений" хотя и не "основываются на диагностических и лечебно-технологических стандартах", поскольку последних, к сожалению, не существует в нашей правовой природе. Что не мешает страховым компаниям оплачивать счета по программе модернизации, основываясь на соответствии перечня услуг, включенных в счет, перечню, данному для конкретной нозологии в конкретном стандарте. Это у нас называется "оплатить стандарт". Пожалуй, набор выданного больному по конкретному диагнозу это действительно "стандартизирует". Только вот ни на что, кроме стоимости помощи, не влияет. А так хотелось.

[Aminazinka]

Сообщение от alekskornilov

Касаясь наших реалий (небольшое отклонение от темы), наша проблема в том, что массовое самосознание, независимо от профессии, не интересуется нормами права, регулирующими общественные отношения. В 2008-10-х гг, я анализировал более 200 историй болезни психиатрического стационара, и около 300 амбулаторок поликлиники на предмет их соответствия нормам закона. Ни одна история не соответствовала в амбулатории и единичные соответствовали в стационаре! Также мною проводилось анкетирование врачей, пациентов и лиц, никогда не обращавшихся за узко специализированной помощью в гос учреждения (психиатрия, психотерапия, психология). Тоже самое, значимый процент респондентов не знает норм, регулирующих мед помощь. Интересен был факт, что подавляющее большинство врачей с положительной инициативой встретили бы лекции по правовой грамотности со стороны администрации учреждения/или же очень хотят этого.

Вы меня простите великодушно, но мне кажется, что наша главная проблема не в том, что врачи не знают права. Проблема в том, что они плохо разбираются в медицине...
Сделать истории болезни удобными для заполнения, как и амбулаторные карты, как и прочую документацию, никому не пришло в голову. А теперь никому не приходит в голову задуматься об удобстве заполнения форм в разных МИС. Потому что делается это ради самого коня в вакууме, а не для того, чтобы приложить к процессу лечения, увы. Уж не говорю о том, что на практике врачи зачастую вынуждены писать на чистом листе (то есть форм нет в принципе), и хорошо, если это не лист постороннего бланка и на нем нет никаких других надписей и линовки.
Не должна болеть у врача голова о том, что и в каком порядке следует написать в документации - это должно быть максимально просто и понятно. Врач должен думать о пациенте. И желательно (!!!) знать хотя бы основы того, что полагается с ним делать. Просто из того факта, что врач это лицо с медицинским образованием. Верхним...