Клуб дилетантских вопросов "Я не понимаю".

[ainakoz]

Думаю что да. И в первом и во втором случае. Это моё личное мнение. как обьяснить не знаю.

[Darina38]

В первом случае: да. Во втором, считаю тоже "да", если эти капли дают хоть какой-то гипотензивный эффект. Если найду исследования, то позже выложу.

[AmuRRR]

Сообщение от Ophthalmist

Коллеги, подскажите.

1) Целесообразно ли оставлять более сильное гипотензивное лекарство при лечении глаукомы "на потом"? Если да - при любых ли стадиях?

Сказал бы, "коллеги, поделитесь соображениями".
Есть необходимое условие - полная уверенность, что давление цели достигнуто. А поскольку нет достоверных тестов дающих цифру этого давления цели, то, получается, чем меньше, тем лучше; разумеется, меньше 18 Маклаковым вряд ли стоит стараться, но если склеротик великовозрастный, то и 23 вряд ли стоит терпеть.
Дополнительными обстоятельствами, влияющими на выбор без сомнения являются:
переносимость - общая и индивидуальная, по резорбтивному действию и по местному. К примеру, клонидин - довольно эффективный гипотоник, и стоит недорого, но его общее действие ни в какие ворота не лезет. Б-ьлокаторы довольно эффективны, но могут вызывать индивидуальные сложности в сердечном ритме и лёгкости дыхания.
фармакоэкономический аспект - не то,что бы не стоит назначать дорогое лекарство, потому что его не купят, а то, что долго покупать не захотят, а врач об этом узнает только тогда, когда зрение будет около ноля. Лучше 23 с тимололом, чем 18 с траватаном или бринзоламидом - часто эта формулировки верна, потому что комплайнс, исполнение пациентом назначений врача, с болеедоступным по цене лекарством выше.
И во-первых, - самым эффективным средством в деле снижение давления является операция. Она всегда "остаётся на потом".

Сообщение от Ophthalmist

2) Целесообразно ли "лечить" гипотензивными каплями неболящий терминальный неоваскулярный глаукомный (после длтцк, после операций) глаз? Или можно со спокойной душой всё отменить? Не ускоряется ли приход болей в глаз при этом? Есть ли данные исследований?

При абсолютной глаукоме показанием для гипотензивной терапии считал бы, кроме сохранения функции глаза, ещё и сохранение глаза как органа. Т. е., если на слепом глаукомном глазу Т больше, условно, тридцати, то возникает отёк эпителия, что увеличивает вероятность эррозирования, а в последующем и кератита-язвы роговицы. Это вполне достаточно обосновывает применение гипотоников.
При терминальной , если остался хоть островок светопроекции, не расслаблялся бы и по прежнему прикладывал бы все усилия, несмотря на наличие парного сохранного глаза, - всякое в жизни бывает, и глаз этот, вроде бросовый, может оказаться единственным, а разница между темнотой и проекцией света огромная, принципиальная.
Спасибо за внимание.

[Ophthalmist]

Как вы думаете, коллеги, имеет ли смысл для диагностики глаукомы кинетическая периметрия с объектами иных нежели белый цветов?

Каков практический смысл кинетической периметрии с цветными объектами? Только невриты, ПИНы и ЗИНы?

[AmuRRR]

Нужно разделить две темы - кинетическая против статической и белый на белом против цветноц на белом или цветном.

Статическая более достоверна в смысле ложной реакции пациента, вроде это бесспорно.

В теме цветов есть тема синий на жёлтом. Есть мнения, что синий на жёлтом более тонко выявляет ранние глаукоматозные дефекты.

Цветной кинетической периметрии в иноязычной литературе как то не встречал.

О периметрии если почитать есть желание о разных методах в общем: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Небольшой кусочек темы здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А вообще то тема здоровенная, статей много, собранного в одном месте всего, бесплатного и современного, не встречал.

[Ophthalmist]

Ну я конечно имею в виду наш ПРП-60. Для чего-то были вставлены эти цветные фильтры. Имели практическое стало быть значение.)

Исследование с yellow/blue - довольно любопытное. Правда какой периметр был использован не ясно.

[AmuRRR]

Сообщение от Ophthalmist

.......................Исследование с yellow/blue - довольно любопытное. Правда какой периметр был использован не ясно.

Читайте ссылки из предыдущего поста, для Вас искал
Short wavelength automated perimetry
(SWAP) is commercially available in recent
models of the Humphrey Field Analyzer
(HFA) (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA)
and Octopus perimeters (Interzeag AC,
Schlieren, Switzerland).
Вlue-on-yellow perimetry (B/YP) - лет восемь теме, но как то большого развития тема эта не приобрела. Хотя, кто знает, в чисто утилитарном плане, дисер на ранней периметрической диагностике синим объектом на крашеной жёлтой краской дуге ПРП- 60 ....? К тому же, не только глаукома

[Ophthalmist]

Попробую реинкарнировать мёртвую закрытую тему 2009 года о кистозных макулярных отёках (она тут).

Сообщение от Darina38

Нашла ссылки по местному применению НПВС в каплях при макулярных отеках. Но естественно, в составе комплексной терапии.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По первой ссылке - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] тут представлено какое-то внушающее надежду исследование с плацебо-контролем. Они нашли выгоду в виде повышения остроты зрения в среднем на 2 строчки по сравнению с контрольным нелечением - при назначении капель кеторолака.

По второй ссылке - нашёл проспективное исследование. Оно, также как и соседнее исследование с названием "Treatment of cystoid macular edema with the new-generation NSAID nepafenac 0.1%" - не имело контроля. Где плацебо? Адекватно ли это при таких огромных сроках наблюдения (12 недель в исследовании по ссылке)? По данным литературы, до 70% послеоперационных отёков разрешаются самостоятельно.

По третьей ссылке от Darina, с названием Ocular permeation and inhibition of retinal inflammation: an examination of data and expert opinion on the clinical utility of nepafenac.

Darina: Да в том то и дело, что последние исследования указывают на хорошую проницаемость непафенака (в частности)

Допустим это так, и непафенак решительно борется с активацией простагландинов (а исследование это вроде как показало). Что нам в итоге назначать пациентам? Ведь исследователи пишут, что topical ketorolac and diclofenac failed to inhibit these key markers of inflammation. Дальше в теме активно обсуждался непафенак. А много ли у нас НПВС в каплях? Диклофенак, индометацин. Кто из них непафенак?

Сообщение от Darina38

Уважаемый opto dive, эта дискуссия могла бы оказаться очень продуктивной, если бы не влезли третьи и четвертые лица в виде AmuRRR и AmurR (зачем одному участнику два клона, я не понимаю, хотя это, наверное, разрешено правилами форума). И дискуссия приобрела не совсем дружеский характер. В заключении я хотела сказать, что привела данные о проводящихся и проведенных исследованиях, которые нельзя пока назвать окончательно достоверными. Но от этого они не менее интересны и свое право на существование имеют. Кроме того, на сегодняшний день стартовало несколько double-masked рандомизированных исследований, проводящихся по всем правилам ДМ по исследованию влияния напафенака в каплях на состояние сетчатки. Я лично буду ждать их окончательных результатов с интересом.

Приведу небольшой обзор обзорной статьи с названием MAJOR REVIEW: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Ophthalmology (абстракт [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Очень любопытная статья (хотя тянет уже на руководство). С удовольствием поделюсь, если кто желает.

Есть данные о неэффективности перорального индометацина (Yannuzzi LA, Klein RM, Wallyn RH, et al. Ineffectiveness of indomethacin in the treatment of chronic cystoid macular edema. 1977). Они связывают эту неэффективность с малой концентрацией препарата после приёмфа пер ос в передней камере.

Немного оффтопные,но очень интересные данные: они привели статистику, по данным ФАГ после экстракции катаракты КМО наличествует в 9-19%. По данным ОКТ - в 41%! Но, конечно, далеко не каждый отёк проявляется клинически.

Далее, статья абсолютно верно намекает, что для такого имеющего тенденцию к саморазрешению состояния исследования должны содержать рандомизацию и плацебо-контроль. Большинство! проведённых исследований адекватного дизайна не имеют.
К сожалению, по успешности лечения уже существующего КМО ничего новее того самого мета-анализа Розетти от 1998 года в обзоре не представлено.

Авторы рассуждают и о профилактикой цели назначения НПВС после операции.Резюмировали данные: кеторолак по данным нескольких исследований имел положительный эффект даже при отсутствии сопутствующего лечения капельными стероидами; флюорометолон не имел профилактического эффекта, в отличие от диклофенака; флубипрофен и индометацин имели положительный профилактический эффект (данные плацебо-контролируемых исследований).

До сих пор не ясно, пишут авторы, что именно происходит при такой профилактике: тормозится переход КМО в хроническую форму, или же лишь смягчается выраженность этой хронической формы. По состоянию на момент написания статьи (2010) - лечение остаётся недоказанным.

Получилось очень сумбурно. На [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] страничке попытался написать всё немного более связно. Там же представлены таблицы с адекватными исследованиями.

[AmuRRR]

Сообщение от Ophthalmist

...............................

Приведу небольшой обзор обзорной статьи с названием MAJOR REVIEW: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Ophthalmology (абстракт [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Очень любопытная статья (хотя тянет уже на руководство). С удовольствием поделюсь, если кто желает.

........................................

Спасибо за обзор, коллега.
Я немного не по теме, - не поделитесь ли полным текстом Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Ophthalmology или ссылкой полный текст.
Спасибо.

[Ophthalmist]

Сообщение от AmuRRR

Читайте ссылки из предыдущего поста, для Вас искал
Short wavelength automated perimetry
(SWAP) is commercially available in recent
models of the Humphrey Field Analyzer
(HFA) (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA)
and Octopus perimeters (Interzeag AC,
Schlieren, Switzerland).
Вlue-on-yellow perimetry (B/YP) - лет восемь теме, но как то большого развития тема эта не приобрела. Хотя, кто знает, в чисто утилитарном плане, дисер на ранней периметрической диагностике синим объектом на крашеной жёлтой краской дуге ПРП- 60 ....? К тому же, не только глаукома

There are other modalities of computerised perimetry where the stimulus is no longer a white dot on an evenly illuminated white background. Examples are SWAP (Short Wavelength Automated Perimetry) or blue-yellow perimetry, FDT (Frequency Doubling Technology) and HRP (High-pass resolution perimetry or ring perimetry) and flicker perimetry.

These techniques were developed with the hope that by stimulating sub-populations of gagnglion cells they would be able to recognise glaucomatous field loss earlier than conventional SAP. These hopes have not been confirmed. Systematic leterature reviews show that no other perimetric techniques can consistently show field defects before SAP. ... Non-conventional perimetric tests should never be performed at the expense of SAP.

(c) EGS guidelines

В общем как-то обругали они этот "блу-еллоу". Ну речь, правда о статике.

[Ophthalmist]

Коллеги, подскажите. Пациент больной глаукомой открытоугольной, оперированной (СТЭ, ЗТС). ВГД в пределах 12-14 мм рт.ст. Подробных данных о визусе и прочем привести не могу, знаю только, что остальное, в т.ч. радужно-роговичный угол - без особенностей. Надо ли что-то предпринимать? а) при неизменённой фильтрационной подушке, б) при немало приподнятой подушке. Ушиваются ли они? Накладываются ли какие-либо дополнительные швы в случае подозрения на гиперфильтрацию?
Спасибо.

[opto_dive]

12-14 по Маклакову? Когда была операция? Убедиться что пациент не капает, и прошел период вымывания. Дальше посмотреть.. с глаукомой не нужно спешить. ИМХО.

[Ophthalmist]

Да, по Маклакову, без медикаментозной терапии, оперирован ~ год назад. На данный момент без признаков неблагополучия, но цифры смущают... бить ли в набат?)

[Raviculus]

у меня есть опыт наблюдения довольно быстрого формирования эпимакулярного фиброза на приблизительно таком же давлении в течение полугода после СТЭ; до операции его достоверно не было. Но... "после" значит ли "вследствие" ?-)

[AmuRRR]

Hypotony is usually defined as an intraocular pressure (IOP) of 5 mm Hg or less. Low IOP can adversely impact the eye in many ways, including corneal decompensation, accelerated cataract formation, maculopathy, and discomfort. Clinically significant changes occur more frequently as the IOP approaches 0 mm Hg.

Prolonged hypotony may lead to prephthisis or phthisis bulbi.
Transient or permanent visual impairment may result from corneal changes, accelerated cataract formation, choroidal fluid, choroidal folds, maculopathy with disturbance of the retinal pigment epithelium (RPE), cystoid macular edema, or optic disc edema. Hypotony increases the risk of suprachoroidal hemorrhage, which can result in severe vision loss. Из е-медсин.
10-12 по Маклакову.
Причина может быть не только в подушке. Возможно, следствие ЦХО.
Если подушка:
Surgical wound revision with resuturing of the scleral flap and/or conjunctival advancement or autograft is the procedure of choice for incompetent or overfiltering trabeculectomy. Blood patch, laser application, cautery, cryotherapy, and trichloroacetic acid may work in some instances but are less effective.
•Conjunctival flaps alone can work well for diffusely incompetent blebs due to tissue thinning and avascularity.
•Focal leaks may be treated with cyanoacrylate and a bandage lens, or temporary patching.
Кто чем владеет.