#1
|
||||
|
||||
Большие узлы и низкий ТТГ
Здравствуйте, уважаемые врачи.
Нужна Ваша консультация. Женщина, 54 года. Рост 170, вес 69 кг(последнее время, полгода назад - 74) Менопаузы еще нет. Цикл почти регулярный 26 -28 дней. По щитовидке. Впервые узлы были обнаружены лет 10 назад. Подробностей узи не помню (проживала в другой местности, карточка утеряна ). Но гормоны тогда были в норме. Помню только ТТГ - 1,57. По хронологии недавней - примерно год назад заметила на шее небольшой бугорок в районе кадыка, иногда стало некомфортно лежать на спине и правом боку. Но особо не обращала внимание. Потом весной 2020 стала беспокоить часто потливость, иногда слабость и экстрасистолия сердца и почти постоянное сердцебиение - в покое 85-95 ударов , иногда до 110. Обратилась к врачу. Сделала кардиограмму - там все в норме. Пожаловалась на припухлость шеи. Была осмотрена лором - без патологий. Семейный врач отправила на узи шитовидки и анализы. По узи - обьем щитовидки 49,3 см3 Левая доля - 11 см3 , правая - 38см3. В правой доле практически на весь обьем узел (конгломерат узлов) TIRADS 2 , в левой два небольших узла примерно 8 и 18 мм в диаметре (TIRADS 2) . По анализам: ТТГ - 0,2 (0,4-4)(понижен) Т4св - 21(10-25) Т3св - 6,3 (2,6-5,8)(повышен) Антитела к рец ТТГ - 2,6 (<1) ОАК - в норме. Глюкоза натощак - 4,95 Ферритин - 110 Кальцитонин - 0,8 Билирубин общий - 39(повышен) По итогам обследований никаких назначений сделано семейным врачом не было кроме бетаблокатора анаприлина при тахикардии. По билирубину сказала что болезнь Жильбера ????. Рекомедована диета и ограничение тяжелых физических нагрузок. По щитовидке была дана рекомендация биопсию узлов. И пересдать анализы на щитовидку через 3-4 месяца. В связи с эпидемией ковида с биопсией были сложности но в сентябре удалось сделать в областном центре. Пунктировали только правую долю. В трех точках. Везде заключение бетесда 2 - коллоидный зоб. Да, пересдала анализы в той же лаборатории в октябре. ТТГ - 0,18 Т3св - 6,5 Т4св - 22 По самочувствию. Жалобы все таки присутствуют. Тахикардия, иногда бросает в пот , слабость. Так вот теперь самое главное - вопросы и то что мне непонятно. Живу я в небольшом городке в провинции. Эндокринолога у нас сейчас нет, только медсестра по выдаче инсулина диабетикам. Все обследования и рекомендации делала мне семейный врач. На последнем приеме после изучения моих обследований она мне сказала , что вероятней всего заключение такое - зоб щитовидной железы (функциональная автономия узлов??? ), тиреотоксикоз легкой степени, синдром Жильбера???. Сказала что вероятней всего нужна будет операция или радиойод. Да, еще непонятно с антителами к рецепторам ттг. Врач сказала что обычно это бывает при болезни дтз, но она не уверена ,что у меня именно дтз. Так как с глазами у меня все в порядке. Теперь вопросы. Насколько корректны заключения семейного врача (не эндокринолога) ? Попасть в специализированную клинику по эндокринологии сейчас нет возможности из за ситуации ковида и по личным обстоятельствам (пока). И какие перспективы ? Если операция - то удалять только правую долю или всю железу? Если радиойод. То насколько это безопасно и вероятность излечения и того что можно будет обойтись без тироксина в будущем? Показан ли мне сейчас какие то препараты для щитовидки? Спасибо за ответы. |
#2
|
||||
|
||||
Начнём с начала: кровь в последний раз ( с билирубином) явно брали натощак. Какова норма билирубина в Вашей лаборатории? Билирубин прямой или непрямой? При синдроме Жильбера билирубин поднимается после голодания. А Вы скорее всего перед этим не ели часов 10 как минимум. Так? Ни диета, ни физические нагрузки нормальной интенсивности к Жильберу отношения не имеют. Нужна крайне интенсивная физическая нагрузка , чтобы у Жильберов вызвать повышение непрямого билирубина. А Жильбер ли это ? Печёночные энзимы на всякий пожарный случай проверили? Что делать? Повторить кровь на печёночные энзимы и билирубин ( прямой и непрямой) днём, после хорошего завтрака и обеда, и перед этим не бегать марафон:-).
На всякий случай: если Жильбер, то он абсолютно безвреден и даже не нуждается в лечении. Смущает множество узлов, особенно правая доля. Глаза мучают? Сухие, "песок" в них, выпучиваются, отечность вокруг? Я бы повторил антитела к рецептору ТТГ: если снова повышены - можно попробовать радиойод ( если курите, то бросайте сейчас), если нормальны - операция. Операция двусторонняя. Нужен очень опытный щитовидный хирург!!! Не знаю, есть ли такой в Вашем маленьком городке. Надо будет поискать. Но ведь в любом случае надо в большй город ехать, так что нет разницы. Радиойод безопасен, но узлы смущают. Может быть, что одним заходом не получится. Как после операции, так и после радойода нужен будет пожизненный тироксин. В этом вся фишка: железа должна прекратить работать, иначе риск рецидива. Тироксин это не лекарство, а мечта: раз в день, дёшев, никаких побочных эффектов. Нужно только дозу подобрать: дать первый раз по стандартному расчёту, повторить анализы через 2-3 месяца и дозу подшлифовать. После этого ТТГ раз в год вначале, потом раз в два. Пока же - Анаприлин ( пропранолол), дозу и/или частоту приёма регулировать по частоте пульса. Если время не поджимает, хорошо бы дать тиростатики.
__________________
Dr.B |
#3
|
||||
|
||||
Спасибо за ответ. По билирубину. Билирубин общий. Да сдавала натощак. Ужин был накануне около 19-30 ÷ 20. Нормы лаборатории как обьяснила врач до 22.
Про печеночные энзимы не совсем понятно, но спрошу у врача, может у нас делают. Спасибо. По глазам что касается щитовидки - совсем ничего не беспокоит. Ни песка, ни слезливости ни отечности нет. Я вот начала читать тут разбираться с вопросом по щитовидке. Непонятно как влияют антитела к рецепторам ТТГ на тактику лечения. Если тиреотоксикоз начинается из за антител (ДТЗ) , то это можно вылечить тирозолом с вероятностью 30% ? А если тиреотоксикоз начинается из за больших узлов - то никак ? Но уменя присутствуют и узлы и антитела. Хотя как я понимаю антитела у меня повышены незначительно. |
#4
|
||||
|
||||
Если Т4 и Т3 вырабатывают узлы - эту песню не задушишь не убьешь тирозолом
Если Т3 и Т4 вырабатывает вся железы ( без узлов) всю железу можно успокоить в 30% случаев навсегда, но ничего не делавшие и просто наличествующие узлы остаются Можно заболеть ДТЗ на фоне эутиреоидного коллоидного зоба ( ДТЗ с узлами) НО можно иметь еще более хитрое заболевание - синдром Марине - Леннарта ( ДТЗ + ФА узлов)
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
||||
|
||||
Спасибо Вам за ответ ! Вот я и хочу сейчас разобраться , стоит ли мне принимать тирозол или настраиваться на операцию или йод.
Хотя при нынешней ситуации с ковидом у нас и по личным обстоятельствам быстро вряд ли получится. Сейчас тирозол не принимаю. Пока только бета блокаторы. Еще раз хочу подчеркнуть , что наблюдаюсь в реале не у эндокринолога а у семейного терапевта по месту жительства. Это терапевт назначала мне все анализы и обследования, в том числе и УЗИ и пункцию. Т4 у меня в референсе , повышен Т3 - последний анализ 6,5 при норме до 5,8 и понижен ТТГ - 0,18 при референсе 0,4-4 Мнение моего семейного терапевта - раз повышен , даже незначительно Т3 при таком значении ТТГ - то манифестный тиреотоксикоз. Во вторник пойду на прием буду разговаривать насчет лечения дальнейшего. Если надо принимать тирозол, то как связать с повышенным биллирубином ? Я читала что тирозол не очень хорошо для печени и желчного. Так ли это ? И с каких доз начинать при таких показателях ? |
#6
|
||||
|
||||
Оперативное лечение при некомпенсированном тиротоксикозе невозможно, до принятия решения о РЙ нужно сканирование.
Да, у Вас манифестный Т3 тиротоксикоз- банальная вещь при узловом зобе в йододефицитном регионе
__________________
Г.А. Мельниченко |