Повреждение сгибателя 2,3 пальца и срединного нерва у ребенка

[Lidiya_Kaz]

Здравствуйте, дорогие доктора и участники форума. Прошу вашего совета для для определения дальнейшей тактики лечения.

Предыстория. Есть сын. 7 лет. 6 декабря катился на санках с горки. Упал. Получил травму правой кисти. Резаная рана с повреждением сгибателей 2,3 пальцев и срединного нерва правой руки. Это то, что в выписке. На словах озвучивали повреждение сгибателей 1, 2 и 3 пальцев. Ну и срединный нерв. Рана находится ровненько на внутренней стороне ладони (параллельно кисти по "линии жизни") в основании большого пальца. Для того, чтобы подлезть к сухожилиям ее хирурги продлили на 2 см на запястье. Операция по восстановлению сухожилий и нерва была проведена в течении 6 часов после получения травмы. Чем была получена травма - неизвестно. Сын сказал, что в том месте, куда падал, была солома. Возможно под снегом было или стекло, или металл. Сомнительно, что соломой можно так рассечь руку. Рука была в варежке - на варежке ровный аккуратный разрез...

Что имеем сейчас. По сегодняшний день активно занимаемся реабилитацией. Лечение у невропатолога по восстановлению нервной проводимости (кортексин, актовегин, витамины группы Б, нуклео ЦМФ, нейромидин. про недоказанную эффективность актовегина и кортексина знаю. но в данном случае все-таки стараюсь соблюдать назначения врача от и до - сын весьма внушаемый и в данном случае может сработать эффект плацебо). Физиопроцедуры. ЛФК. Динамика неплохая. С каждым днем все лучше и лучше. Но есть момент, который меня беспокоит. Это указательный палец. Нет активного сгибания 1 и 2 второй фаланг пальцев. В 3 фаланге палец немного сгибается (в своем основании) - в 1 и 2 фалангах - нет. То есть, чтобы собрать пальцы в кулак сын активно сгибает палец в 3 фаланге и дальше уже пассивно догибает его в 1 и 2 фаланге прижимая большим пальцем. Также нет чувствительности на этих же 1 и 2 фалангах на указательном пальце. На большом и среднем пальце на кончиках совсем ее тоже нет, но 2 фаланга однозначно чувствительна и на большом, и на среднем. И активное сгибание этих пальцев (1 и 3) присутствует полностью.

Из обследований: ЭНМГ сделали сразу после выписки из больницы - нерв молчит. Повторять будем месяца через 3. Больше никаких обследований не выполнялось.

Вопросы к специалистам у меня следующие:
1. С чем связано отсутствие активного сгибания указательного пальца? Из за того, что я "плаваю" в анатомии кисти, я не могу четко вырисовать в голове картину произошедшего. За сгибание этих фаланг, судя по информации из интернета, отвечает сухожилие глубокого сгибателя. Можно ли было повредить только его, получив разрез в основании ладони? Не могу найти четкую картинку, но поняла так, что все сухожилия-сгибатели пальца сходятся в один пучок. И повредить одно из них можно только местно получив травму в области фаланг. Ну и в целом, возможно ли, что нет активного сгибания потому что сухожилие сшито неверно/неправильно/не сшито вообще? В этом случае вопрос 2:
2. Каким обследованием это можно подтвердить/прояснить/опровергнуть?
3. Может ли быть отсутствие активного сгибания связано с отсутствием чувствительности этих фаланг? Нет нервного импульса - нет команды от мозга на сгибание - нет сгибания. Имеет ли такая логическая цепочка право на жизнь? В этом случае вопрос 4:
4. Какой должна быть реабилитация для этого пальца в случае, когда активное сгибание невозможно. Сгибать пассивно? Не сгибать вообще? Что с ним делать то, чтобы он заработал?
Ну и вопрос 5: если все-таки будет положительный ответ на вопрос 1 - в какие сроки нужно провести корректирующую операцию, чтобы не было поздно?

Прошу прощения за сумбурно изложенную суть вопроса. Пытаюсь разобраться самостоятельно - прошу не судить строго. Сын правша, я прекрасно осознаю тяжесть и последствия полученной травмы. И пытаюсь выйти из этой ситуации с наименьшими потерями. Очень не хотелось бы кусать локти за то, что можно было что-то сделать, а я не сделала, а сейчас время уже упущено...

Буду оперативно реагировать на любые ответы в этой теме. И заранее благодарна за все ответы, советы и рекомендации.

[Golosa]

Фотографии покажите, пожалуйста: рану, активное сгибание-разгибание пальцев ( без помощи других пальцев). Нерв сшивали? Какие сухожилия и на каких пальцах сшивали? Если были повреждены сухожилия, то я очень сомневаюсь, что через месяц после сшивания 3 палец может полностью активно сгибаться: фантастика. Электродиагностику делали абсолютно зря, так как нерв - не проволока: соединил концы и сразу ток побежал.

[Lidiya_Kaz]

Фото выложу чуть позже. Вот пока выписка из больницы:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Но выписка составлялась левой ногой, похоже... В локальном статусе написано, что повреждены сухожилия сгибателя 2-3 пальца. А в проведенном лечении "ПХО раны, наложение первичного сухожильного шва по Рознову на сухожилие сгибателей 1 и 2 пальцев правой кисти, эпиневрального шва на срединный нерв правой кисти".
То есть что на самом деле было повреждено - неизвестно. Но 2й палец - точно. Может, действительно, 3й и не задет, так как по сравнению с 1 и 2 пальцем он в лучшей подвижности. Хотя и у 1 пальца активное сгибание присутствует во всех фалангах. Амплитуда, правда, в 1 и 2 фаланге совсем невелика - но она есть. И вот вчера еще обратила внимание, что появляется активное сгибание во 2й фаланге второго пальца - еле заметно пока еще, но я увидела абсолютно точно. Первая фаланга пока никак.

Нерв сшивали. На словах и по выписке. По факту не могу сама ответить однозначно. Какими обследованиями это можно наверняка подтвердить? Могу верить однозначно только тому, что увижу своими глазами. Покажет ли МРТ состояние периферических нервов, их целостность? Хотя и тут видела положительную динамику - чувствительность понемногу возвращалась. Но это связано, скорее всего, со спаданием отеков. Когда они спадали - каждый день появлялась новая чувствительная точка на пальцах. А сейчас отеков уже нет и очевидного прогресса в возврате чувствительности тоже. Про ЭНМГ поняла позже, что делать ее было совершенно бессмысленно. Когда шла на обследование - я еще понятия не имела что и для чего. Врачи отправили я и пошла. Медикам же виднее.

[Lidiya_Kaz]

Вот фото руки в состоянии покоя:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Это активное сгибание 2,3,4,5 пальцев:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Это активное сгибание 1 пальца:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Это активное разгибание всех пальцев:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Есть еще вот такое фото - здесь хоть указательный палец согнут пассивно, но сгибание фаланг большого пальца как-то показательнее:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Lidiya_Kaz]

Уважаемые доктора, очень жду ваших советов-комментариев. Вы просто не представляете, насколько для нас, далеких от медицины важно и значимо ваше мнение. Я вот технарь по образованию. Логический склад ума позволяет копаться и разбираться в проблеме, составлять логические цепочки, делать выводы. Но вот даже просто базового мед. образования мне катастрофически не хватает! Мне очень нужен ваш опыт и знания. В правильном ли направлении я сейчас двигаюсь уделяя по-максимуму внимания реабилитации или нужно в срочном порядке искать хирурга и что-то переделывать, пока еще не поздно. Прекрасно понимаю, что дистанционно невозможно увидеть всю картину, посмотреть-пощупать пациента, но я постараюсь сделать это за вас. Ответить на любые наводящие вопросы, сделать любые фотографии, провести любые обследования - только знать бы, что именно нужно.
Дело в том, что сын итак является инвалидом детства и в связи с основным заболеванием у него нарушена координация и мелкая моторика. А тут еще и вся правая кисть в отказ собралась... Да я сутками буду делать массаж-парафин-лфк и все остальное, что только возможно - лишь бы восстановить руку. Именно поэтому мне нужно знать точное направление приложения усилий. А дальше я уже сделаю все возможное и невозможное тоже.

Из того, что есть на сегодня: вчера на лфк висел на обоих руках на шведской стенке. Мне вот было страшно, а сын сказал, что ему не больно.

[Golosa]

Сообщение от Lidiya_Kaz

Уважаемые доктора, очень жду ваших советов-комментариев.

На фото видно, что 3 палец активно сгибается прекрасно: было повреждение или нет - это уже не очень интересно. Главное, что работает! На 2 пальце сухожилие поверхностного сгибателя хоть и недостаточно, но тоже работает. Не видно активного сгибания ногтевой-дистальной фаланги, за которую "отвечает" сухожилие глубокого сгибателя. Непонятно, насколько поврежден и был ли поврежден длинный сгибатель 1 пальца: какое-то активное сгибание имеется, что очень хорошо в такие сроки. Что бы я посоветовал. Висеть на пальцах поврежденной кисти и таскать штангу, усиленно использовать эспандер или всеми любимый теннисный мяч НЕ СТОИТ, особенно первые 6 месяцев. Я бы порекомендовал: теплые ( температура 36 гр по Цельсию) содовые или с морской солью ванночки по 10-15 минут 3 раза в день №30 ( 1 л воды+1 столовая ложка соды или м. соли) и в этих ванночках надо делать упражнения, которые показаны на видео №6 и 7 в ссылке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Эти упражнения для каждой фаланги надо делать 30-40 раз повторений. Упражнения надо делать для всех пальцев и для всех суставов в положении сгибания и разгибания кисти. Кроме того, необходимо активно разрабатывать движения во всех суставах 1 пальца: активное разгибание-сгибание, лучевое отведение, ладонное отведение, поворот пальца внутрь и кнаружи, доставание 1 пальцем до всех остальных. На ночь между 1 и 2 пальцами можно прибинтовывать полужесткую подушечку, чтобы 1 палец отводился от 2-го. Кроме того: теплые (не горячие!!!!)парафино-озокеритовые аппликации на рубец №20; через 20 минут после аппликации - форез с лидазой №14; на ночь - компрессы с вазелином №30; массаж №25, начиная с надплечья. Если есть - электростимуляция мышц тенара, иглорефлексотерапия. Через 1,5-2-х месячный перерыв - повторить весь курс лечения. Необходимо следить, чтобы не возникли сгибательные контрактуры 1 и 2 пальцев и приводящая контрактура 1 пальца ( из-за паралича тенара). Необходимо также следить за тем, чтобы ребенок не прикасался 1-4 пальцами к горячим предметам и не обморозил пальцы на холоде. Если нерв сшит нормально, то чувствительность начнет возвращаться в течение первых 3-х месяцев. Потом нужно будет делать определенные упражнения для восстановления стереогностической чувствительности. Ближайшие результаты после сшивания нерва и сухожилий оцениваются через 3 месяца, а отдаленные - через 6 месяцев. Но все равно необходимо постоянное динамическое наблюдение. Если будут какие-то проблемы с активными движениями 1-3 пальцев, отсутствие оппозиции 1 пальца, то можно будет подумать и о дальнейших операциях. Пока - только консервативное лечение: это если хирурги все сшили правильно.
Удачи.

[Lidiya_Kaz]

Доктор, спасибо огромное за ответ! Я завтра и в понедельник внимательно и детально ознакомлюсь с вашими рекомендациями - пока не вся терминология ясна. Надо с гуглом плотно пообщаться - подтянуть матчасть Потом сразу скопом задам все возникшие вопросы по предложенной вами реабилитации. Хочу не только механически выполнять упражнения и рекомендации, но и понимать какие механизмы при этом запускаются, как они действуют и к какому результату приводят. Спасибо еще раз огромное. По крайней мере выдохнула, что не нужно завтра паковать чемоданы и лететь куда-нибудь на повторную операцию.

[Lidiya_Kaz]

Доктор, много раз прочитала ваш ответ. Пытаюсь все для самой себя в первую очередь разложить по полочкам. Ну и как-то обозначить основные проблемные моменты. На сегодня в целом картина неплохая. Результаты есть. Но есть и вопросы.

Не видно активного сгибания ногтевой-дистальной фаланги, за которую "отвечает" сухожилие глубокого сгибателя.

Доктор, глубокий сгибатель второго пальца меня больше всего беспокоит. Никаких намеков на его активное движение не появляется. При общей динамике восстановления на других пальцах это меня очень сильно смущает. Особенно учитывая этот момент:

это если хирурги все сшили правильно.

Шил хирург-травматолог общего профиля. В наших больницах детских хирургов-травматологов с узкой специализацией именно на кисти просто нет...
Еще по глубокому сгибателю второго пальца - при пассивном сгибании первой фаланги настораживает слишком мягкий ход пальца. Не знаю, как это описать точнее, но надеюсь, что вы поймете, что я имею в виду. Когда сгибаю пассивно другие пальцы в ногтевой-дистальной фаланге - чувствуется некоторое напряжение при сгибании. Некоторая натянутость. На указательном же пальце эта фаланга сгибается очень легко. Ну это как амортизатор - пока новый - ход тугой, когда выходит из строя становится мягким, податливым. Вот тут такая же картина. В худшем случае, если глубокий сгибатель не был сшит - возможно ли его восстановить по прошествии некоторого времени?

Непонятно, насколько поврежден и был ли поврежден длинный сгибатель 1 пальца: какое-то активное сгибание имеется, что очень хорошо в такие сроки.

Активное сгибание есть. Наверное процентов на 70 от нормального. Над этим работаем. Вот с отведеним 1 пальца от 2 я не работала. Приняла к сведению и включила в ежедневные упражнения. На ночь пока ничего не получилось прибинтовать. Нужно зафиксировать первый палец строго в вертикальном положении или нужно просто не дать ему "лечь" на указательный?

Висеть на пальцах больше не будем. Эспандер и мячик тоже пока отложим. Теплые ванночки - это вообще не проблема. По упражнениям на видео - обязательна ли фиксирующая движение лангета? Вместе с ней делать ванночки?

Парафин (правда без озокерита) делаю дома сама - наношу, правда, не только на рубец - сразу на всю кисть. Он как раз очень приятной температуры получается. Не обжигает, но согревает хорошо. Потом делаю массаж и гимнастику. Вопрос по массажу - какова его цель? Нужен ли именно профессиональный массаж? Если цель усилить лимфоток и кровоток - то с этим я в домашних условиях легко справлюсь.

Нашла в атласе мышцы тенора - их всего 4. Я им тоже не уделяла должное внимание. Электростимуляцию организую. Включу их и в массаж. Они да - не в очень хорошем состоянии. Сыну больно даже при легком до них дотрагивании. Иглотерапевта тоже поищу. Тут я сама точно не справлюсь. И электрофорез - можно ли его делать прямо сейчас? Мы только закончили курс физиотерапии. Вначале был УВЧ - это еще на рану. Потом магнитотерапия №5 и ультразвук №10. И нас отправили на месяц отдохнуть. Можно ли сразу после ультразвука начинать электрофорез? Или стоит сделать перерыв?

На сегодня появились следующие изменения - 1,2,3 пальцы после травмы всегда были холодными. Вчера 1 и 3 палец потеплели. Холодным остался только 2. Он, конечно, теплеет после парафина, упражнений. но не в состоянии покоя. А 1 и 3 уже совсем живенькие, тепленькие. Ну и чувствительность 2 фаланги 2 пальца - ее вообще не было. Вчера при проверке сын сказал, что чувствует легкое щекотание. Буду наблюдать дальше.

Спасибо вам еще раз ОГРОМНЕЙШЕЕ за ваши рекомендации. Я даже предположить не могла, что так много упускаю в своих упражнениях. Буду наверстывать.

[Golosa]

Сообщение от Lidiya_Kaz

Вот тут такая же картина. В худшем случае, если глубокий сгибатель не был сшит - возможно ли его восстановить по прошествии некоторого времени?

Кроме шва существуют и другие варианты.

Сообщение от Lidiya_Kaz

Нужно зафиксировать первый палец строго в вертикальном положении или нужно просто не дать ему "лечь" на указательный?

Нужно зафиксировать 1 палец в положении противопоставления, то есть в таком положении, когда человеческая кисть хватает стакан. Не чашку за ручку, а стакан, без ручки.

Сообщение от Lidiya_Kaz

По упражнениям на видео - обязательна ли фиксирующая движение лангета? Вместе с ней делать ванночки?

Я же говорил: вместо лонгеты-шины Вы сами, своей рукой захватываете сначала среднюю фалангу и ребенок пытается АКТИВНО согнуть ногтевую-дистальную фалангу, а затем активно разогнуть эту фалангу. Потом своей рукой захватываете проксимальную фалангу и ребенок активно пытается согнуть ногтевую и среднюю фаланги, а затем разогнуть полностью эти фаланги.

Сообщение от Lidiya_Kaz

Вопрос по массажу - какова его цель?

Цель - уменьшить отек, "размягчить" рубец, улучшить скольжение сшитых сухожилий и активно-пассивные движения в суставах кисти. Профессиональный массаж есть профессиональный.

Сообщение от Lidiya_Kaz

И электрофорез - можно ли его делать прямо сейчас?

Сделайте перерыв.

[Nikkitta]

Здравствуйте, если уважаемый Golosa одобрит, воспользуйтесь: может станет еще понятнее.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Golosa]

То, что надо. Но первая и третья ссылки - самое то, что надо.

[Lidiya_Kaz]

Спасибо, доктор!!! Спасибо уважаемый Nikkitta!!! Упражнения уже скачала, распечатала. Есть и новые для меня. Сегодня добавляю их в программу занятий.

Кроме шва существуют и другие варианты.

Уфф, все-таки как хорошо, что они есть! Проходит ощущение полной растерянности и безнадежности. Появляются силы бороться дальше. Вот сделала вчера несколько фотографий. Это парафин. Обычный косметический. Работать с ним очень легко. И после него гимнастика как-то полегче идет. Пальцы лучше гнутся. После нанесения в пакетик и руку в полотенце оборачиваю до полного остывания.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

А это я сфотографировала активное отведение большого пальца. Еще пару дней назад так не было. Еще чуть-чуть - и норма будет.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Здесь я прибинтовала эластичным бинтом на ночь руку к картонке.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Но после вот этого:

в таком положении, когда человеческая кисть хватает стакан

поняла, что надо ее в другом положении прибинтовывать. Сегодня попробую.
Упражнения в ванночке с солью тоже делали. Своей рукой фиксировала кисть, а сын работал фалангами.

[Lidiya_Kaz]

Сегодня на ночь забинтовала уже вложив в руку валик из полотенца:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Еще начинаем массаж. В школе есть массажный кабинет. Днем будет массаж в школе, вечером буду дома сама.
Там же, в школе, договорилась проводить ЛФК. Принесу листочки с выложенными выше упражнениями (спасибо за них еще раз огромное!) - будут их выполнять. А дома я их же в теплой солевой ванночке делать буду.
Иглотерапию пока еще ищу. И электростимуляцию. Сбегаю на днях в поликлинику рядышком - узнаю, может там есть чего.
Дома совсем запуталась в последовательности что после чего делать. Вначале парафин, потом массаж и сразу гимнастику? Или массаж-парафин-ванночку с гимнастикой? Или вначале ванночку, потом парафин-массаж? Или вообще никакого принципиального значения в порядке этих процедур нет? Еще вот компресс ночной с вазелином забыла, не делала еще. В парафине вазелин тоже есть в составе - много не будет его еще и на ночь? Вот еще на ночь я контрактубексом мажу рубец. Это лишнее?

[Golosa]

Парафин-форез-массаж. Контрактубекс - на здоровье, но выраженного эффекта от него ни разу не видел. Может не повезло в жизни.

[Lidiya_Kaz]

Сообщение от Golosa

выраженного эффекта от него ни разу не видел. Может не повезло в жизни.

Если применения контрактубекса это вопрос только лишь везения, то и мне он такой тоже не нужен. Я еще когда в составе увидела луковый экстракт засомневалась - а не лучше ли тогда уж вообще просто чистый лук привязывать. Одним пунктом в списке вечерних дел меньше.
Вчера при проверке чувствительности обнаружилось, что 2 фаланга 2 пальца начинает отвечать на внешнее раздражение. Медленно, но верно идем в нужном направлении. Вот если бы еще ногтевая-дистальная фаланга второго пальца заработала... хотя на уровне "почти показалось" есть небольшие активные ее шевеления, но их амплитуда настолько мала, что с уверенностью сказать об этом нельзя. Может это и к лучшему. Если бы все начало гнуться и работать сразу - я бы расслабилась и не прикладывала столько усилий к восстановлению подвижности. А так - есть стимул