Гиперкальцемия

[OlgaJel]

Здравствуйте, коллеги!
Прошу помощи в понимании диагноза пациента: это первичный гиперпаратиреоз, либо гиперкальциемия пока неуточненного генеза.
Пациентка 68 лет, ИМТ 27
Жалоб не предъявляет.
Лабораторные анализы во вложении в виде таблицы.
с 2014 года постоянно отмечается повышении ионизированного кальция (1,4-1,52 ммольл), общий кальций незначительно повышен (2,7-2,67 ммоль), кальций суточной мочи в норме (250-270), повышенный паратиреоидный гормон с 2014 года зафиксирован только дважды (72,7пг/мл, 141 пг/мл).

По УЗИ ЩЖ (09.2016) кроме узловых образований ЩЖ, выявлено образование по задней поверхности однородное гипоэхогенное образование 10,5* 6,5 мм интимно прилежит к левой доле, с кровотоком по периферии
Последующие УЗИ ЩЖ ( в других мед.центрах) образования за пределеми Щж не описывают.

КТ органов шеи с контрастом (06.2017) -Кт признаков образования паращитовидной железы в зоне сканирования нет. В проекции сосудисто-нервного пучка с обеих сторон, тимусе, интратиреоидно, аортопульмональном окнедополнительных образований нет.

Сканирование в нашем регионе не проводится.

Женщина наблюдается у гематолога с 2013 года с хроническим миелолейкозом. В настоящее время ремиссия (препаратов не принимает)

С 2010 года сахарный диабет 2 типа. Хорошая компенсация диабета на метформине 500 мг (НВА1С 6,1%). Осложнения: Нефропатия ХБП А1С3А (САКМ 4,6, СКФ 53). Ангиопатия сосудов нижних конечностей ХАН1

ДУЗ, принимает левотироксин 50 мкг.
ТТГ в норме
Пункция ЩЖ (2015 год) - коллоидные узлы

В анамнезе: ЖКБ, остеопения (без переломов), хр. гастрит с эрозиями

Вопросы:
1) Можно ли утверждать что у пациентки первичный гиперпаратиреоз на основании обследований 2016 года (кальций ион 1,4 ммоль, фосфор 0,6, ПТГ 72) и 2017 года (кальций ион 1,4 ммоль, ПТГ 141), если затем повышенного уровня ПТГ не выявлялось (исследовалось трижды)
2) Может ли хронический лимфолейкоз приводить гиперкальциемии

[ElenaSS11]

Добрый вечер. А уровень витамина Д определялся?

[Melnichenko]

Уровень креатинина и кальций мочи

[Dr.Vad]

Интересно было бы узнать, на фоне какого именно лечения получена длительная ремиссия ХМЛ (или таки ХЛЛ, судя по второму вопросу)?
принимает ли пациентка омепразол или др. празолы для лечения эроз. гастрита? Как долго? Уровень магния в крови?

[Dr.Vad]

Подборка редких случаев гиперкальциемии в полной версии в свободном доступе:
Rare Causes of Hypercalcemia
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[OlgaJel]

Спасибо за Ваш отзыв.
Витамит Д 25-ОН (2015 год) - 21,8 нг/мл (норма 30-50)
препаратов Вит. Д не принимала, контроля не было (по материальным соображениям)

кальций суточной мочи 2015 год: 250 мг/сутки (норма 100-300)
01.2017: 270 мг/сутки ( норма 100-300)
креатинин крови 01.2017: 0,94 мг/дл ( норма 0,5- 1,1)
креатинин крови 04.2017: 88 мкмоль/л 9 норма 58-96)
креатинин крови 07.2017: 0,068 ммоль ( норма 0,06- 0,12)

Определяли остеокальцин, дипиридинолин, кальцитонин - были в норме
2017год: остеокальцин 3,98 нг/мл ( норма 3,1- 13,7)
дезоксипиридинолин /креатинин мочи - 4,3 (норма 3-7,4нмоль/л)
2015 год: кальцитонин - 2,0 ( норма до 5 пг/мл)

В тексте была неточность: у пациентки хронический ЛИМФОлейкоз. В дебюте в рамках клинического исследования принимала бендомустин, моптеру.

Омепразол с 2015 года принимает периодически (1-2 раза в неделю), с июля 2017 года принимает омепразол ежедневно.
В июле принимала Де-нол.
Гастрит выявлен по ФГДС в июле 2017 года, ранее жалоб не было.

[Melnichenko]

Не надо отслеживать кальцитонин - Вы же не медуллярную карциному ищете.
Семейной гипокальциурической гиперкальциемии нет.

[Samitin]

Деньги, пожалуй, лучше потратить на восполнение и контроль витамина D, чем на остеокальцин с кальцитонином в данной ситуации.

[OlgaJel]

Назначать витамин Д опасаюсь, в связи с возможным повышением кальция крови. На мой взгляд, снижение витамина Д не критично.
Кальцитонин посмотрели однократно (стандарт обследования при узлах ЩЖ)- он для пациента бесплатен.
В понедельник планирую направить пациентку к фтизиатру для консультации- может что- нибудь разъяснится.

[Dr.Vad]

Hypercalcemia in B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia: Report of a Case and Review of the Literature. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Еще один кейс в полной версии, когда у пациента с ХЛЛ идет прогрессия с синдромом Рихтера - гиперкальциемия из-за продукции parathyroid hormone-related peptide опухолевыми клетками:

Richter's Syndrome with Hypercalcemia Induced by Tumor-Associated Production of Parathyroid Hormone-Related Peptide
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

PS. средняя продолжительность ремиссии при ХЛЛ после лечения бендамустином и мАБтерой/ритуксимабом/ 42 мес., с 2013 прошло ~4 года или ~48 мес.

[Samitin]

Дефицит D даже при первичном гиперпаратиреозе вполне себе восполняется.