Острые аномальные маточные кровотечения

[imae_77]

вопрос, понятное дело, родился из прочтения новых рекомендаций ACOG о ведении аномальных маточных кровотечений. Не буду расписывать весь документ, знаете все великолепно, потому сразу к вопросам.
1. Указывается, что преимущество отдается консервативному ведению,т.е гормональный либо лекарственный гемостаз. У нас ЛДВ проводят не только с целью гемостаза, но и диагностичесокй (блин, че-то я туплю, все ясно уже из названия). Так вот , меня сейчас очень сильно ругали в русле возможного пропуска онкопатологии (при условных допущениях, что женщина младше 45 и нет хрон эстрогении). Я допускаю, что консервативный гемостаз естественно подразумевает последующую пайпель-биопсию. Но мне сказали, что пайпель-биопсия может "промахнуться" мимо очага неоплазии. Насколько верно утверждение моих оппонентов? и все таки, стоил , действительно, стремиться всем (при условных допущениях) стремиться к проведению консерватвного гемостаза?
2. Все-таки насколько допустима схема гемостаза КОК: 3т*сутки 7 дней?
Спасибо!

[DrTatyana]

Мда-да, это самый дискуссионный вопрос.... в России
Цитирую... себя)):

В возрасте 30-35 лет рак эндометрия встречается 0,66 / 100 тыс
Для выявления 1 случая рака эндометрия в возрасте менее 35 лет необходимо выполнить 3 000 – 4 000 диагностических кюретажей матки

(НАдо только ссылку выцепить - где я это нашла... буду искать)

Показано, что для диагностики рака эндометрия в пременопаузе чувствительность ПАЙПЕЛЬ-БИОПСИИ эндометрия составляет 91%, атипичной формы ГЭ – 81%, а специфичность данного метода для выявления этих заболеваний достигает 98% (Dijkhuizen EP и соавт. Cancer 2000;89:1765-72).

Риск рака эндометрия при различных типах ГПЭ

Простая ГПЭ без атипии - 1%
Простая ГПЭ с атипией - 3%
Сложная ГПЭ без атипии - 8%
Сложная ГПЭ с атипией - 29%
Kurman RJ et al, Cancer 1985, Marsden DE et al, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001


Факторы риска рака эндометрия:

	Relative risk (RR)
Риск возрастает с возрастом	Женщины от 50 до 70 лет имеют 1,4%
Монотерапия эстрогенами	2 - 10
Менопауза после 55 лет	2
Отсутствие родов	2
СПКЯ	3
Ожирение	2 - 4
Диабет	2
Синдром Линча	22 – 50%
Терапия тамоксифеном	2

Adapted from data in Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, et al. American Cancer Society Guidelines for Early Endometrial Cancer Detection: Update 2001.

Про полипы матки и возможный рак эндометрия:

Примерно 95 полипов эндометрия - доброкачественны, что показан систематический обзор 17 наблюдательных исследований, более 10 000 женщин.
Злокачественные или гиперпластические полипы были значительно чаще:
в постменопаузе по сравнению с женщинами до менопаузы (5.4 против 1.7%; RR 3,86, 95% ДИ 2.9-5.1) с кровотечениями (4,2 против 2,2%; RR 2,0; 95% ДИ 1.2-3.1).

Следует отметить, что эти характеристики также связаны с повышенным риском развития рака эндометрия без полипов.
Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116:1197.

Противоречивые данные в отношении связи размера полипа с риском малигнизации. Предраковые или злокачественные изменения гистологии были связаны с полипами, превышающих 1,5 см в диаметре
Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, et al. How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:235.e1.

Документ, подготовленный Российской ассоциацией гинекологов-эндокринологов

Рассылка членам АГЭ за IV кв. 2012 подготовлена вице-президентом АГЭ, проф. Л.А. Марченко и секретарем АГЭ, к.м.н. Л.М. Ильиной по материалам: Munro MG, Critchley HOD , Broder MS, Frasere IS.; for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age Intern J Gynecol Obstet 113 (2011) 3–13

Оценка эндометрия. Взятие биопсии эндометрия у женщин с АМК требуется не во всех случаях, однако биопсия и гистологическое исследование эндометрия должны быть обязательно проведены при повышенном риске атипичной гиперплазии или карциномы. Согласно многим Рекомендациям, при решении вопроса о необходимости взятия биопсии следует учитывать комплекс факторов: возраст, наличие личного и семейного (генетического риска) и данные трансвагинального УЗИ (ТУЗИ), позволяющего измерить толщину эндометрия. Хотя некоторые из этих рекомендаций указывают на то, что возраст не важен в качестве независимой переменной величины, большинство экспертов полагает, что это исследование должно быть произведено у всех женщин старше 45 лет. Следует помнить, что у женщин с семейным риском неполипозного рака толстой или прямой кишки пожизненный риск рака эндометрия возрастает на 60 % и средний возраст его диагностирования приходится на 48–50 лет. Персистирующее АМК неясного генеза, по поводу которого было предпринято безуспешное лечение, требует проведения биопсии эндометрия желательно с одновременной гистероскопией.
Учитывая четкую взаимосвязь между хламидийной инфекцией эндометрия и АМК, желательно провести обследование на эту инфекцию при взятии биопсии.

Оценка состояния полости матки. Для выявления деформации полости матки и таких нарушений, как полип эндометрия/цервикального канала (AМК-P) и субмукозной лейомиомы (AМК-LSM) следует использовать ТУЗИ на самих ранних этапах обследования. Однако следует помнить, что даже при идеальных обстоятельствах ТУЗИ не обладает 100 % чувствительностью в отношении полипов и других нарушений матки малого размера. В неясных случаях следует применить более чувствительные методы, а именно сонографию с инфузией физиологического раствора (saline infusion sonogram (SIS) или гистероскопию, в зависимости от доступных ресурсов в данной клинике.
Согласно классификационной системе PALM-COEIN категория АМК-Р выбирается при обнаружении 1 или более полипов эндометрия или эндоцервикса, четко подтвержденных при использовании вышеуказанных методов обследования. При выявлении 1 или более узлов субмукозной лейомиомы (AМК-LSM), при этом особое внимание уделяется степени деформации полости матки.

Вот все, что имею написать Вам по этому поводу
Надеюсь, коллеги исправят и дополнят

[DrTatyana]

Про схему гемостаза КОК:
В Руководстве по амбулаторно-поликлинической помощи 2007 года приведено следующее

КОК с гестагенами III поколения 30-35 мкг ЭЭ при маточных кровотечениях пубертатного периода.
КОК с 30-35 мкг ЭЭ по 1 таб каждые 4-6 час, с постепенным снижением дозировки до 1 таб, до 21 дня при дисфункциональном маточном кровотечении.

Для гемостаза нужна доза ЭЭ 120-150 мкг суммарно в сутки
Для эстрадиола - 4-6 мг в сутки

[imae_77]

Спасибо за развернутый ответ. То есть Вы советуете все-таки следовать российской школе и игнорировать рекомендации ACOG?
Небольшой парадокс российской медицины: с одной стороны пытаются внедрить нам новую классификацию кровотечений, но с другой стороны за прещают пользоваться ее преимуществами-)))). Ведь, как мне подсказывает образование, цель классификации - это определять тактику. В нашем же случае тактику никто менять не планирует.
В общем то вся проблема стоит в боязни пропустить рак при кровотечении или атипичную гиперплазию. Про полипы я думаю, что речь не идет, потому что пытаться убрать полип кюреткой при кровотечении - это не всегда удачная манипуляция, а лезть гистероскопом в матку при кровотечении, думается, что в Москве такое есть,у нас то точно нет и не скоро будет.
Как Вы сами думаете относительно тактики рекомендуемой ACOG?

[imae_77]

Относительно гемостаза КОК. В нац руководстве помимо указанной Вами схемы, приводится схема 4т - 4 дня, 3т- 3 дня. ну и так далее (кстати знакомая из Финляндии пишет, что у них такая же схема применяется). Я при первой возможности попробую схему ACOG (3 табл в день 7 суток)

[DrTatyana]

Я сама думаю, что главное - это развернутое обоснование выбранной Вами тактики + обязательное обследование пайпель-биопсии + по-хорошему, должна быть выполнена гистероскопия после остановки кровотечения

Делать РДВ или нет - зависит от - первый это эпизод или нет, возраста пациентки - и, главное - наличия факторов риска.
Ясное и четкое изложение клинической концепции в истории болезни - залог успеха в достижении взаимопонимания с коллегами, хотя это сложно....

[imae_77]

Полностью с Вами согласен! А можете мне сказать по собственному опыту: насколько эффективна пайпель биопсия у Вас? Насколько это зависит от проф подготовки циолога или ее смотрит патоморфолог?

[DrTatyana]

а что вы подразумеваете под эффективностью? совпадение диагнозов?

[imae_77]

имею в виду, что пайпель ничего не показала, а потом у пациентки через 4 месяца, скажем, при кровотечении и ЛДВ находят онко.

[DrTatyana]

НЕт, такого не встречалось
Возраст принципиален для выбора тактики