Пранирование беременности после 3-х анэмбрионий.

[uska]

Здравствуйте!Мне 33г.,58кг,174см.Месячные с 13 лет,цикл-30-32 дня,7-8 дней, регулярные, обильные, умеренно болезненные в 1-й день. Последние мес.- 05.08.08г.Абротов,родов-не было.В 98г.был хламидиоз, пролечен. С детства – хр.тозиллит,обострения 8-10 раз в год. В 2005г. полное удаление миндалин, диагноз – хр.фарингит. Обострения 5-6 раз в год. Раз в полгода прохожу курс лечения у лора.Особо не помогает. В анамнезе 3 неразв.беременности в 2004г.,2005г.,2006г. Все от одного мужа. Беременности замирали на 5-6 неделе, по УЗИ-анэмбриония.Во время 1-й бер-ти делали выскабливание на сроке 8 недель, гистологию не делали. Вторая и третья закончились выкидышем на сроке 7-8 недель.
Симптомы начинались примерно одинаково-на 6-7 неделе повышалась темп-ра тела до 38,0-39,0 градусов, начинало кровить: дня 3-4 небольшими коричневыми выделениями, затем обильное кровотечение 2-3 дня и выкидыш.
Во время 1-й бер-ти на лице первый и единственный раз в жизни вылез герпес. С дня овуляции и во время беременности уколы ХГЧ 1500МЕ 2 р./неделю и +витамины.
Перед 2-й бер-тью в крови был обнаружен АФС,за цикл до беременности прошла 5 плазмоферезов, забеременела и прошла еще 3 плазмофереза, т.к. АФС был опять обнаружен. Бер-ть была на дюфастоне по 1т./2р. день.+витамины
Во время 3-й бер-ти-ОРВИ с температурой 37,1. Бер-ть была на дюфастоне по 1т./2р. день. +витамины
Все три бер-ти тщательно планировались.Сейчас сменила доктора и готовлюсь к следующей. Привожу результаты всех анализов при текущей подготовке к 4-й попытке:
1.Кариотип мой 46хх, мужа 46хy
2.Анализ полиморфизмов генов предрасположенности к нарушениям системы свертываемости крови:
Протромбин (F2), полиморфизм 20210 G->A - G/G (норма G/G)
Фактор Лейдена (F5), полиморфизм 1691 G->A - G/G (норма G/G)
Метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR), полиморфизм 677 С->Т - С/Т (норма С/С)
Ингибитор активатора плазминогена (РАI-1), полиморфизм -675 (5G->4G) – 5G/5G (норма 5G/5G)
Каждые 4-6 недель сдаю гомоцистеин. В норме:
Гомоцистеин 5,64 (норма 5-15 мкмоль/л)
3.АФС
Сдаю каждые 4-6 недель. С начала 2008г.по июль 2008г–не выявлен.
В августе 2008г: LA1+ 38.3 сек (комментарии 35,8), Люпус-чувствительное АПТВ 29,1 сек (комм. 29,8), Люпус-нечувствительное АПТВ 40,9 сек (комм. 40,2), Нормализованное отношение 0,96 (норма 0,79-1,19), коалиновое время исходное 137 сек (комм.99), после коррекции норм.плазмой 108 сек, после коррекции тробоцитином 104сек, протромбиновое время исходное 48 сек (комм.52), леботоксовое время исходное 46,6 сек (комм.39,2), после коррекции норм.плазмой 42,2 сек, после коррекции тробоцитином 38,7 сек
Заключение – ОБНАРУЖЕН ЦИРКУЛИРУЮЩИЙ ВОЛЧАНОЧНЫЙ АНТИКОАГУЛЯНТ.
Лечение: 4мес.втираю лиотон-гель в сгибы рук и ног 1раз/день,
В настоящее время прохожу курс плазмофереза №7.
Прокомментируйте, пожалуйста, значение какого показателя указывает на наличие АФС? (подозреваю ошибку лаборатории в заключении)!
Показан ли плазмоферез в таком кол-ве при таких показателях по АФС? Какие еще есть эффективные методы избавления от АФС?
4.Коаулограмма
АЧВТ 31 сек (норма 26,0-36,0)
Протромбиновый индекс 100% (норма 85,0-110)
Фимбриноген 3,4 г/л (норма 1,8-3,5)
РФМК 0 мг/100мл (норма 0-5,5)
5.Агрегация тромбоцитов
На фоне приема кардиомагнила 0,75 по 1т/день через день.
Спонтанная агрегация тромбоцитов 1,22 (норма 0,6-1,35)
АДФ в дозе 5мкг/мл 51% (норма 50-70)
АДФ в дозе 1,25мкг/мл 17% (норма 25-50)
Адреналин (50, мкг/мл) 19 % (норма 50-70)
Заключение: Гипоагрегация тромбоцитов с АДФв малой дозе, гипоагрегация тромбоцитов с адреналином, происходит дезагрегация тромбоцитов с АДФ в малой дозе, нарушена реакция высвобождения тромбоцитов с малой дозой АДФ.
До приема кардиомагнила – гиперагрегация тромбоцитов спонтанная гипоагрегация тромобоцитов в АДФ МАХ, гипоагрегация тромбоцитов с адреналином, гипоагрегация тромбоцитов с коллагеном
Лечение: кардиомагнил 0,74 по 1т/день через день.
6.HLA – типирование
Мое HLA-A*25-B*35-DRB1*11 DRB - *
HLA-A*69(28) -B*18-DRB1*13 DRB 3 *
Мужа HLA-A*24-B*35-DRB1*08 DRB - *
HLA-A*68(28)-B*60-DRB1*- DRB - *
Читала, что нужно также делать анализ на СКЛ и при необходимости – иммунизацию лимфоцитами мужа. Есть ли у меня показания к данному анализу и к проведению иммунизации?
7.ГСГ от марта 2008г. – патологических изменений полости матки и маточных тру не выявлены. Маточные трубы проходимы.
8.Фолликулометрия от августа 2008г.
12-й день цикла
Тело матки в ретропозиции. Размеры обыч.Длина 45мм.Толщина 33мм. Ширина 40мм. Форма обычная. Структура миометрия не изменена. Эндометрий толщина 8мм Стурктура обычная. Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным четкие, кальцинаты не отмечаются. Полость матки не расширена, не деформирована. Шейка матки длина 30мм, ширина 20мм, толщина 20мм. Структура не изменена Цервикальный канал не расширен. Эндоцервикс не изменен.
Правый яичник длина 28мм, толщина 18мм, ширина 20 мм, объем 4,82мм3. Форма обычная. Структура обычная. Антральные фолликулы – около 10.
Левый яичник длина 30мм, толщина 21мм, ширина 23 мм, объем 6,94мм3. Форма обычная. Структура обычная. Антральные фолликулы – около 10. Зреющий фолликул Д=19мм.
Жидкость в позадиматочном пространстве не отмечается. Признаки спаечного процесса малого таза не определяются.
14-й день цикла
Эндометрий 11 мм. В левом яичнике доминирующий фолликул Д=21мм
16-й день цикла
Эндометрий 11 мм. В левом яичнике желтое тело 9х3 мм. В позадимат.пространстве свободная жидкость.
9.Гормоны
7-й день цикла
ФСГ 6,92 (норма 1,8-11,3 мМЕ/мл)
ЛГ 4,28 (норма 1,1-8,7 мМЕ/мл)
Прогестерон 0,86 (норма 0-6,0 нмоль/л)
Эстрадиол 74,0 (норма 24-114 пг/мл)
Тестостерон свободный 1,98 (норма 1,2-6,6 пг/мл)
Андростендион 0,94 (норма 0,57-2,48 нг/мл)
17-ОПГ 0,44 (норма 0,4-1,02 нг/мл)
ДГЭА-S 2,9 (норма 2,1-10,1 мкмоль/л)
ТТГ 2,160 (норма 0,23-3,4 мМЕ/л)
FT4 15,71 (норма 10,0-23,2 пмоль/л)
АТ к ТПО 0,0 (норма 0-30 Ед/мл)
21-й день цикла
ФСГ 1,80 (норма 1,1-9,5 мМЕ/мл)
ЛГ 2,64 (норма 0,5-14,4 мМЕ/мл)
Прогестерон 70,14 (норма 10-89 нмоль/л)
Эстрадиол 381,86 (норма 184-918 пг/мл)
Тестостерон 1,92 (норма 0,5-4,3 нмоль/л)
17-ОПГ 1,24 (норма 0,7-3,1 нг/мл)
ТТГ 2,397 (норма 0,23-3,4 мМЕ/л)
T4 85,84 (норма 50,0-150,0 нмоль/л)
Т3 1,47 (норма 0,9-2,9 моль/л)
Кортизол 398,01 (норма 150-660 нмоль/л)
В течение 4-х циклов принимаю Утрожестан 100 по 1т/2р.день с 16 по 25 день цикла.
При том что по данным лаборатории гормоны в норме, График базальной температуры выглядит следующим образом: температура 1-й фазы в диапазоне 36,5-36,7, овуляция на 14-16 день цикла, температура повышается до 37,0-37,1 только на 19-21 день цикла (как на утрожестане так и без него) и, примерно каждый 3-й цикл, поднявшись, температура падает на один день (21-23 день цикла) до 36,8-36,9 и вновь поднимается.
Что это может означать? Как это можно скорректировать?
10.Инфекции
ВПЧ(ПЦР мазок )16,18,33,45,52,58,67тип – не обнаружен
Вирус Эпштейн-Барр (ИФА кровь) IgM – отрицательно
Из полости матки (ПЦР) – Хламидии, Микоплазма, Уреаплазма, Герпес I и II типа, ЦМВ – не обнаружены.
Соскобы (ПЦР) – Уреаплазма – не выявлено
Соскобы – трихомониаз, гонорея, кандида, гарднерелла, стафилококк,энтерококк, стрептококк – не выявлено.
Листериоз ПЦР кровь -не выявлено
11.TORCH
Герпес I и II типа (кровь ПЦР, соскобы) – не обнаружен
ЦМВ (кровь ПЦР, соскобы) – не обнаружен
Токсоплазмоз ИФА IgM отр., IgG отр., IgG индекс авид.
Краснуха ИФА IgM отр., IgG полож. 120 Yu/мл (неразборчиво), IgG индекс авид. 73%
В апреле 2008г проходила лечение по ВПГ и ЦМВ (панавир – внутривенно №5, селцинк – 1т./день 2 мес., кагоцел 2т/3р в день 5 дней, ликопид 10 мг. 1 т./2р.в день 3 дня, 3 дня перерыв и повтор курса, генферон (1млн. МЕ) по 1 свече 2 р/день 10 дней, через месяц – повтор курса генферона).
Анализы до лечения:
ВПГ методом westerm-blot:
gC-1 IgM-отр., IgG-положит., gB-1 IgM-отр., IgG-положит.
gD-1 IgM-отр., IgG-положит., gG-2 IgM-отр., IgG-отр.
ЦМВ методом иммуноблоттинга:
Pp130 IgM – отр., IgG-положит., Pp 28 IgM – отр., IgG-положит.
P 55 IgM – отр., IgG-положит., Pp 52 IgM – отр., IgG-положит.
P 38 IgM – отр., IgG-положит., P 65 IgM – положит., IgG-положит.
Заключение инфекциониста: ВПГ, ЦМВ активная форма
Анализы после лечения:
ЦМВ IgG – положит. 1/3200, IgG- индекс авидности 95%
ВПГ IgG – положит. 1/3200, IgG- индекс авидности 92%
Заключение инфекциониста: инфицирование в прошлом ВПГ и ЦМВ, данных для лечения не выявлено.
Сомневаюсь в корректности выводов - верно ли, что до лечения была активная форма, а после – стадия латенции? Имеет ли смысл пересдать эти анализы методом иммуноблоттинга в настоящее время? Могут ли эти инфекции активизироваться только в период беременности? Как это недопустить или хотя бы отследить?
12.Бак посевы на микрофлору
Из полости матки от апреля 08г.–выделены Staphylococcus epidermis
Мазок от июля 08г.–Рост лактобактерий массивно и Entercoccus facium со среды накопления (<10*3 КоЕ/мл). Нормацитоз. Урео- и мико-плазмы не выделены. УПМ в пределах нормы (E. Facium<10*3 КоЕ/мл).
Лечение не проводилось.
13.прочее
CD56 (NK-лимфоциты) 9 (норма 9-19)
С-реактивный белок 4,6 (норма 0-5 мг/л)
14.У мужа – спермограмма в норме, в апреле 2008г. проходил курс лечения от уреаплазмоза (мне лечение не проводили, т.к. колич-но результат был в пределах нормы (кажется менее 10*3).
Беременность планируем на:
-Утрожестане 100мг 1т.*2р. день
-кардиомагнил 0,75 1т./день (от гиперагрегаии тромбоцитов)
-аскорутин 1т*3р.день (для укрепеления сосудов)
-с овуляции – клексан 0,2 п/кожно 1р. в день (от АФС)
Очень прошу Вас ответить на вопросы по ходу текста и также высказать свое мнение:
- какие еще анализы необходимо сдать?
- адекватно ли назначение препаратов?
- Допустимо ли применение клексана при беременности ( в аннотации-противопоказан в 1триместре)?

[LupusDoc]

1. Вы написали, что в августе 2008 года был обнаружен ВА, а до этого он не выявлялся? Дата приведенного анализа на ВА?

2. Были ли исследования антител к кардиолипину и/или бета-2-гликопротеину-1, если да - даты и результаты?

3. Прекратить измерять базальную температуру и перестать делать плазмаферез.

[uska]

Сообщение от LupusDoc

1. Вы написали, что в августе 2008 года был обнаружен ВА, а до этого он не выявлялся? Дата приведенного анализа на ВА?

2. Были ли исследования антител к кардиолипину и/или бета-2-гликопротеину-1, если да - даты и результаты?

3. Прекратить измерять базальную температуру и перестать делать плазмаферез.

1. ВА сдавала:
- май 2005г. - обнаружен. Прошла плазмоферез №5
- июль 2005г. - обнаружен. Проша плазмоферез №3
- сентябрь 2005г., февраль 2006г., июнь 2006г., декабрь 2006г. -н/о
- март 2007г. - обнаружен. Ничего не делала.
- январь 2008г., апрель 2008г., июнь 2008г. - н/о
- 14 августа 2008г. - обнаружен
2. антитела к кардиолипину и/или бета-2-гликопротеину-1 не обследовали, т.к. доктор сказала, что они сдаются, когда есть сомнения в диагнозе АФС. А в моем случае, у нее сомнений в АФС нет.
3. Плазмоферез я уже закончила делать. А почему его нужно было прекратить? И почему не мерить БТ?

[LupusDoc]

1. АФС, к сожалению, весьма вероятен. Но исследовать антитела к кардиолипину и бета-2-гликопротеину-1 очень желательно, так как вероятность невынашивания пропорциональна числу факторов риска и поэтому, если антитела будут обнаружены, то тактика врача будет "более активной".
Но я не могу однозначно связать потери беременности с АФС (потому что они происходили в ранних сроках), хотя это одна из возможных причин.

2.

Показан ли плазмоферез в таком кол-ве при таких показателях по АФС? Какие еще есть эффективные методы избавления от АФС?

Нет, плазмаферез не показан, это мероприятие с недоказанной эффективностью и потенциальным риском. Думаю, Вы уже поняли, что плазмаферез неэффективен:

- май 2005г. - обнаружен. Прошла плазмоферез №5
- июль 2005г. - обнаружен. Проша плазмоферез №3
- сентябрь 2005г., февраль 2006г., июнь 2006г., декабрь 2006г. -н/о
- март 2007г. - обнаружен. Ничего не делала.
- январь 2008г., апрель 2008г., июнь 2008г. - н/о
- 14 августа 2008г. - обнаружен

То есть, что Вы делаете плазмаферез, что не делаете, обнаружение ВА от этой процедуры не зависит.
Избавиться от АФС нельзя. АФС диктует особую тактику ведения беременности.

3. Базальную температуру не надо измерять, потому что она не несет никакой информации. Что Вы хотите узнать, измеряя БТ?
Ну... если Вам сам процесс измерения нравится, то вполне можно продолжить, процедура безвредная - только не следует придавать значение каким-бы то ни было результатам .

4.

Беременность планируем на:
-Утрожестане 100мг 1т.*2р. день
-кардиомагнил 0,75 1т./день (от гиперагрегаии тромбоцитов)
-аскорутин 1т*3р.день (для укрепеления сосудов)
-с овуляции – клексан 0,2 п/кожно 1р. в день (от АФС)
Очень прошу Вас ответить на вопросы по ходу текста и также высказать свое мнение:
- какие еще анализы необходимо сдать?
- адекватно ли назначение препаратов?
- Допустимо ли применение клексана при беременности ( в аннотации-противопоказан в 1триместре)?

Я бы рекомендовал исследовать антитела к кардиолипину и бета-2-гликопротеину-1 в лаборатории, которая выдает результаты в MPL/GPL.

Кардиомагнил (аспирин) рационально принимать постоянно во время планирования беременности, доза 80-150 мг в сутки (75 мг представляется недостаточной дозой). Аспирин продолжается всю беременность.

Клексан более рационально назначать все же после наступления беременности - на 4-5 неделе, так как никто не может гарантировать наступление беременности в каждом цикле. Есть клинические наблюдения, в которых клексан назначался до наступления беременности, но нет сравнительных данных, которые бы доказали преимущество такого подхода. Клексан назначается на весь срок беременности и еще 6-8 недель после родов. Доза, скорее всего, должна быть выше той, которую Вы указали.

Утрожестан и аскорутин не играют роли в улучшении прогноза при АФС.

Желательно принимать фолиевую кислоту 4-5 мг в сутки первый триместр беременности, а при высоком гомоцистеине - всю беременность.

[OliverS]

Повторная анэмбриония показывает, прежде всего, на генетический механизм повреждения, хотя вероятен его механизм, опосредованный через неясный иммунологический конфликт. Здесь сложная и неоднозначная ситуация, где, скорее всего, нет простых решений. Что послужило внешним (почти невероятно) или внутренним,что скорее всего, фактором, способствующим ПОВТОРНЫМ спонтанным хромосомным абберациям, неизвестно. Тем не менее (ИМХО) полагаю, что назначение пентосана, фолиевой кислоты и т.п. за пару месяцев до начала беременности было бы оправданным с т.з. терапии экс ювантибус. С момента наступления беременности, дозировки следует увеличить, в пределах разумного, и держать их под контролем почти до родов. Особое внимание обратить на тромбоцитарное и плазменное звено гемостаза. Я бы повторил кариологическое исследование супругов еще раз. Плазмоферез.. и в таких количествах.. Для этого надо иметь в крови грубые высокомолекулярные циркулирующие комплексы, чтобы было, что очищать. Есть их подтверждение? К каким антигенам?
С уважением,