Псориатический артрит и миакальцик

[Markova_Elena]

Добрый вечер, уважаемые доктора.
Речь пойдет о мужчине 49 лет, в течение 30 лет страдающего псориазом, псориатическим спондилоартритом (рентген стадия – 3). Столько же лет – использование топических глюкокортикоидов (вульгарная форма псориаза, поражено более 50 % кожи). В настоящее время комбинированная терапия – циклоспорин + сульфасалазин в течение года. Не смотря на лечение, присутствует постоянная потребность в НПВС из-за болевого синдрома, общей «скованности».

Возник вопрос: насколько значимым может быть вклад остеопороза (если он есть) в поддержании хронической боли в спине. И можно ли в данной ситуации назначить миакальцик для уменьшения боли ех juvantibus? Буду очень признательна, если дадите ссылки на проводимые работы. Собственный поиск дал информацию только про ревматоидный артирт и системные ГК.

P.S.Переломов не было. Пациент проживает в районе, где нет возможности выполнить денситометрию (Ненецкий АО). По рентгенографии остеопороз не описывают.
Заранее большое спасибо.

[nastassia]

кем вы приходитесь этому пациенту?
циклоспорин нельзя так долго принимать. желательно не дольше 2-3 месяцев.
миакальцик не поможет. можно рассмотреть вопрос о метотрексата
выложите снимки, результаты биохимии. как с алкоголем дела?

[Markova_Elena]

Терапия метотрексатом была в течение 8 лет. Со стороны кожи (на фоне приема метортексата) улучшений не было. По этому поводу год назад был назначен циклоспорин с отменой метотрексата. Псориатические высыпания исчезли, но обострился суставной синдром. Летом этого года было начата терапия сульфасалазином. Но все же боль и скованность присутствует. Терапию подбирали ревматологи и дерматологи (СПб), не совместно, но о приеме циклоспорина при назначении сульфасалазина предупреждали. Снимков в настоящий момент на руках нет, этот человек мне близкий родственник.
Алкоголь не употребляет. Б/х по памяти трансаминазы в пределах 30-40, СКФ (расчетная) 64 мл\мин, креатинин 96 мкмоль\л.

[nastassia]

циклоспорин нельзя принимать длительно.
без снимков- разговор бессмысленный
где он наблюдался в питере?
при неэффективности цитостатиков можно попробовать получить квоту на биотерапию (ремикейд)

[Markova_Elena]

При отмене, даже снижении дозы циклоспорина - обострение псориаза, и очень трудно объяснить, что страдают почки, когда человек впервые за столько лет понял, какова жизнь без зуда.
Снимки постараюсь в ближайшие дни выложить.
Лечился дважды по квоте (1 мед.университет), про ремикейд шла речь. Но с учетом региона проживания (север, возможность туберкулеза) решили попробовать сульфасалазин. Терапия корректируется только лечащими врачами, самолечения в данной ситуации нет.

[nastassia]

если туберкулеза нет (что возможно выяснить наверняка), то ремикейд применять можно.
а возможности есть всегда- может и кирпич на голову упасть. это, имхо, не аргумент.

[Markova_Elena]

По поводу отказа ремикейда я тоже не очень поняла , мне кажется, риск нефропатии гораздо выше, чем риск туберкулеза.
Правильно ли я поняла, что сохранение суставного синдрома на фоне этой терапии (циклоспорин 200 мг+ сульфасалазин) - показание для изменения базисной терапии?

[nastassia]

да, я так считаю. я пригласила фтизиатра в тему. давайте подождем ее мнение?

[Annabella]

Перед назначением римикейда ставится проба Манту 2ТЕ, и делается рентгенограмма грудной клетки. Пациента осматривает фтизиатр, и пишет, что нет данных за туберкулез, в лечении и наблюдении у фтизиатра не нуждается. Если есть посттуберкулезные изменения или человек достоверно болел, то назначают изониазид на 9 месяцев. На эту тему есть указивка, но она живет в бумажном виде на работе в столе, завтра утром напишу точно номер и все такое.

Мне ревматологи постоянно направляют таких пациентов, проблемы не видим, кто нуждается - получают. Некоторые кушают изониазид. Тоже вроде не на юге живем...

[LupusDoc]

Уважаемая Елена,
в отношении псориатического артрита не так много РКИ, позволяющих судить об эффективности. Для БМАРС отмечена эффективность циклоспорина, лефлюномида и сульфасалазина, но нет доказательств замедления прогрессирования артрита при их применении. Комбинированная терапия практически не изучена в плане эффективности и безопасности, хотя в 20-25% случаев комбинации используются.

В отношении как метотрексата, так и циклоспорина имеются довольно сильные разногласия между ревматологами и дерматологами, которые невозможно разрешить объективно в виду отсутствия РКИ . Ревматологи склонны длительно применять циклоспорин и не считают метотрексат препаратом выбора при аксиальном поражении. Дерматологи, напротив, считают метотрексат цитотоксиком выбора и ограничивают длительность применения циклоспорина.

Однозначно можно считать, что при наличии эрозивного артрита неэффективность терапии БМАРС является показанием к назначению анти-ФНО.

Кальцитонин при псориатическом артрите не изучался, сведений о проводимых сейчас исследованиях нет, и вряд ли он "сделает погоду".

[Markova_Elena]

Уважаемые доктора! Возможно эту тему нужно перенести в другой раздел.
История болезни приобрела иной характер. При контрольном исследовании отмечается повышение креатинина до 124 ( СКФ по MDRD 54 мл/мин) мкмоль/л (однократно). Реактивов для определения калия нет. Трансаминазы умеренно повышены (в пределах 60-70 ммоль/л). Выяснилось, что пациент самостоятельно увеличил дозу циклоспорина до 250 мг в течение 2 месяцев (в виду появления новых высыпаний).

Возможно это не критично, но болеет близкий человек, чувство дистанции отсутствует, и у стаха глаза велики.

По месту жительства врачи разводят руками, всю терапию подбирали в СПб, возможность проконсультироваться очно - не раньше мая 2010 г.
Сейчас снижают дозу циклоспорина 150 - 100 мг, планируется контроль креатинина.

С моей точки зрения, нужно отменять циклоспорин, сульфасалазин в прежней дозе (по крайней мере до весны, когда можно будет рассматривать ремикейд, как вариант). Вопрос, наверно, больше к дерматологам. Понимаем, что огромное значение имеет увлажнение кожи. Кроме того, есть различиные схемы наружной терапии, как вариант, метаболиты витамина Д (ни разу не использовались). Можно ли заочно подобрать наружное лечение для контроля псориаза на фоне отмены циклоспорина? Фото кожи в настоящий момент нет, в лучшем случае выложу через 3 недели.
Возможно, я заблуждаюсь с тактикой. Буду признательна, если поправите. Этот форум стал мне alma mater
С уважением.

[LupusDoc]

Вообще ситуация непростая и для очного рассмотрения, не говоря о заочном...
По-видимому, циклоспорин необходимо отменять полностью, а не снижать дозу. Комбинация циклоспорина с НПВС нехороша с точки зрения нефротоксичности, а диклофенак, например, приводит к повышению сывороточной концентрации циклоспорина и повышению токсичности.

Сульфасалазин в какой дозе? Если доминирует осевое поражение суставов, прогнозируемая эффективность монотерапии сульфасалазином не очень высока и, скорее всего, контроль артрита будет утрачен. Наиболее целесообразно в такой ситуации использование средств, позволяющих контролировать как кожные, так и суставные проявления - это ингибиторы ФНО. Ожидание весны следующего года вряд ли оправдано...
Комбинировать относительно малоэффективные средства для лечения только кожного процесса с относительно малоэффективными средствами для лечения только артрита, ИМХО, не самое лучшее решение...

Если говорить о небиологической терапии, то можно задумываться о микофенолате мофетиле как альтернативе циклоспорину - хотя в прямом сравнении ММФ и уступает циклоспорину в отношении кожного процесса, но есть обнадеживающие публикации об эффекте в отношении артрита (хотя РКИ пока не проводились).
Лефлюномид эффективен для лечения псориатического артрита, но практически не оказывает влияния на кожные проявления и вряд ли будет рациональным выбором в данной ситуации.

[Makarof]

Году в 1999- 2002 ,в вестнике дерматологии, была работа о патогенетической обоснованности миокальцика при псорииат артрите.
Но это, так к слову....

[nastassia]

в каком году (а почему не вспомнить о статьях 80х)? в каком журнале?

[Makarof]

И к чему этот спич? Если для вас, каждая свежая статья перечеркивает предыдущие знания ,то тогда конечно...