Причина-СПКЯ. Сложный случай?

[Rayna]

Добрый вечер, очень рассчитываю на Ваш совет о дальнейшей тактике ведения данной проблемы.
Мне 25 лет, женщина, 164 см, 55 кг. Менструации с 13 лет, нерегулярные, примерно 45-60 дней цикл, необильные, безболезненные. В 17 лет функциональная киста, тогда же был поставлен диагноз СПКЯ, после чего 5-6 лет принимала КОК- Регулон, Три-мерси, Диане-35 практически без перерывов.
Планируем беременность около 1,5 лет. У мужа на СГ все хорошо Жалобы на ановуляцию, гирсутизм (12-14 баллов по шкале Ф-Г), акне, увеличены немного малые половые губы и клитор. Телосложение среднее: бедра широкие, грудь небольшая. Воспалений, операций не было.
За это время переделана масса анализов и УЗИ.
Результаты УЗИ всех одинаковы: СПКЯ, гипоплазия матки.
Рентген турецкого седла и КТ надпочечников без отклонений.
Течение заболевания:
октябрь 2007-июнь 2008 все циклы ановуляторные по УЗИ, менструации на утрожестане (т.е. все это время на эстрогенах и гестагенах циклично).

октябрь 2007 (на фоне задержки):
Тестестерон 2,34 (0,82-3,8)
Кортизол 532 (150-660)
ДГЭАС - 4,7 (до 3,9)
Начала принимать дексаметазон по 1/4 табл.

Январь 2008 (21 д.ц. ановуляторный):
Пролактин 367 (67-726)
ДГЭАС 1,9 (0,8-3,9)
17-ОН 6,7 (0,3-3,1)
Дексаметазон начала принимать по 1 табл. с января 2008 и пила по март 2009

Тест на толерантность к глюкозе:
Натощак 5,2 (до 5,5)
Через час 6,5 (до 8,0)
Через 2 часа 6,8 (до 6,7)

С февраля 2008 Сиофор-500 по 1 табл 2 раза в день. и по сентябрь 2008 пила

Февраль 2008 (4 д.ц.)
Кортизол 486 (150-660)
Тестестерон 2,5 (0,5-4,3)
Эстрадиол 64,8 (13-191)
ЛГ 8,5 (1,8-8,7)
ФСГ 4,9 (1,8-11,3)
17-ОН 1,1 (0,3-1,4)

Диагноз эндокринолога: АГС (неполная форма). СПКЯ смешаного генеза.

Июнь 2008 (4 д.ц.) - к этому времени уже полгода на дексе по 1 табл и 2 табл Сиофора-500
ЛГ 4,5 (1,1-8,7)
ФСГ 3,1 (1,8-11,3)
17-ОН 1,6 (0,1-1,9)
В этом же цикле функциональная киста, которая рассосалась к началу следующего после в/м уколов прогестерона

Июль 2008
На УЗИ на 18 д.ц. ДФ, сделали Прегнил 10000 МЕ, наступила беременность, которая подтверждена тестами и лабораторно ХГЧ, но несмотря на высокие дозы утрожестана не прогрессировала и самопроизвольно прервалась на сроке 1-2 недели.
Сиофор больше не принимала
После этого 2 цикла опять ановуляторные.

Октябрь 2008
стимуляция клостилом с 5 по 9 д.ц.+эстрогены- выросло 2 ДФ, укол ХГЧ овуляция подтверждена на УЗИ, но эндометрий всего 8 мм

Ноябрь 2008
стимуляция клостилом 50 мг с 3 по 7 д.ц.+эстрогены- вырос 1 ДФ, укол ХГЧ овуляция подтверждена на УЗИ, эндометрий 10 мм

Декабрь 2008
стимуляция Гоналом-Ф по 75 МЕ с 3 по 7 д.ц. Выросло 3 ДФ, но замерли в росте и не доросли до нужных размеров (макс 16 мм), овуляция ?

Январь 2009- и по настоящее время ановуляция. С февраля в течении месяца медленно отменила дексаметазон- синдрома отмены не было

С февраля по апрель на гомеопатии. К настоящему моменту цикл уже около 70 дней длиться, начала пить дюфастон, гомеопатию прекратила

Повторила глюкозотолерантный тест:
Натощак 5,7
Через час 5,3
Через 2 часа 4,9
Через 3 часа 6,2
и хотя были сомнения в правильности выполнения анализа, но начала пить Сиофор-500 опять по 1 табл 2 раза в день, т.к. чисто эмпирически он уже мне помогал... как я думаю

На последнем узи апрель 2009(45 д.ц.): Эндометрий 7 мм.СПКЯ. Гипоплазия матки.

Вопросы:
1. Можно ли исключить АГС?
2. Имеется ли СПКЯ в его полном понимании как диагноз?
3. Продолжать ли Сиофор-500?
4. Начинать ли снова дексаметазон?
5. Что лучше циклическая терапия или КОК с целью пару месяцев подготовить организм к стимуляции и подрастить матку?
6. Какой вид стимуляции лучше подходит для СПКЯ?
7. Может сделать лапару?

Извините, что так много вопросов. Заранее спасибо!

[Melnichenko]

1 - нужно ( потому как на 21 день отрезные точки для ВДКН другие )
2- при условии исключения других заболеваний - мы вас не видим
3- на усмотрение врача
4 -- а какой мб с-м отмены применительно к назначению дексаметазона в дозе 0, 125 в связи со сложившейся традицией страны?

Вы же не ревматоидный артрит лечили - а что нет надпочечниковой недостаточности , ну и спасибо ...

[Rayna]

Ув. Галина Афанасьевна, спасибо большое! и позвольте еще кое-что уточнить и добавить.
1. Необходимо сдать 17-ОН и ДГЭАС на 4-5 д.ц.?
2. Другие заболевание исключены, остается СПКЯ и АГС (постпубертатная форма) под вопросом.
3. Я так поняла по другим высказыванием вы против метформина (сиофора), почему? где можно почитать эти данные?
4. Я сама врач-терапевт (семейный врач), пытаюсь разобраться во всем сама, т.к. врачи-эндокринологи и гинекологи (даже в центре репродукции человека) по каким-то причинам помочь мне не могут. Я не могу сказать что они плохие специалисты, но стоит им допустить какой-то ляп, как я тут же теряю к ним доверие и не могу больше лечиться. Вот такая безвыходная ситуация......
5. Вопрос по специализации: для того чтоб заниматься на профессиональном уровне вопросами эндокринного бесплодия в целом какие курсы первичной специализации надо пройти? Обязательно ли проходить акушерство и гинекологию, а потом раздел эндокринной гинекологии на курсах повышения квалификации или же достаточно получить специализацию по эндокринологии?

[OliverS]

Пожалуй, можно немного добавить?
...3. Продолжать ли Сиофор-500?...

Полезной для ответа в данном случае может оказаться информация об уровнях "тощего" и "нагрузочного" инсулина во время теста на глюкозотолерантность.

..5. Что лучше циклическая терапия или КОК с целью пару месяцев подготовить организм к стимуляции и подрастить матку?...

Рост матки у женщины в 25 лет никого не интересует. Это не самоцель. К стимуляции яичников при СПКЯ, женщину лучше готовить метформином или КОКами с применением ребаунд-эффекта (антиандрогенами типа ципротерона ацетата). Если исходная эстрогенизация тканей недостаточна, в протокол стимуляции целесообразно дополнительно включить эстрогены. При кломифен резистентности у женщин с СПКЯ, предпочтение отдают препаратам очищенного или рекомбинантного ФСГ. Для получения спонтанной овуляции, я бы уже назначил лапароскопическую фенестрацию оболочки яичников.
С уважением,

[Anna_Shvedova]

Сообщение от OliverS

Пожалуй, можно немного добавить?
...3. Продолжать ли Сиофор-500?...

Полезной для ответа в данном случае может оказаться информация об уровнях "тощего" и "нагрузочного" инсулина во время теста на глюкозотолерантность.

Уважаемый OliverS, какую информацию Вы хотите извлечь из уровня инсулина и на каком основании будет решаться вопрос о назначении метформина (отрезные точки и пр)? Мне таких рекомендаций по СПКЯ не встречалось, однако все гинекологи страны информацию черпают, видимо, из других источников Спасибо.

[OliverS]

Сообщение от Anna_Shvedova

Уважаемый OliverS, какую информацию Вы хотите извлечь из уровня инсулина и на каком основании будет решаться вопрос о назначении метформина (отрезные точки и пр)? Мне таких рекомендаций по СПКЯ не встречалось, однако все гинекологи страны информацию черпают, видимо, из других источников Спасибо.

Пациентка ранее получила ответ по приему метформина: "на усмотрение врача". А вы чем руководствуетесь при назначении метформина повторно? (я тоже знаком с Роттердамским консенусом и даже лично с Базилем Тарлацисом лет 14, но знаю и несколько отличные мнения, например, проф. Яна Краафта). Можно, конечно было ограничиться общими рекомендациями преимущественного применения ципротерона в случаях, где нет ожирения и т.д.. Можно еше вспомнить про повышение уровня триглицеридов, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, артериальную гипертензию, гипергликемия (натощак или через 2 часа после углеводной нагрузки). Но этого, здесь этого по-всему, нет. Задержка принятия решения по целесообразности определения инсулина в консенсусе оговорена и носит сугубо временный характер ввиду сложности его современной лабораторной трактовки. Вот поэтому, отрезные точки для оценки инсулинорезистентности в генезе гиперандрогении, те, которыми руководствуются в клиниках Краафта, мне не хотелось бы вывешивать в сети. Вы же сами пишете, что Вам "не встречалось". Если хотите, напишите мне в личку. Отвечу.
С уважением,

[Rayna]

Спасибо большое за ответы!
Я бы хотела прояснить насчет метформина- в свое время практически сама себе его назначила исходя из опыта применения за рубежом- общение с пациентками с PCOS, отметила что часто он оказывал положительный эффект и подобрала дозу исходя из самочувствия- эффект несомненно был - самостоятельная овуляция и почти сразу беременность, Именно поэтому в моем случае считаю его применение оправданным несмотря на сомнительные результаты нагрузочного теста с глюкозой. Диагноз СПКЯ у меня самой сомнения не вызывает.
Я только хотела бы узнать по каким критериям можно сбросить со счетов надпочечники, чтоб знать принимать ли дальше дексаметазон. ЧАВО по гирсутизму и СПКЯ я читала
Завтра 4-й д.ц. и я сдам 17-ОПГ и др.

Anna_Shvedova, подскажите пожалуйста как стать гинекологом-эндокринологом? Обязательна ли первичная специализация по акушерству-гинекологии?

И еще пара вопросов, если можно:
1. Нужно ли пить аспекард во второй фазе для профилактики тромбоза?
{был выкидыш на ранних сроках} коагулограмму не сдавала..
2. Есть ли сведения о том продолжать или нет прием метформина при наступлении беременности?
3. Есть ли смысл в стимуляции кломифеном если овуляция происходила, а беременности не было из-за небольшого эндометрия несмотря на прием эстрогенов? Мне предлагают комбинированную стимуляцию кломифен с Гоналом...

Насчет лапароскопии- у меня была спонтанная овуляция и не одна на фоне приема метформина- мне все равно нужна операция?

[Melnichenko]

Уважаемая Райанна, если Салоники за рубежом, то стоит ознакомиться с последним консенсусом ( 2008) из оных и помнить , что теория суха, но древо жизни зеленеет
Обсуждение патогенеза, даже самое блестящее, не заменит факт рождения ребенка ..

[Chebotnikova T.]

Уважаемый Оливер,

при восстановлении фертильности у больных СПКЯ лапароскопия - последнее, что нужно делать. Беременность при СПКЯ великолепно достигается консервативными методами. В Тессалониках в 2008 году принят консенсус по восстановлению фертильности. Последовательность действий следующая:
1. если есть ожирение - снижение веса
2. препарат первого выбора для стимуляции овуляции кломифена цитрат
3. при отсутствии эффективности кломифена (6 мес стимуляции без эффекта) - гонадотропины в коротких протоколах (классическая индукция овуляции).

предварительное назначение КОК (и , возможно, метформина-сиофора -вопрос до сих пор обсуждается) потенциирует эффект КЦ и гонадотпропинов. Более того, ребаунд-эффект КОК сам по себе может быть достаточным для наступления беременности. У Райаны ,вполне вероятно, - случай несложный: овуляция восстанавливается даже при монотерапии метформином.

Райана, по какой причине отказались от КЦ после 2-х мес успешной стимуляции?

[Rayna]

Уважаемая Chebotnikova T., спасибо Вам за участие, от кломифена я отказалась по причине того что эндометрий был тонким - 8мм и отсутствия характерных выделений в виде яичного белка, несмотря на прием прогиновы в дозе 4мг.
Последняя стимуляция была Гоналом-Ф в дозе по 75МЕ с 3 по 7 д.ц.,всего 5 уколов, вначале фолликулы-4 шт. росли хорошо, но не доросли-макс 17 мм.Сделан укол Прегнила, но факт овуляции остался под вопросом.
В настоящее время принимаю Метформин по 850 мг 2 р. в день и Фемостон 2/10 по схеме.

Уважаемая Галина Афанасьевна, подскажите, пожалуйста, название этого консенсуса за 2008 г, чтоб я могла найти его в поисковике

[Melnichenko]

Fertil Steril. 2008 Mar;89(3):505-22. Epub 2008 Feb 20. Links
Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome.Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.
Collaborators (31)

Tarlatzis BC, Fauser BC, Legro RS, Norman RJ, Hoeger K, Pasquali R, Franks S, Messinis IE, Casper RF, Homburg R, Lobo R, Rebar RW, Fleming R, Carr BR, Bouchard P, Chang J, Hugues JN, Azziz R, Kolibianakis EM, Griesinger G, Diedrich K, Balen A, Farquhar C, Devroey P, Ho PC, Collins J, Goulis DG, Eijkemans R, Crosignani PG, DeCherney A, van Steirteghem A.

The treatment of infertile women with polycystic ovary syndrome (PCOS) is surrounded by many controversies. On the basis of the currently available evidence, a group of experts reached a consensus regarding the therapeutic challenges raised in these women. Before any intervention is initiated, preconceptional counseling should be provided emphasizing the importance of lifestyle, especially weight reduction and exercise in overweight women, smoking, and alcohol consumption. The recommended first-line treatment for ovulation induction remains the anti-estrogen clomiphene citrate (CC). Recommended second-line intervention, should CC fail to result in pregnancy, is either exogenous gonadotropins or laparoscopic ovarian surgery (LOS). The use of exogenous gonadotropins is associated with increased chances for multiple pregnancy, and, therefore, intense monitoring of ovarian response is required. Laparoscopic ovarian surgery alone is usually effective in less than 50% of women, and additional ovulation induction medication is required under those circumstances. Overall, ovulation induction (representing the CC-gonadotropin paradigm) is reported to be highly effective with a cumulative singleton live-birth rate of 72%. Recommended third-line treatment is in vitro fertilization (IVF). More patient-tailored approaches should be developed for ovulation induction based on initial screening characteristics of women with PCOS. Such approaches may result in deviation from the above mentioned first-line, second-line, or third-line ovulation strategies in well-defined subsets of patients. Metformin use in PCOS should be restricted to women with glucose intolerance. Based on recent data available in the literature, the routine use of this drug in ovulation induction is not recommended. Insufficient evidence is currently available to recommend the clinical use of aromatase inhibitors for routine ovulation induction. Even singleton pregnancies in PCOS are associated with increased health risk for both the mother and the fetus

[Chebotnikova T.]

Наши желания не всегда совпадают с нашими возможностями, и все же 8-10 мм м-эхо достаточно для наступления беременности при стимуляции КЦ. Есть прямой смысл вернуться к стимуляции КЦ

[Rayna]

Уважаемая Chebotnikova T., спасибо, возможно я еще раз использую КЦ, но как мне добиться улучшения свойств цервикальной жидкости при использовании КЦ? я итак пила 4 мг прогиновы... И с какого момента лучше начинать эстрогены с определенного дня цикла или при появлении доминантного фолликула?

Уважаемая Галина Афанасьевна, спасибо за выдержку, сам консенсус я тоже нашла и просмотрела. Я так поняла что все пациентки с СПКЯ индивидуальны и спрогнозировать что может помочь мне практически невозможно, поэтому буду планомерно двигаться дальше. Единственное что я точно могу знать, что проблем с весом нет (даже жаль как-то, а то похудела бы и все проблемы бы решила), не курю и не пью, активна, а вот вопрос с инсулинорезистентностью остается для меня открытым, так как оба теста дали сомнительные результаты, пока еще попью метформин месяца 3 и если овуляции не будет, значит сыграл роль какой-то другой фактор в прошлый раз.

По консенсусу по использованию кломифена,если можно вопросы:
1.The starting dose of CC generally should be 50 mg/day (for five days, starting on Day 2–5,
Так в какой все же день цикла лучше начинать и можно ли попробовать пол-таблетки в моем случае, если на 50 мг выросло 2 дом фолликула?
2.Treatment generally should be limited to six (ovulatory) cycles (Eijkemans et al., 2003; Homburg, 2005)
Т.е. я не имела права делать выводы о неэффективности по 2 циклам подряд при наличии овуляции, но отсутствию беременности и надо было продолжать?
3.Anti-estrogenic effects on endometrium and cervical mucus may occur but appear to represent an idiosyncratic response. There is no clear evidence that the chance of conception is adversely affected in ovulatory cycles (Kolibianakis et al., 2004).
И все?! Больше ничего о влиянии КЦ на эндометрий и цервикальную жидкость?!
ОЧЕНЬ ВАЖНЫЙ ДЛЯ МЕНЯ ВОПРОС: Насколько все же по вашим наблюдениям КЦ отрицательно влияет на эндометрий и цервикальную жидкость: вообще странно у нас врачи говорят что КЦ -это вчерашний день и надо использовать гонадотропины, а по консенсусу это все еще препарат первой линии......
4.Addition of metformin did not decrease the incidence of miscarriage, which in fact was higher in the metformin group.
А эта фраза просто пугает, вопросов теперь еще больше после прочтения.....

Извините что столько вопросов, просто очень хочется разобраться, много противоречий. Еще раз БОЛЬШОЕ СПАСИБО!

[Chebotnikova T.]

Райана, предлагаю из врача (думающего и грамотного) ненадолго превратиться в пациентку. СПКЯ проходит этап качественного перехода на новый уровень, и мы сейчас переоцениваем имеющиеся в нашем распоряжении терапевтические возможности.

толщина м-эхо и уровень всех прочих гормонов на этапе стимуляции овуляции КЦ нас уже не интересуют (все диагностические задачи уже решены ). Интересует лишь - адекватность дозы КЦ. КЦ - не более 150 мг / сут. Как правило, 75-100 мг/сут. Толщина м-эхо - дело десятое, важен только доминантный фолликул и факт наличия овуляции (УЗИ). Все это делаем примерно 6 циклов. Стимуляцию КЦ начинаем со 2-5 дня. Почему можем начать уже со 2 дня? Все гениальное - элементарно: чем раньше начали, тем результативность выше при более низкой дозе. Если у Вас даже на 50 мг/сут прекрасный ответ, то увеличивать дозировку более смысла нет. Менять день старта, возможно, также.

КЦ предсказуем, безопасен + экономичен (с финансовой точки зрения), то есть не требует пристального контроля . Прием гонадотропинов должен сопровождать УЗИ-мониторинг (через день). Что Вы имеете против КЦ?

[Chebotnikova T.]

Осторожное отношение к метформину объясняется только недостаточностью информации - период применения его при СПКЯ еще слишком мал, а использование при индукции овуляции и во время беременности требует куда более серьезную доказательную базу (этот пост к Вам как к врачу).
Обсуждение метформина продолжается, нет принципиальных возражений против его применения в протоколах индукции овуляции при СПКЯ . Скорее спорим о его месте в стройном ряду эффективных препаратов.