#1
|
||||
|
||||
ÌÀ ïðè òèðåîòîêñèêîçå íà ôîíå ìèòðàëüíîãî ñòåíîçà
Óâàæàåìûå êîëëåãè! Ïîäñêàæèòå ïîæàëóéñòà! Ìîé ìóæ 46 ëåò ñòðàäàåò ðåâìàòè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà. Ìèòðàëüíûé ñòåíîç. Íàðóøåíèÿ ðèòìà â âèäå ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè è ïàðîêñèçìàëüíîé òàõèêàðäèè áûâàþò äîâîëüíî ÷àñòî.  òå÷åíèå ìåñÿöà ïîõóäåë íà 8 êã. Ñëàáîñòü. ×ó÷òâî æàðà , îòäûøêà, ïîòëèâîñòü è äðóãèå ïðèçíàêè òèðåîòîêñèêîçà.
Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ ñòàëà ïîñòîÿííîé. Ïðè îáñëåäîâàíèè: Ò4 ñâîáîäíûé 81,08 ( 12-22) T3 ñâîáîäíûé 20,65 ( 3,95- 6,8) ÒÒÃ. <0,005 Àíòèòåëà ê ðåöåïòîðàì ÒÒà <0,3 Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ÷åòâåðòûé äåíü: òèðîçîë 10 ìã - 3 ðàçà â ñóò. Àíàïðèëëèí 20 ìã - 3 ðàçà Ìåëèòîð íà íî÷ü. Ïðåäíèçîëîí 30ìã â/â êàïïåëüíî Àñïàðêàì10 â/â êàïïåëüíî Ýñåíöèàëå â/â Ìèëäðîíàò â/â Ïî ñâîåìó îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ ( ìèòðàëüíûé ñòåíîç) ïðèíèìàåò ïîñòîÿííî êîðäàðîí 100 ìã. 1 ðàç â ñóò. Àòåíîëîë 12,5 ìã 1 ðàç â ñóò. Ñå÷àñ ñîõðàíÿåòñÿ ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè. Ïîäñêàæèòå êàê áûòü ñ àíòèðèòìèêàìè? Äîáàâèòü êîðäàðîí? Èëè óáðàòü? Áîþñü ïåðåáîðùèòü èëè íàîáîðîò? ÌÀ è ïðè ìèòðàëüíîì ñòåíîçå áûâàåò è ïðè òèðåîòîêñèêîçå. Êàê ïîñòóïèòü ïðè ñî÷åòàííîé ïàòîëîãèè????? |
#2
|
|||
|
|||
Àíòèàðèòìèêàìè â òàêîé ñèòóàöèè äîëæåí çàíèìàòüñÿ î÷íûé êàðäèîëîã, è äîâîëüíî ãðàìîòíûé - äëÿ òîãî, ÷òîáû îáñóäèòü îòìåíó àìèîäàðîíà (ðå÷ü, ñóäÿ ïî óðîâíþ ÀÒ-ðÒÒÃ, èäåò î 2 òèïå àìèîäàðîíèíäóöèðîâàííîãî òèðåîòîêñèêîçà, íî äàæå â ýòîì ñëó÷àå àìèî ëó÷øå, ïî âîçìîæíîñòè, óáðàòü) è íàçíà÷åíèå ïîëíîöåííîé äîçû îäíîãî (!) áåòà-áëîêàòîðà.
Õîðîøî áû, íàâåðíîå, îöåíèòü áàëë CHADS (èç îïèñàíèÿ íå èçâåñòíî äàæå, åñòü ëè ãèïåðòåíçèÿ, à åå íàëè÷èå óæå ìîæåò áûòü ïîâîäîì ê íàçíà÷åíèþ àíòèàãðåãàíòà), íî ýòî, îïÿòü æå, ïðåðîãàòèâà î÷íîãî äîêòîðà. Åñëè ïðèíÿòà âåðñèÿ î ñìåøàííîì òèïå òèðåîòîêñèêîçà - êñòàòè, êàê ýíäîêðèíîëîã ñôîðìóëèðîâàë äèàãíîç? - è íàçíà÷åíû îíîâðåìåííî òèðåîñòàòèêè (êîòîðûìè äåñòðóêòèâíûé òèðåîòîêñèêîç â ÷èñòîì âèäå íå ëå÷èòñÿ) è ÃÊÑ, òî ïðåäíèçîëîí, âî âñÿêîì ñëó÷àå, äîëæåí ïðèíèìàòüñÿ ýíòåðàëüíî - õîòÿ áû èñõîäÿ èç ïðåäïîëàãàåìîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè ëå÷åíèÿ. Àñïàðêàì, áóäå îí íóæåí, òàêæå ìîæåò áûòü óñïåøíî ïðèíÿò â òàáëåòêàõ. Ýññåíöèàëå è ìèëäðîíàò âðÿä ëè íóæíû (ïðîñòî êàê ïðåïàðàòû ñ íåäîêàçàííîé ýôôåêòèâíîñòüþ). |
#3
|
||||
|
||||
Ãèïåðòåíçèè íåò.
Êàðäèîëîãè íàñòàèâàþò íà àìèîäàðîíå. Àìèîäàðîí â î÷åíü ìàëîì ïðîöåíòå ìîæåò âûçûâàòü òèðåîòîêñèêîç. Ñêîðåå íàîáîðîò? Åñëè îòìåíèòü àìèîäàðîí, òî îí âûâîäèòñÿ î÷åíü äîëãî. Êàê îöåíèòü ýôôåêò? Ñàìîé ìíå ïðèíèìàòü ðåøåíèå ñëîæíî, âñå ñîâåòóþò ñâîå. Êàðäèîëîãè ñâîå , ýíäîêðèííîëîãè ñâîå. Ïîýòîìó è ïèøó ñþäà. Çàïóòàëàñü. Äèàãíîç çâó÷èò òàê: äèôôóçíûé òîêñè÷åñêèé çîá 0-1 ñò. Ñð. òÿæåñòè ( òÿæåëàÿ ôîðìà?) ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. ÑÍî . Òèðåîòîêñè÷åñêàÿ ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ. Àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì. Ìîæåò ýòî áûòü ñîâïàäåíèåì ( ïðèåì êîðäàðîíà è òèðåîòîêñèêîç)???? |
#4
|
||||
|
||||
Êàê óñòàíîâèòü òî÷íî, ÷òî ýòî èìåííî àìèîäàðîíèíäóöèðîâàííûé òèðåîòîêñèêîç?
È êàê îòäèôôåðåíöèðîàòü åãî òèï? Âîçìîæíî ëè äî âûÿñíåíèÿ ïðîäîëæèòü ïðèåì òèðîçîëà è ïðåäíèçîëîíà??? ×åì ïîïðîáîâàòü çàìåíèòü êîðäàðîí? Êàðäèîëîãè ìíå çàòðóäíÿþòñÿ îòâåòèòü íà ýòîò âîïðîñ. Ìîæíî ëè îñòàâèòü êîðäàðîí â äîçå 100ìã èëè ëó÷øå îòìåíèòü è æäàòü ïîêà îí âûâåäåòñÿ? |
#5
|
|||
|
|||
Äèàãíîç - òèðåîòîêñèêîç, èíäóöèðóåìûé àìèîäàðîíîì. Ïîäòâåðæäåíèåì ýòîãî ÿâëÿåòñÿ íèçêèé òèòð àíòèòåë ê ðåö ÒÒÃ. Ïðîâåäèòå ÓÇÈ (ïðè òèïè÷íîì ÄÒÇ áóäóò õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè àóòîèììóííîãî ïðîöåññà, ïðè ÀìÈÒ íåòèïè÷íûå), îáÿçàòåëüíî ñöèíòèãðàôèþ.
Èìåííî òàê ïðîâîäèòñÿ äèô äèàãíîñòèêà, íî ïîêàçàòåëÿ îòñóòñòâèå òèòðà àíòèòåë ê ðåö ÒÒà óæå ïðàêòè÷åñêè äîñòàòî÷íî. Ïðåäíèçîëîí íàçíà÷àòñÿ â òàáëåòèðîâàííîé ôîðìå. Îáñóæäàåòñÿ ëè îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ìèòðàëüíîãî ñòåíîçà - ïðîòåçèðîâàíèå êëàïàíà? Íå ñåé÷àñ, íî â ïåðñïåêòèâå? Äà, àìèîäàðîí âûâîäèòñÿ î÷åíü äîëãî, â ýòîì è ïðîáëåìà. Åñòü îäíà èç òî÷åê çðåíèÿ, ÷òî ìîæíî ïðîäîëæèòü, íî â ïðàêòèêå åå ðåäêî ïðèäåðæèâàþòñÿ. Åëè ó Âàøåãî ìóæà óâåëè÷åíî ëåâîå ïðåäñåðäèå, òî ñèíóñîâûé ðèòì "óäåðæàòü" íåâîçìîæíî. |
#6
|
||||
|
||||
ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû : ïðàâàÿ äîëÿ - 55-18-20 ìì V-9.5
Ýõîãåííîñòü îáû÷íàÿ. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ.î÷àãîâûõüèçì íåò. Ëåâàÿ äîëÿ- 51-19-21 ìì, V- 9,7. Ýõîãåííîñòü îáû÷íàÿ. Î÷àãîâûõ èçì íåò. Ïåðåøååê 10ìì . Îáùèé îáüåì 19,2. ß òàê ïîíèìàþ ýòî íîðìà. Âñå áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè: ðåâìîêîìïëåêñ, ïî÷å÷íî-ïå÷åíî÷íûé, áåëêè, õëîðèäû, ëèïîïðîòåèäû â íîðìå. Îáùèé àíàëèç êðîâè - íîðìà. Ïðè Ýõî ñåðäöà : ðàñøèðåíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ óìåðåííîå. Ðàçìåð: 4,7 ( íîðìà 1,4-4,0) Ñòåíêà 4 ìì Èíäåêñ ðàçìåðà 2,1 ( 1,2 - 2,1) Ïëîùàäü 23,80 ( 9-23) Îáüåì 80,2 ( äî 64) Èíäåêñ îáüåìà 35,8 ( äî 36) Òðîìáîç- íåò. Âîïðîñ îá îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ìèòðàëüíîãî ñòåíîçà ïîêà íå ñòîèò.  ïåðñïåêòèâå íàâåðíîå âîçíèêíåò, íî ïîêà íàáëþäåíèå è àíòèàðèòìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ + b-áëîêàòîð àòåíîëîë äëÿ ñíèæåíèÿ ×ññ è ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â ïðåäñåðäèÿõ.( ïðè ñòðåññÝÕÎ íà ÷àñòîòå ïêëüñà 150 ðåçêî ïîâûøàåðñÿ äàâëåíèå íà êëàïàíå). Âñå âûøåïåðå÷èñëåííîå ÿ äóìàþ ïîçâîëÿåò îòìåíèòü êîðäàðîí? Òîëüêî âîïðîñ ÷åì åãî çàìåíèòü? Ñ êàðäèîëîãàìè ó ìåíÿ ïðîáëåìà. Âñå óøëè íà ôðîíò.( ó íàñ æå âîéíà íà Óêðàèíå) Ñàìà ýêñïåðèìåíòèðîâàòü áîþñü. ß òàê ïîíèìàþ: óâåëè÷èòü äîçó ïðåäíèçîëîíà ( ñåé÷àñ ÿ åìó êàïàþ 30.) è ïåðåéòè íà òàáëåòèðîâàííóþ ôîðìó. Òèðåîñòàòèêè îòìåíèòü????? Ñåé÷àñ ïðèíèìàåò ïÿòûé äåíü òèðîçîë 30ìã â ñóòêè. "Ïðèêðûòü" æåëóäîê? Çàðàíåå áëàãîäàðíà çà îòâåòû. |
#7
|
|||
|
|||
Ñîãëàøóñü ñ Åëåíîé Âëàäèìèðîâíîé - ïîæàëóé, ñ îäíèì íåáîëüøèì óòî÷íåíèåì: ñöèíòèãðàôèÿ ìîæåò áûòü âûïîëíåíà (ïîäòâåðæäåíèå çàõâàòà, áëèçêîãî ê íóëþ), à âîò â ÓÇÈ íàñòîÿòåëüíîé íåîáõîäèìîñòè, ïîæàëóé, íåò (íå áóäåò òàì íàñòîëüêî ñïåöèôè÷íûõ ïðèçíàêîâ, ÷òîáû íà èõ îñíîâàíèè ïîäòâåðæäàòü òîò èëè èíîé äèàãíîç).
Äóìàþ, ìåíÿòü íóæíî è ýíäîêðèíîëîãà (íà òàêîãî, êîòîðûé çíàåò î ñóùåñòâîâàíèè àìèîäàðîíèíäóöèðîâàííûõ òèðåîòîêñèêîçîâ), è êàðäèîëîãà (íà ôîíå íåêóïèðîâàííîãî òèðåîòîêñèêîçà âîññòàíîâèòü ñèíóñîâûé ðèòì àìèîäàðîíîì âñå ðàâíî íå ïîëó÷èòñÿ, à èñïîëüçîâàòü â ýòîé ñèòóàöèè àìèî òîëüêî äëÿ êîíòðîëÿ ÷àñòîòû ïîñòîÿííîé ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè âðÿä ëè öåëåñîîáðàçíî). |
|
#8
|
|||
|
|||
Îïîçäàë ñ îòâåòîì. Çàìåíÿåì, êàê è áûëî ñêàçàíî â ïîñòå #2, áåòà-áëîêàòîðîì (ê ïðèìåðó, ìåòîïðîëîëîì).
Íå èñêëþ÷åíî, ÷òî 30 ìã/ñóò òàáëåòèðîâàííîãî ïðåäíèçîëîíà áóäåò äîñòàòî÷íî. Òèðåîñòàòèê, åñëè óæ îí íàçíà÷åí, ìîæíî ñîõðàíèòü äî âûïîëíåíèÿ ñöèíòèãðàôèè (à ìîæíî è îòìåíèòü, ò.ê. íèçêèé óðîâåíü ÀÒ-ðÒÒà äåëàåò áîëåå âåðîÿòíûì ÀìÈÒ-2). |
#9
|
||||
|
||||
Íàéòè ãðàìîòíîãî è âðà÷à ïîðîé î÷åíü òðóäíî. Ê ñîæàëåíèþ ÷àñòî ïðèõîäèòñÿ êî âñåìó ïðèõîäèòü ñàìîé. Ïî êðàéíåé ìåðå ó ìåíÿ ýòî î÷åíü ÷àñòî. Âñå î÷åíü óçêî âñå âèäÿò. Àðèòìîëîãè âèäÿ ìåðöàòåëüíóþ àðèòìèþ ïðè ìèòðàëüíîì ñòåíîçå ñðàçó íàñòàèâàþò íà îïåðàöèè ïî çàìåíå êëàïàíà, ýíäîêðèííîëîãè ñðàçó ïî ñõåìå ëå÷åíèå òèðåîòîêñèêîçà, íå îáðàùàÿ âíèìàíèÿ íà êîðäàðîí, êàðäèîëîãè êîðäàðîí ïðîäîëæàòü- íå èìåÿ ïîíÿòèÿ î àìèîäàðîíèíäóöèðîâàííîì òèðåîòîêñèêîçå... Ïðèõîäèòñÿ âíèêàòü ñàìîé.
Çàâòðà óçíàþ çà ñöèíòèãðàôèþ, íî âîçìîæíî ó íàñ ýòî ïðîáëåìàòè÷íî ñäåëàòü. À áåç íåå ìîæíî? Ñåãîäíÿ îòìåíèëà ìóæó êîðäàðîí.  êàêîé äîçèðîâêå ìíå íà÷àòü ìåòîïðîëîë? Ïðîäîëæàòü ëè àòåíîëîë? Åùå ïî òèðåîòîêñèêîçó îí ïðèíèìàåò àíàïðèëëèí 30ìã. â ñóòêè. Êàê áûòü ñ íèì? Ìîæåò ìíå òóò êàðäèîëîãè ÷òî òî ïîäñêàæóò? |
#10
|
|||
|
|||
Íóæíî îñòàâèòü îäèí áåòà-áëîêàòîð â äîçå, äîñòàòî÷íîé äëÿ ïîääåðæàíèÿ ×ÑÑ â ðàçóìíûõ ïðåäåëàõ. Ìåòîïðîëîë óäîáíåå àíàïðèëèíà â ñâÿçè ñ ìåíüøåé êðàòíîñòüþ ïðèåìà, à 12,5 ìã àòåíîëîëà - è âîâñå ãîìåîïàòèÿ.
Íî çàî÷íî óêàçàòü äîçó íåâîçìîæíî... Åñëè ñöèíòèãðàôèÿ áóäåò íåäîñòóïíà - â ïðèíöèïå, ìîæíî îáîéòèñü áåç íåå. Êîíòðîëü ñâÒ4 - ÷åðåç 2-3 íåäåëè îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ. |
#11
|
||||
|
||||
Ñïàñèáî! À ïðåäíèçîëîíà îñòàâèòü ïîêà 30ìã. â ñóòêè èëè äîáàâèòü?
È êàê áûòü ñ òèðîçîëîì? Îòìåíÿòü? Èëè ïîçæå? |
#12
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#13
|
|||
|
|||
Äîáàâëþ, ÷òî äîñòàòî÷íî áûñòðûé îòâåò â âèäå ñíèæåíèÿ óðîâíåé ñâîáîäíûõ ôðàêöèé òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñòåðîèäàìè òàêæå ïîäòâåðäèò 2 òèï ÀìÈÒ.
|
#14
|
||||
|
||||
Òèï àìèîäàðîí èíäóöèðîâàííîãî òèðåîòîêñèêîçà ìîæíî ïîäòâåðäèòü òîëüêî íà ñöèíòèãðàôèè?
|
#15
|
||||
|
||||
Êîñâåíííî - ïî ÓÇÈ ( äîïëåð)
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |