рецидив макроаденомы

[Kery]

Уважаемые коллеги , прошу совета. На фоне приеме мужчина 56 лет . Рост 173, вес 82 кг . Самостоятельно жалоб не предъявляет ,головных болей , нарушения зрения не отмечает. Направлен неврологом .
В анамнезе в 2003 г отметил сужение поля зрения с височной стороны левого глаза . Обратился к окулисту , при МРТ выявлена макроаденома с супр а и параселлярным ростом , компремирующая дно 3 желудочка и обрастающая оба зрит. Нерва . Произведена птериональная краниотомия справа , удаление опухоли . Гистология - хромофобная аденома гипофиза . Выписной диагноз -пролактинома .. Поля зрения после операции (пишу из выписной справки )-практически нормализовались .
После 2003г больше не обращался. Были проф осмотры , на которых "здоров". В 2010г при проф. Осмотре очередном жалуется на снижение зрения на левый глаз. Выполняется МРТ, при котором описывается объемное образование в области гипофиза 16-19-23 мм, расположено супраселлярно , хиазма не компремирована , воронка не прослеживается . Больной никого из специалистов не ппосещает , гормональный фон не известен . Офтальмолог частичную нисходящую атрофию зрительных невов
В 2012 при МРТ объемное кистозное образование ХСО 17-15-18 мм , ткань гипофиза четко не прослеживается . К врачу не идет .
В сентябре 2013г пи МРТ интра,супа,параселлярное образование 20-16-19 мм с признаками кровоизлияния и с наличием кистозного участка , тесно прилежит к сифонам ВСА .
Окулист -достоверно поля зрения не оценить , грубых сужений нет .
Лабораторно :прл 10000, макро 0, кортизол крови 143 нмоль/л (138-690), АКТГ 5,7 (0-46), св. Т4 0,58 (0,60-1,76),ТТГ 4,84 (0,27-4,2), Фсг 0,45 (1,5-12,4), ЛГ 0,1 (1,7-8,6), тестостерон 0,09 , СТГ 0 ,07

Объективно : сознание ясное , но негативен к беседе , осмотру , обследованию . Адекватен . Кожа бледная, оволосение сохранено , по мужскому типу , бреется редко. Лицо пастозно . Ад 120/80 ,пульс 68.
Мой диагноз: рецидив аденома гипофиза . Макропролактиноама . Пангипопитуитаризм (вторичная недостаточность коры надпочечников , вторичный гипотиреоз , вторичный гипогонадизм )
Как быть
1. Это именно пролактинома ,и лечить д.остинексом или это повышение в ответ на сдавление воронки гипофиза?
2.кортеф 10-5-5. Как оценить компенсацию ? Жалоб-то у пациента нет
3. Последним - гипотиреоз
4.все равно сейчас нейрохирургам ?
5. по нетрудоспособности вопрос -пациент работает экскаватрщиком , сейчас отстранить его от работы ? С учетом НН

[Melnichenko]

1.Оставим в стороне грусть по поводу того , что зря оперировали
2.всегда указываем ед измерения пролактина
3.начинаем достинекс

[Kery]

Спасибо , Галина Афанасьевна ! Пролактин в мЕд/л (норма лаборатории указана до 496). Начинаем достинекс . Кортеф я добавляю ? От работы освободить на время? (работает экскаваторщиком на тяжелой машине )

[Melnichenko]

Да , начать с кортефа + достинекс вторым номером . инвалидность нужна .

[Kery]

Спасибо! Очень помогли, теперь я чувствую себя увереннее, поскольку больной вообще к лечению относится скептически. Вот "хирургия - это Да-да-да!. Прооперировали и все!".
Экспертные вопросы будем решать вместе с терапевтом и председателем проф. комиссии.

[Cherebillo]

Очередной грустный пример тому, что в России без показаний аденому оперируют, не разбираясь в гормональной активности. Да еще и трепанацию учудят, инвалидизируя пациентов. А потом еще и не мониторят за больными, доводя до атрофии зрительных нервов.
В этоге, то что можно было вылечить таблетками без всякой инвалидизации, теперь потребует намного больших усилий и экспертиз.

[Kery]

Спасибо, Владислав Юрьевич!
трепанацию больной в 2003 г уже прошел, что не улучшило его комплаентности теперь в плане лечения. Естественно, никто его не наблюдал. Хирурги (со слов больного) при выписке сказали: "Будет через 3 месяца хуже - придешь". А ему "было не хуже". Пингипопитуитаризм развивался постепенно, больной ко многим вещам привык. Слабость? - "Нет!", снижение половой функции? - "Не-е-т! Как Вы могли подумать?!" (ага! при ЛГ, ФСГ и тестостероне "0"!). Вопрос у больного один: "Почему не допускаете к работе ?! Кто мне деньги платить будет?!. Вы, доктор?". Про долгое лечение вообще молчу что мне больной говорит!. Все больше понимаю, что чтобы лечиться и вылечиться больному нужно быть умным, а уж врачу так просто обязательно!