дексаметазон

[natashadoc]

Здравствуйте уважаемые коллеги. Прошу Вашего совета
На приеме ребенок - девочка 8 лет 1 месяц.
Из анамнеза - в мае 2013 года дигностирована неверифицированная опухоль ствола головного мозга по поводу чего проведен курс лучевой терапии на рбласть опухоли;курс химиотерапии; так же курс противоотечной терапии - дексаметазон, диакарб (Лечение получала в РНЦ рентгенрадиологии)
Дексаметазон принимает с 08.05.2013; первая доза - 12 мг/сут со вторых суток по 2,5 мг. Постепенная отмена препарата с середины июля (каждые три дня убирали по четвертушке таблетки). С конца июля без дексаметазона. Через две недели после отмены препарата приступ слабости, рвота - прием дексаметазона возобновлен; в настоящее время ребенок получает 1,5 мг (2 таб утром и 1 таб днем).
Во время пребывания в стационаре ребенок осмотрен эндокринологом; исследованы гормоны - ТТГ - 5,69, тироксин общий - 130 (N 60 - 160) кортизол 13 (N 230 - 750) калий, натрий, глюкоза крови в норме. Диагностированы - субклинический гипотиреоз и гипокортизолемия без клинических проявлений - назначены эутирокс 50 мкг и кортинефф1 таб утром и половинка днем. Через месяц вновь осмотрена эндокринологом - кортинефф отменен рекомендовано наблюдение по месту жительства.
На момент осмотра - 07.08.13 - вес 26, рост - 122,5, ИМТ - 17,3 АД - 100/65
П\к жировая клечатка - на туловище и голове (кушингоидный тип). По внутренним органам без видимой патологии. Стул регулярный. Аппетит в норме.Жажды нет. Родители жалоб не предъявляют. В настоящее время принимает дексаметазон 1,5мг (2 таб утром и одна днем).
Моя тактика?
1 -начать постепенную отмену дексаметазона, оценка сахара крови
2- исследовать резерв надпочечников (суточная моча на кортизол) - до отмены или в течение?? (ведь дексаметазон не будет влиять на канцентрацию собственного кортизола)
3- и я не очень поняла с кортинеффом????

[natashadoc]

Извините, немного изменю вопросы.
Функция надпочечников на фоне дексаметазона - понятно - снижена, так что о ее оценке на фоне препарата речь не идет.
Вопросы:
-как быстро снижать дозу дексаметазона
- стоит ли переводить на кортеф (учитывая декомпенсацию через 2 недели после отмены препарата)
- после отмены проводить ли тесты для оценки функциональных возможностей надпочечников или достаточно клинического наблюдения? и какие тесты? амбулаторно или госпитализировать ?

[natashadoc]

уважаемые коллеги, очень прошу вашей помощи

[Dr.Vad]

Уважаемая коллега,

быть может, пока ожидаете ответов от профильных специалистов РМС, Вам будет интересным как ето делается за рубежом:

Dexamethasone Tapering

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Dexamethasone Therapy in Patients With Brain Tumors - A Focus on Tapering
Ann E. Nahaczewski, Susan B. Fowler, S. Hariharan
J Neurosci Nurs. 2004;36(6):340-343.

[Samitin]

Прошу прощения за комментарий общего характера, но на всякий случай (в ожидании ответа компетентных коллег) дам ссылку на общие принципы отмены длительно действующих ГКС: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], J Pediatr (Rio J). 2008;84(3):192-202, особенно табл. 3.

[natashadoc]

Начали отмену по 1/4 таблетки в неделю.
Родители дают глицерам. Есть ли в нем смысл?

[natashadoc]

Уважаемые коллеги, спасибо за ссылки.
Тактика по отмене дексаметазона следующая:
1- очевидно, что система гипоталамус-гипофиз-надпочечники угнетена - пациентка более месяца получала дексаметазон в дозе 2,5мг (что эквивалентно 25мг преднизолона)
2- приступ рвоты и слабости возможно представляет собой синдром отмены стероидов (хотя врачи-радиологи связывают с постлучевой энцефалопатией)
3- уменьшаем дозу дексаметазона до физиологической - до 1/2 таблетки дексаметазона - 0,25мг - по глюкокортикоидной активности соответствует 7,5 мг гидрокортизона = 8 мг/м2 гидрокортизона (ППТ ребенка= 0,9 м2, физиологическая секреция кортизола у детей примерно 6 - 8 мг/м2/сут);
4-через 2 недели переходим на 1/4 таблетки дексаметазона (0,125мг) и на этой дозе определяем концентрацию кортизола в плазме утром перед приемом следующей дозы
5- о нормализации надпочечниковой функции говорит уровень кортизола более 10-20 мкг/дл ; получая такие цифры кортизола плазмы можем отменить дексаметазон полностью; при стрессовых ситуациях в течение 6 - 9 месяцев после отмены вводим в/м гидрокортизон (доза будет зависеть от степени выраженности стресса)
6- когда проводить тест с АКТГ - ведь адекватная реакция на его введение восстанавливается только через 6 - 9 месяцев?
Уважаемые коллеги, прошу очень прокомментировать мои рекомендации - превый раз столкнулась с такой ситуацией - может я в чем-то ошиблась????

[Samitin]

Не будучи детским эндокринологом, могу представить лишь перевод пошагового алгоритма из рекомендаций, упомянутых в моем предыдущем посте.

Chronic treatment with no underlying disease
Substitute corticosteroids with prolonged action → intermediate action → short action.
Modify multiple doses per a posology to single morning doses.
Change from daily use to alternate days.
Reduce the dose by around 20% every 2-4 days until a physiological dose is reached. Next, reduce to half the physiological dose over 2-4
weeks.After reaching half the physiological dose (5-6 mg/m2/day of hydrocortisone or 1-1.5 mg/m2/day of prednisone), morning serum
cortisol and ACTH should be assayed monthly, until they reach normal levels. When baseline morning serum ACTH and cortisol are
normal, discontinue the corticosteroid and carry out the rapid ACTH stimulus test monthly until post-stimulation cortisol response is
normal (post-stimulus level > 20 mcg/dL or > 10 mcg/dL greater than baseline). When this point is reached, it can be considered that the
HPA axis has recovered.

Итак:

В ситуации длительного приема ГКС с разрешением/ремиссией основного состояния показана замена ГКС длительного действия → на ГКС средней продолжительности действия → на ГКС короткого действия.
Изменить режим многократного дозирования на физиологический прием однократной утренней дозы ГКС. Перейти от ежедневного к чрездневному приему ГКС.
Темп снижения дозы - около 20% каждые 2-4 дня до достижения физиологической дозы. Затем доза снижается до 1/2 физиологической дозы на протяжении 2-4 недель.
По достижении половинной физиологической дозы (5-6 мг/м2 в день гидрокортизона или 1-1,5 мг/м2 в день преднизона) контролировать утренний кортизол сыворотки и АКТГ до достижения нормальных значений.
При достижении нормальных уровней утреннего АКТГ и кортизола - отменить ГКС с последующим ежемесячным выполнением короткого стимулирующего АКТГ-теста до достижения нормального ответа кортизола в тесте (> 20 мкг/дл или прирост >10 мг/дл от базального уровня). По достижении данного результата можно сделать вывод о восстановлении функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Ключевое различие с предложенным Вами алгоритмом - в необходимости заменить дексаметазон на препарат ГКС с меньшим супрессивным действием по отношению к АКТГ. Думаю, именно использование кортефа на заключительном этапе отмены ГКС позволяет в достаточно короткий срок после отмены выполнять стимулирующий тест. Возможно, коллеги меня поправят.

[natashadoc]

Спасибо, Василий (извините - не знаю вашего отчества).
Итак:
1- снизив дозу дексаметазона до физиологической (0.5мг/сут) заменяем дексаметазон кортефом - 7.5 мг/сут (учитывая, что дексаметазон в 30 раз сильнее гидрокортизона) в два приема - утро и день; этим мы убирае супрессию надпочечников ночью.
2 - через 1-2 недели начинаем снижать физиологическую дозу до 1/2 от физиологической
3 - по достижении1/2 дозы от физиологической контролируем кортизол и АКТГ крови
4 - по нормализации АКТГ и кортизола отменяем кортеф
5 - после отмены препарата через месяц - проба с АКТГ (ежемесячно до получения нормального ответа)
Прошу меня поправить. Спасибо

[Samitin]

На мой взгляд, всё верно.
Разве что в пункте 3 нужно будет учитывать интерференцию кортефа с собственным кортизолом и, вероятно, в большей степени пытаться ориентироваться на АКТГ.

Дополню себя по этому вопросу: определение кортизола должно производиться спустя 24 часа после приема последней дозы кортефа.

[Pavlova_M]

Уважаемые коллеги!
Прежде чем решать вопрос об отмене дексаметазона, необходимо получить заключение нейроонкологов и/или радиологов, что в настоящее время дексаметазон не нужен /как компонент комплексной терапии основного заболевания/. Если онкологи и радиологи не настаивают на продолжении терапии дексаметазоном, то препарат, конечно, необходимо постепенно отменить. Вот только потом нужно будет исключать не только первичную надпочечниковую недостаточность, как исход длительного приема глюкокортикоидов /проба с 1-24 АКТГ/, но и более вероятную вторичную надпочечниковую недостаточность - следствие краниального облучения. К сожалению, вторичный гипокортицизм, равно как и недостаточность других тропных гормонов, может развиться не только при облучении хиазмально-селлярной области, но и при других вариантах лучевой терапии головного мозга. Особенно, при облучении всей головы. И это осложнение дозозависимо. Если СОД превышала 30 Гр, то вероятность вторичного гипокортицизма достаточно высока /более 20%/. Правда, чаще всего, это осложнение развивается в более отдаленном период после облучения. Так что советую помимо пробы с АКТГ провести пробу с инсулиновой гипогликемией /в стационаре!/ Сможете сразу оценить кортикотропную и соматотропную функцию. Последняя, кстати, после лучевой терапии страдает в первую очередь /от 70 до 100% пациентов/ и тоже потребует коррекции.

[Samitin]

Спасибо за дополнение!

На всякий случай приведу ссылки на статьи [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Отдельно упомяну о необходимости учитывать вид исходной опухоли при планировании обследования и возможной терапии дефицита ГР:

Timing of Growth Hormone Tests and Therapy

Testing for GH deficiency should be initiated at a time when GH therapy is considered safe. GH therapy should be avoided in the first 2–3 years after completion of cancer treatment, when the chance of cancer recurrence is greatest. Despite the lack of proof of a causal relationship between GH therapy and tumor recurrence, replacement therapy offered within this time period might inadvertently be associated with tumor recurrence and death.[71] Nonetheless, if the need to achieve normal final height is urgent, implementation of GH therapy might be considered as soon as 1 year after cancer treatment, depending on cancer type, severity of short stature, age and pubertal status. GH therapy is offered routinely after 2 years by some centers without recourse to GH tests or evidence of impaired growth if the HPA received a dose above 30 Gy. Alternatively, some clinicians consider replacement therapy when GH deficiency is established biochemically, regardless of growth rate.

[natashadoc]

Уважаемые коллеги, спасибо.
Дексаметазон отменяется по рекомендациям врачей-радиологов (в выписке об этом указывается)
Курс дистанционной лучевой терапии ребенок получал с 21.05 по 0 1.07.13 по 5 дней в неделю на облсть опухоли ствола мозга (через индивидуально изготовленную фиксирующую маску) с использованием мультилепесткового коллиматора с энергией 185 МэВ. Суммарную полученную дозу облучения в выписке не указали.
-Учитывая локально проводимую лучевую терапию - есть ли вероятность возникновения пангипрпитуитаризма в дальнейшем?
-Выяснить ли полученную дозу лучей у радиологов?

[Samitin]

С учетом совета, данного коллегой в посте #11, полагаю, что ответ на оба вопроса - положительный.