В.Дворянчиков ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Для Ванушко В.Э. >В связи с Вашим вопросом насчет выбора метода для своего ребенка к стати, чем свой как пациент отличается от чужого?. Если вопрос состоит в том, что предпочесть в данной ситуации - гомеопатию, тиолы или нож, то ответ однозначный - гомеопатию. Если же речь идет именно о салицилатах, то нелишне напомнить мое высказывание: Если бы я... не имел под рукой гомеопатических средств, то прежде всего, попытался бы остановить манифестацию небольшими ежедневными дозами аспирина.... Иными словами, речь шла о том, что за неимением гомеопатических препаратов при явном выходе ситуации из-под контроля отказ аллопатических средств, в качестве подручного средства сгодились бы безопасные дозы непотенцированного аспирина, в значительной степени гомеопатичного данной ситуации. К сожалению, при использовании непотенцированных препаратов в качестве гомеопатических разведение 0 доза вещества не может быть малой до бесконечности. Требуются количества, хотя и безопасные, но ощутимые. Всем известны примеры таких компромиссов: сулема, морозник, Де-нол и пр. Единственный вопрос, который здесь уместен - насколько низка может быть ощутимая доза, если кому-то 1/10 детской формы т.е. 10 мг/сутки кажется многовато. К стати, развитие синдрома Рэя под влиянием аспирина до сих пор не более, чем подозрение, хотя, наверное, не беспочвенное.

Александр Коток ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Ув. д-р Фадеев! До тех пор, пока врач будет ждать соответствующим образом доказанного, вместо того, чтобы попросту сесть за учебник, он не продвинется в понимании гомеопатии ни на йоту. Практика, практика и только практика - вот единственно возможное доказательство эффективности гомеопатии. Индивидуальный подход в аллопатии - блеф, если речь только не идет об индивидуально подобранной дозе. Пневмонию Вы ведь будете лечить антибиотиками и у младенца, и у старика, не так ли? При недостатке гормона будете его восполнять, избыток подавлять и пр. В чем же здесь индивидуальность? В мой ближайший визит в Москву я специально прочитаю лекцию или цикл таковых в ММА о гомеопатии. Вы приглашаетесь первым! Жаль, что Провинциал, затеявший дискуссию, исчез. К сожалению, это не первый случай когда некто, завязавший обсуждение, потом просто растворяется, оставляя искренне желавших помочь в совершенном недоумении. Поведение, которое вряд ли заслуживает подражания.

СТУДЕНТ ----- Ув.Валентин Викторович! Давайте по пунктам! Пункт № 1 30мг Метимазола это максимально рекомендованная максимальная доза, которая может применяться безопасно у детей с осл. агранулоцитоза 2-6%, что весьма мало! Ув. Провинциал здался на весьма низкой планке. Я понимаю конечно, что он не Сергей Бубка, но наверное и не гомеопат GDINGS">. Пункт № 2 Тут я Ваше заявление не совсем понял. На сколько я понимаю для включения ребёнка в группу, таки нужен сначала гипер-зм!? Иначе как Вы себе это представляете??? Именно этот дизайн и преследовался чтобы установить оптимальные сроки лечения и ожидаемости рецидивов! Пункт № 3 Наличие или отсутствие антител очень даже о многом говорит. Отсутствие антител даст нам очень высокий процент предположения, что причина тиреотоксикоза у ребенка является Тиреотропин-Рецептор Гена. При котором вобщем-то радикальное лечение и будет разумным выбором. Либо-же возможна вероятность McCune-Albright синдрома третьей возможной причины тиреотоксикоза у раннего возраста, с последующим ранним половым созреванием, полеостозной фиброзной дисплазией и cafe-au-lait пигментными пятнами в ближайшем будущем. Так что ув. Валентин Викторович на Тактике, как лечебной так и прогностической , это Отразится!! Пункт № 4 Трудности с контролем диабета еще не возникли!! И возникают не во всех случаях. Вы же решили что они уже возникли и выбрали радикальное лечение! Обратите еще раз пожалуйста внимание! Ни осложнений ни трудностей с диабетом, даже диагноза собственно Грейвса еще толком не установлено, а ребенок уже направляется на операцию. Почему собственно и затеян был весь этот разговор, что в случае аутоиммунной природы имеется хороший шанс вылечить, или очень длительная ремиссия, и не принимать таблетки всю жизнь. Вы думаете той толпе специалистов, что обследовала детей с этой проблемой по всему миру было просто нечего делать, или некуда девать деньги!? Я понимаю Вы опять сошлётесь на диабет, но здесь как раз помоему и есть случай когда нужна терапевтическая агрессивность специалиста когда есть шанс. Да.. Вот эта Ваша фраза Но никак не на снижение дозы до поддерживающией. То бишь, это не рецидив, в истинном понимании этого слова и не недолеченность Грейвса. А простите что это?? Ну простенький тогда пример: Вы лечите бронхит скажем 3 дня антибиотиками на большой дозе. Симптомы исчезли. На четвертый день дозу снизили ... А на десятый день этой дозы к больной опять закашлял и затемпературил. Что Вы подумаете!? Что это новый бронхит или какая-то загадка!? Или все-таки просто недолеченностьстарого бронхита!? Минута пошла... Правильно!! Тоже самое и в случае Провинциала! GDINGS"> С ув. СТУДЕНТ

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Я уже несколько раз писал здесь о том, что эндокринологи понимают под термином рецидив болезни Грейвса, а что под термином ложный рецидив. И именно это нужно иметь в виду при чтении литературы, хотя там, как правило, указываются сроки и условия появления тиреотоксикоза. С гомеопатами разговор принимает круговой характер, поэтому вряд ли имеет смысл. Думаю, гомеопаты с этим согласятся, пусть даже в очередной раз назвав меня недалеким. Ну да ладно. До тех пор, пока не появится Провинциал а он ни как не доберется до дома с Московской конференции, мы с трудом сможем проводить какой-либо дифф. диагноз мы не знаем даже каков был уровень ТТГ исходно, что ответит на многие заданные здесь вопросы. Исходно речь шла о диагнозе б-ни Грейвса и СД-1. До прихода Провинциала, давайте считать, что это именно они. Сахарный диабет у почти грудного ребенка - уже это само по себе ОЧЕНЬ большая проблема.

Провинциал ----- Глубокоуважаемые коллеги! Приношу свои нижайшие извинения за столь долгое молчание, я наконец-то вернулся. Огромное спасибо ВСЕМ за интересные идеи и предложения! Естественно вопросов возникло больше, нежели ответов, но тому виной моя краткость. Сложно объять ВСЕ сразу, но попытаюсь... 1.Впервую очередь хочу поблагодарить активно откликнувшихся уважаемых господ-гомеопатов. Ваши предложения бесспорно хороши, но позвольте отложить их до лучших времен, например когда появится в моей практике с десяток таких пациентов не дай бог!, надеясь что к тому моменту выйдет пару Ваших публикаций по лечению каких-либо аутоиммунных болезней у детей. 2.Проблема сочетания этих двух болезней естественно нестоль уникальна несмотря на практическую сложность компенсации диабета и гипертиреоза, даже в моей практике. Но уникален возраст пациента. Представьте себе ежедневные 4-5-кратные иньекции инсулина проблемы с питанием-получает Хумалог, 2-3 кратный контроль гликемии, чем не идеальные условия для персистенции гипертиреоза?! Аутоиммуный генез гипертиреоза подтвержается огромным уровнем антител к Тг и к ТПО, причем нарастающим в динамике, а также УЗ-картиной аутоиммунного диффузного зоба к сожалению АТ к r-TSH у нас не делают. Клинически за с-м Олбрайта данных нет. 3.Родители вполне адекватны и педантичны. 4.Тепреь о цифрах позвольте без единиц... - исход:ТТГ-0,071; сТ4-34,1-старт мерказолила 15 мг - через 3 недели терапии: сТ4-12,3-снижение до 10 мг; - ещё через 3 недели, к сожалению без гормонов-до 5 мг; - через месяц-ТТГ-0,0; сТ4-28,4-увеличение дозы до 7,5 мг; - на 2 месяца потерялись, но таблетки пили поступает в отделение с декомпенсацией диабета, с нормальным пульсом и т.д., единствеными проявлениеми явились выраженное беспокойство, нарушение сна, раздражительность; ТТГ-0,0;сТ4-54,1. 5.В отношении тактики... Был в Обнинске-/думаю и в России/опыта радиойодлечения ДТЗ у детей и подростков у них нет. Принципиальная готовность есть, но давлеют психологические проблемы. Консервативно: хорошие 10-15 мг постоянные дозы тиростатиков, естественно с общепринятыми контролями, с подключением тироксина, при жестком клинико-гормональном мониторинге.При развитии ложного рецидива в течение года такой терапии-все-таки придется решать проблему хирургически. Благодарю за помощь, с уважением Провинциал.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Больше спасибо за прояснение ситуации. Мне кажется Вы правильно начали лечение и его эффективность не заставила себя ждать - уже через 3 недели призошло значительное падение Т4. Правильна и тактика снижения дозы мерказолила до минимальной эффективной. Была ли достигнута минимально эффективная доза? Мне это не совсем ясно. Я бы оценивал эффективность терапии по Т4 и ТТГ и снижал бы дозы в зависимости от этих показателей, а не автоматически, не измеряя эти величины. Доза 15 мг была эффективна. 5 мг - нет. 7,5 мг - тоже нет. Может это 10 мг? Возможно при более контролируемом снижении мерказолила мог бы наступить успешный контроль Т4 и ТТГ? В большинстве случаев этот контроль достигается на определенной дозе через 1-3 месяца и я бы снижал дозу после этого. Следил бы за функцией печени и общим анализом крови. Временная лейкопения возможна. Она не являеся предвестником агранулоцитоза. К хирургу я бы направил ребенка если бы не мог контролировать гипертироидизм или наступили серьезные побочные эффекты. Если возможно медикоментозное лечение ДТЗ, то факт, что ребенк имеет сахарный диабет, как и другие заболевания, как, например, аутоиммунно обусловленные язвенный колит или ювенильный артрит, не изменил бы моей тактики. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- На практике решение проблемы выбора 7,5 или 10 мг - проблематична. Это почти одно и тоже, при том что имеются данные о вариации содержания реальной дозы тиамазола от таблетки мерказолила к таблетке. Благо, препарат накапливается в щитовидной железе. Во взрослой практике ломать таблетки тиамазола вообще не принято. Часто исследовать уровень ТТГ смысла нет - он так быстро не поднимется. Мне, пожалуй болше нечего добавить, к тому, что писал. То есть я согласен с Провинциалом.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Вы совершенно правы: реальное содержание препаратов в таблетке никогда не является абсолютно точным. К счастью, при постоянном принятии препарата, даже разломанной таблетки средняя доза в неделю является достаточно точной. Правы Вы и то, что погоня за слишком точной дозой у взрослых не имеет смысла. У годовалого ребенка с дозой я бы был более педантичным. Мне кажется не случайным, что приводятся дозы для детей в миллиграммах на килограмм веса тела. Доза 7,5 мг в два раза выше 15 мг и тут скачок может быть значительным, тем более, что доза 15 мг близка к максимальной. Я бы попробовал что-то между ними. К счастью на практике это самая удобная доза, таблетки ломать не надо: или 10 мг раз в день или 5 мг два раза в двнь. Итак, первая задача лечения: достижение эутиреоидного состояния. Вторая: снижение до максимально эффективной дозы. Я бы начал с первой. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

СТУДЕНТ ----- Ув. Провинциал! Я присоединяюсь к Вашему выбору тактики, но хотелось бы высказать пару соображений. При одновременном назначении гормонов и тиреостатиков, в данном конкретном случае, мне кажется Вы столкнетесь с трудностями. Так как при ложном рецидиве тиреотоксикоза у Вас может возникнуть дилемма , либо это неадэкватная компенсация тиреостатиками , либо чрезмерное назначение Тироксина! Так-же назначение последнего затруднит решение есть ли у ребенка ремиссия или нет. Плюс, тиреостатики в Вашем выборе, назначены должны быть в заведомо большей дозе чем при монотерапии. Я бы попробовал всетаки сначала один Метимазол! И еще раз об агранулоцитозе. Прекращение терапии рекомендуется на цифре 1000mm . При больших значениях агранулоцитоз транзиторный, без отмены и снижения дозы препарата. С ув. СТУДЕНТ

Провинциал ----- Ув. коллеги! Еще раз благодарю за участие! Я понимаю сложности сочетанной теапии тиростатиками и тироксином, но этот выбор в этом возрасте, мне кажется оптимальным по следующим соображениям: - контролируемое снижение дозы тиростатиков, дабы избежать опасного в этом возрасте гипотиреоза, повышает риск развития рецидива гипертиреоза; - достаточно активный рост ребенка предполагает постоянное повышение дозы в пересчете на массу тела, поэтому адекватное ее снижение мне кажется весьма затруднительным. Надеюсь на качество тирозола, принимаемого в н.вр. мальчиком, и минимум побочных эффектов. С уважением, Провинциал.

Мельниченко ----- Замечание Студента о возможности продолжения терапии тиростатиками до снижения лейкоцитов ? сегментов ? ниже 1ооо достаточно своеобразно . Во- первых , 0 тоже ниже тысячи . Во - вторых , контрольная цифра для взрослых . ниже которой нельзя опускаться тиростатики немедленно отменяются 25оо , при сегментах не менее 4о % .Разумеется лейкопения ДО мерказолила может быть вызвана самим тиротоксикозом . но при лейкоцитах ниже 25оо не начншь лечить тиростатиками .

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Да, уж! 1000 - это не для слабонервных. Победителей конечно не судят, но боюсь, случись агранулоцитоз - что весьма вероятно - засудили бы. Редко кто из клиницистов предпочетает сидеть на бочке с порохом. Кстати заметьте, сидеть на бочке с порохом осознавая, что нет никаких гарантий, что после курса тиростатиков не разовьется рецидив. Я не совсем понял, в связи с чем мы сместились на обсуждение сравнения схем блокируй и блокируй и замещай в данном конкретном случае. Ведь если мы почти все согласились с Провинциалом о необходимости радикального лечения, какой смысл в блокируй и замещай? Нужно подготовить к операции тиамазолом и прооперировать. Подготовки по карйней мере у взрослых к терапии I-131 вообще, чаще всего не нужно. Это большой плюс I-131, в том числе и в случае агранулоцитоза. А вообще вопрос плюсов и минусов блокируй и блокируй и замещай - тема интересная.