Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Какая удача! Мне как раз необходим совет по лечению больной с тиреоидной проблемой. В позапрошлый четверг ко мне на прием пришла Светлана К., 32 летняя женщина с просьбой выписать рецепт для левотироксина – 50 мкг, которые она применяет строго раз в день на протяжении последних четырех лет. Она по профессии геодезист, физически активная, пять лет назад начала страдать периодическими приступами необъяснимого волнения, страха, сердцебиения. Приступы возникают чаще всего ночью, длятся от нескольких минут до 1-2 часа. Артериальное давление в момент приступа волнения нормальное. Врач – терапевт сказал, что у нее увеличена щитовидная железа и что она должна обследоваться у эндокринолога. Эндокринолог это происходило в Москве послал ее на сканирование щитовидной железы и сделал биопсию. Был проверен уровень Т3, Т4, ТТГ. Сделана компьютерная томограмма надрочечников – норма. ЭКГ – норма. К сожалению результаты этих исследований утеряны. Со слов Светланы ей было сказано что-то о горячих и холодных узлах, что уровень гормонов и биопсия в норме, что у нее хронический аутоиммунный тиреоидит и что она должна применять левотироксин. Была предписана доза 50 мкг в день. Между тем, приступы волнения и страха продолжались, хотя в последнее время они стали реже. Бета блокер, предписанный другим врачем, она применяет в момент приступа. Кажется помогает. Несколько месяцев назад у нее закончились таблетки левотироксина. Через несколько дней появилась замедленность мышления, отсутствие мотивации к любой деятельности, слабость, которые исчезли после восстановления терапии. Светлана твердо знает, что подобные симптомы у нее никогда в прошлом не возникали. В остальном она всегда была здорова. На осмотре АД 125/70, Пульс 66. Больная среднего телосложения, спокойная. Кожа слегка влажная, теплая. Тремора нет. Экзофтальма нет. Щитовидная железа несколько увеличена. Симметричная. Гомогенная. Узлы не пальпируются. Боли нет. Шейные лимфоузлы в норме. Сердце – ритм регулярный, шумов нет. В остальном норма. Я проверил Т3 – 1,9 нМ/Л; ТТГ – 2,2 ME/мл – оба норма. Что бы Вы делали в этом случае? Интересно узнать мнение не только специалистов, но и врачей широкого профиля и студентов. Мне доступны любые методы исследования. Я могу позвонить Светлане и задать интересующий Вас вопрос. Она скоро придет на повторный визит. С уважением, Участковый.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- PS. T4 – 84нМ/Л – тоже в норме.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Фадеев Валентин Викторович. Я согласен с вашим ответом Татьяне в разделе Эутериоз, гипотериоз, тиреоидит. Мне не совсем понятна одна деталь. Вы пишете: Не вполне доверяю результатам гормонального исследования от 15.12.1999. Повышенный уровень Т<SUB>4</SUB> при нормальном ТТГ бывает, но не на фоне годового приема L-тироксина в постоянной дозе. Если у больной был гипотиреоз с высоким ТТГ, который был под влиянием L-тироксина успешно снижен до нормы, то почему Т<SUB>4</SUB> не будет повышенным, если это сумма эндогенного гормона и L-тироксина, который ему химически идентичен? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Мельниченко ----- Дорогой участковый ! Если основной проблемой Светланы были панические атаки , а факт наличия аутоиммунного тироидита гипотиреза никогда не был доказан . не проще ли вместо схоластических споров о достоверности работы лаборатории в 19N 1 году . ответить на следующие вопросы : 1 нормапен ли объем и структура железы в настоящее время 2 нормален ли уровень ТТГ спустя 2 месяца после отмены тироксина ? И в зависимости от ответа на эти вопросы решать . посылать ли Светлану на консультацию к вегетологам психотерапевтам или самим решать ее проблемы .

В.Дворянчиков ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Был у меня в чем-то сходный случай. Дальше - по сведениям из медицинской карты и опросу опекунши в первое посещение почти без правки и несколько гомеопатическим языком, за что приношу извинения: Татьяна Т., 20 лет. 22 мая 1998. Рассеяность. Заторможенность. Смешливость. Мимика скудная. На лице - некое подобие улыбки. На вопросы отвечает с трудом, неохотно и односложно. Страх темноты. Засыпает с трудом. Днем спит лучше. Живет вдвоем с теткой. Себя обслуживает минимально. Никакой работы по дому выполнять не может. В апреле 1997 внезапно перестала принимать пищу. Через 2 недели произошел обморок. Была амнезия около 2 недель. Сейчас память улучшилась. Неуверенность. Устрашающие фантазии, в основном, реалистического сексуального характера в половые связи не вступала. По словам тетки, отношения межу ними доверительные, однако неоднократно бросалась на нее с ножом без видимого повода. Училась хорошо. Пока училась были сильные ГБ. Плохо переносила реланиум. Раньше часто жаловалась на боли в пояснице. ПКБ в анамнезе. Зрение -5 симм.. Диффузный зоб. Остеохондроз 4-5 ШП - лечила. Булимия. Любит шоколад, мороженное. Мерзлявость. Иногда запоры удлиннение сигмы?. Засыпает медленно. Просыпается около 7 часов. Улучшение от шума. Склонна грызть ногти. Полименорея. Акне перед менструацией на лице. Повышенное ВЧД. Тиреотоксикоз в ананезе. Иногда - сверлящие ГБ. Зуд тела после инсоляции. Плоскостопие. У матери после рождения дочери произошел срыв. Сейчас у матери признаки деградации и она постоянно находится в психиатрической больнице. Лечение продолжалось более года. Первоначально назначавшиеся гомеопатические психотропы давали лишь паллиативный эффект. После лечения психическое состояние хорошее. Продолжает оставаться под наблюдением. Прошу высказываться по поводу возможных причин заболевания.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- <!-NOTE: Message edited by 'fadeyev'-!> Дорогой Участковый! В отношении пациентки из Вопросов и ответов, которую хотели полечить от тиреоидита плазмаферезом, спорить не о чем. Тем не менее, вопрос о соотношении ТТГ и Т4 имеет самостоятельной значение. Вы пишете: Если у больной был гипотиреоз с высоким ТТГ, который был под влиянием L-тироксина успешно снижен до нормы, то почему Т4 не будет повышенным, если это сумма эндогенного гормона и L-тироксина, который ему химически идентичен?. Т4 может быть повышен хотя в данном случае, с учетом приема всего 50 мкг Т4, на вряд ли. Но этот повышенный уровень Т4 всегда приведет к подавлению уровня ТТГ ниже нормы. Вполне понятна ситуация, при которой уровень Т4 на верхней границе нормы, а ТТГ подавлен субклинический тиротоксикоз. Уровни ТТГ и Т4 изменяются логарифмически. Даже минимальное, не уловимое повышение уровня Т4 приведет к значительному подавлению ниже нормы уровня ТТГ. Поэтому в данном случае я не поверил лаборатории.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- По поводу Татьяны 20 лет. Что значит тиреотоксикоз в нанамнезе? Это вылеченный ДТЗ? Коль скоро мы обсуждаем ее щитовидную железу, было бы не плохо узнать про ТТГ. Если он в норме, то щитовидная железа тут не виновата. ... а по большому счету пахнет большой психиатрией...

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Спасибо, Доктор Мельниченко, за ответ. Мне кажется Вы правы. Последую Вашему совету. Уважаемый Валентин Викторович. Я бы не стал утверждать, что повышенный уровень Т<SUB>4</SUB> всегда приведет к подавлению уровня ТТГ ниже нормы. Как Вы, уверен, знаете, повышенный уровень Т<SUB>4</SUB> вполне совместим с эутироидизмом и нормальным ТТГ. Более того, это бывает во многих клинических ситуациях. Т<SUB>4</SUB>, как Вам, конечно, хорошо известно, легко абсорбируется белками плазмы. ~ 99.97% Т<SUB>4</SUB> неактивна т.к. связана с тироксин-связывающими белками 60-75%, транстиретином 15-30% и альбумином 10%. Тут может быть и повышение концентрации этих белков и их высокий аффинитет к тироксину. Случаями, когда виновниками являются тироксин-связывающие белки могут служить беременность, цирроз печени, острая порфирия, медикаменты, такие как эстроген, карбамазепин, препараты фенотиазиновой группы, 5-флюороурацил, клофибрат, метадон, героин, и т. д. Повышенный аффинитет к альбумину вызывается семейной дисальбуминовой гипертироксинемией. Большое колличество состояний, где повышенный уровень общего Т<SUB>4</SUB> имеет малую диагностическую ценность, привело к разработке прямых и косвенных методов определения той очень малой, активной фракции Т<SUB>4</SUB>, которая свободна от связи с белками и, присоединяясь к клеточным рецепторам, снижает продукцию ТТГ гипофизом, релизинг гормонов гипоталамусом и каждой клеткой организма протеинов, отвечающих за разнообразные проявления этого гормона в организме человека. Индекс свободного тироксина ИСТ в настоящее время вытесняет общий Т<SUB>4</SUB> в определении эффективной концентрации Т<SUB>4</SUB>. Таким образом, повышенный свободный Т<SUB>4</SUB> или ИСТ всегда приведет к повышенному ТТГ. Правильно? Не совсем. Конечно, гирофиз может быть нечувствителен к уровню свободного Т<SUB>4</SUB> в крови, как бывает например при редкой врожденной резистентности к тироксину. Семейная дисальбуминовая гипертироксинемия тоже приводит к этому состоянию. Препараты пропранолол и амиодарон тоже могут вызвать высокий ИСТ и нормальный ТТГ тут поможет низкий Т<SUB>3</SUB>. Но самой частой причиной высокого свободного тироксина и нормального ТТГ является обсуждаемое нами лечение L-тироксином. Этот и другие вышеописанные факты подтверждены серьезными научными исследованиями, ссылки на которые я буду рад послать или в личную почту или вывесить в этом обсуждении. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Боже мой! Я, естественно, имею в виду свободный Т4. Про исследование общей фракции мы уже начинаем забывать - в широкой клинической практике оно большого смысла не имеет. Каждый раз писать свободный про тироксин и высокочувствительный про метод определиня уровня ТТГ уже надоело. Понятно, что если используется низкочувствительный метод определения ТТГ - это возможно. Но мы ориентируемся на современные методики. Хотел бы я посмотреть на серьезное научное исследование, где на протяжении полугода и более пациенты принимают одну и ту же дозу L-тироксина кстати та леди принимала всего 50 мкг, у них параллельно не развивается других заболеваний щитовидной железы и гипофиза, и при этом определяется СТОЙКО повышенный уровень СВОБОДНОГО Т4 и нормальный уровень ТТГ ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНЫМ МЕТОДОМ. Если это описание 3-х случаев, то это, как понимаете, не аргумент.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Татьяна скорее имела ввиду все еще широко применяющийся уровень общего тироксина Т<SUB>4</SUB> - 166,5 при норме 54 - 156 нмоль/л . Поэтому я бы не стал отрицать возможность повышенного общего тироксина с нормальным ТТГ по описанным мною выше причинам. Давайте, чисто для аргумента, представим, что она написала, допустим, “свободный Т<SUB>4</SUB> – 27,5 при норме 10-25”. Возможна ли эта комбинация? Или виновата лаборантка? Не исключено: лаборатории ошибаются как, впрочем и мы, врачи GDINGS"> . Но мне кажется, что в этом случае есть шанс, что это реальная цифра. Я заглянул в руководство “Щитовидная железа”, 7-е издание под редакцией Бравермана<SUP>00ff">1</SUP>. В главе 18 Доктор Stockigt, который, к стати, в прошлом году стал членом совета директоров Международной Тиреоидной Федерации, пишет: “Эутиреоидная гипертироксинемия и эутиреоидная гипотироксинемия. Эти термины описывают ситуации, в которых концентрация общего или свободного Т<SUB>4</SUB> ненормальны без признаков дисфункции щитовидной железы, обычно ассоциирующиеся с нормальным ТТГ плазмы крови. … Эти изменения могут быть временными или постоянными и могут ассоциироваться с высоким, нормальным или низким Т<SUB>3</SUB>. ... Небольшая гипертироксинемия, как общей, так и свободной фракции с нормальным ТТГ и Т<SUB>3</SUB> часто встречается у больных, получающих терапию тироксином с небольшой вариацией, зависящей от интервала времени между потребления L-тироксина и сбора крови.” В подтверждение своих слов он выбрал два исследования <SUP>00ff">2,3</SUP> В одном из них общая и свободная концентрации тироксина в плазме крови измерена у 122 пациентов с гипотиреозом, у которых ТТГ была успешно снижена до нормы. Цитирую из журнальной статьи в British Journal of Medicine: “У 30% этих пациентов концентрация общего и свободного тироксина были повышены, часто довольно значительно, коэфициент достоверности р был меньше 0.001” и далее: ” Присутствие общего и свободного тироксина выше нормы у пациентов, принимающих тироксин, таким образом, не является клинически значительным. ” Они также установили, что Т<SUB>3</SUB> при лечении обычно не поднимается выше нормы. Клиническая лабораторная медицина под изд. Равеля <SUP>00ff">4</SUP> приводит ситуации, в которых ТТГ нормален, а Т<SUB>4</SUB> высок: синдром периферической резистентности к тироксину, пациенты на адекватной дозе L-тироксина, параноидный психоз, семейная дисальбуминовая гипертироксинемия и т.д. Приведу еще одну работу. Др. Igoe провел исследование<SUP>00ff">5</SUP> на 90 пациентах в Дублине. У пациентов, находящиеся на длительном 12 и более месяцев лечении L-тироксином по поводу первичного гипотиреоза, нормальный ТТГ ассоциировался с нормальным Т4 у 79,5% больных, с повышенным у 13,6% и пониженным у 6.8%. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS"> <HR WIDTH=75% SIZE=2> > 00ff"><SUP>1.</SUP> Braverman: Werner &amp; Ingbars The Thyroid, 7th ed., Copyright &copy; 1996 Lippincott-Raven Publishers. 00ff"><SUP>2.</SUP> Pearce CJ, Himsworth RL. Total and free thyroid hormone concentrations in patients receiving maintenance replacement treatment with thyroxine. BMJ 1984;288:693 00ff"><SUP>3.</SUP> Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, et al. Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism. N Engl J Med 1987;316:764 00ff"><SUP>4.</SUP> Ravel: Clinical Laboratory Medicine, 6th ed., Copyright &copy; 1995 Mosby-Year Book, Inc. page 502. 00ff"><SUP>5.</SUP> Igoe D; Duffy MJ; McKenna TJ TSH as an index of L-thyroxine replacement and suppression therapy. Ir J Med Sci 1992 Dec;16112:684-6

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Не могу не добавить. Просматривал сайт ТИРОНЕТ и наткнулся еще на один источник. В ссылке на http://www.thyroidmanager.org/ можно найти эту страничку: <A HREF="http://thyroidmanager.bsd.uchicago.edu/algorithms/algorithm1.htm" TARGET="_blank">нажмите сдесь</A> В ней показан алгоритм для странных результатов тестов. Один из них второй слева относится как раз к высокому индексу свободного Т<SUB>4</SUB> FTI и нормальному ТТГ TSH. Самый нижний прямоугольник указывает на причину: лечение T4 самая частаяT4 Rx Commonest. Вообще, ТИРОНЕТ отличный сайт, отлично сделан. Вы делаете очень важное дело. Большое Вам спасибо. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Дорогой участковый! Если ставить вопрос, есть ли шанс, то можно уверенно ответить, что шанс такой есть. В медицине, как Вы понимаете, есть шанс всего, и даже того, что нам пока трудно представить. Когда студенты спрашивают Может быть такое?, им почти всегда можно ответить Да!, добавив правда при этом но очень редко или казуистически редко. Поэтому я и не рубил с плеча, сказав, мол не вполне доверяю результатам гормонального исследования. То, что касается приведенных работ: Pearce CJ, Himsworth RL 1984 лечат именно ГИПОТИРОЕЗ, при котором исходно имеется повышение уровня ТТГ, а возможно при длительно текущем гипотиреозе, формирование некоторой автономии продукции ТТГ. В данном случае, уровень тироксина, КОНЕЧНО МОЖЕТ БЫТЬ повышен при нормальном ТТГ. Это видим и мы, когда начинаем лечить гипотиреоз: уровень Т4 нормализуеться быстрее, а при хорошем усердии назначьте сразу полную заместительную дозу может даже несколько превысить норму, в то время, когда ТТГ может долго остваться повышенным, а в дальнейшем опаздывать за Т4. Иная ситуация, когда тироксин дается пациенту с ЭУТИРЕОЗОМ и при этом в такой дозе как 50 мкг. В реферате этой статьи не конкретизируется, каким методом в 1984 году исследовался уровень ТТГ. И вообще, делается интересный вывод о Т3, который навряд ли целесообразно использовать вы его цитируете по другому: The presence of total or free thyroxine concentrations above normal in patients taking thyroxine therefore are not necessarily of clinical consequence. In the assessment of adequacy of replacement treatment with thyroxine the most logical combination of in vitro thyroid function test results may be a normal thyrotrophin concentration and normal free triiodothyronine concentration. Во втором приводимом Вами исследовании Fish LH, 1987, изучают опять же гипотиреоз, на этот раз на группе из 19 человек. При этом сравнивают старую форму тироксина и новую. Единственное, что сделали, доказали, что при используя новый тироксин, уровень Т4 в крови выше, что свидетельствует о большей биодоступности последнего, а также проводят мысль о том, что These findings suggest the possibility that in humans, serum triiodothyronine may play a more important part than serum thyroxine in regulating the serum thyrotropin concentration... Последнее исследование - значительно более ценное Igoe D., 1992. Опять же, исходно изучают гипотиреоз. Тут, как я писал, все понятно. У меня есть пациентка, с тяжелым гипотиреозом, у которой погранично повышен как св.Т4 который она получает в виде таблеток, так и ТТГ, который уже лет 5 несмотря на адекватную и даже высокую дозу Т4 никак не подавиться до абсолютно нормального при этом она уже успела забеременеть и родить здорового ребенка. В принципе в этих случаях можно поискать вторичную аденому. В этом же исследовании, что более для нас важно, оценивались указанные взаимоотношения у ЭУТИРЕОИДНЫХ пациентов, когда Т4 давался в качестве супрессионной терапии. Так вот... FT4 and TSH were measured in 45 patients on L-thyroxine as TSH suppression treatment. TSH was suppressed in 23 patients 51.1%, normal in 20 44.4% and elevated in 2 4.5%. When TSH was suppressed, FT4 was elevated in 30.4% but normal in 69.6% of patients. Что было с этими 2 4,5% - сказать трудно, может быть гипотиреоз. Но авторы не описывает в этой группе тех, у кого Т4 повышен, а ТТГ нормален. Случаи семейной дисальбуминемии, периферической резистентности к тироксину и паранояльный психоз... как мы договрились на казуистику и редкие заболевания мы ориентироваться не будем. То, что касается <A HREF="http://www.thyroidmanager.org/" TARGET="_top">http://www.thyroidmanager.org/</A> - вы заметили название схемы на которую Вы ссылаетесь: Strange thyroid function test. Можно предположить хотя не без труда, что сразу после приема и абсорбции препарата может произойти преходящая гипер-Т4-емия. Пишут, что таковая происходит для Т3, при приеме препаратов трийодтиронина. Я в своем прошлом сообщении крупными буквами написал СТОЙКО повышенный уровень СВОБОДНОГО Т4 и нормальный уровень ТТГ ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНЫМ МЕТОДОМ. Так вот, в том случае, я не вполне доверяю результатам гормонального исследования. Тот случай не имеет никакого значения, вопрос уже чисто академический. Очень приятно с Вами подисскутировать. Наконец-то, конференция вышла на нормальный уровень. За 2 года работы в интернете на медицинских сайтах только и приходилось, объяснять, чем черное отличается от белого. Спасибо.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Взаимно. >otype Corsiva">С уважением, Участковый.

В.Дворянчиков ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Ну, так я дорасскажу см. Четверг, Март 16, 2000 - 18:05. По мере лечения гомеопатическими средствами состояние пациентки существенно улучшалось: появился интерес к жизни, исчезли слуховые галлюцинации, патологический смех, тремор рук. Причем, наиблагоприятнейшим образом действовал Agaricus в довольно низких разведениях, что противоречит популярной среди гомеопатов догме о слабом влиянии низких разведений на психику. Отмена Agaricusа, однако, быстро приводила к заметному ухудшению состояния. Кроме того, во время лечения менструальный цикл был подвержен весьма сильным перепадам - как по срокам, так и по характеру выделений. Тогда я еще не придавал большого значения связи между психическим состоянием и УГИ, хотя неоднократно наблюдал астеничное состояние у больных трихомониазом. После опроса с пристрастием опекунши выяснилось, что у пациентки в свое время был выявлен хламидиоз и она проходила курс неовира. Но опекунша умолчала об этом, т.к. это к делу не относится; к тому же, ей было неловко рассказывать о неизвестно откуда взявшейся венерической болезни. 27 марта 1999. Мазок: хламидии, уреаплазмы, микоплазмы?, гарднереллы, лейкоциты. Назначение: Chlamycidum противохламидийный информационно-полевой препарат. 15 апреля 1999. Состояние несколько улучшилось. Выделения изменились. Опсоменорея. Мазок: уреаплазмы, микоплазмы? Назначение: M122 k3 противоуреаплазменный гомеопатический препарат, иногда подавляет другие микоплазмы. 02.06.99 14:42 Мазок: гарднереллы, трихомонады. Расцвет трихомонад после селективного подавления внутриклеточных и мембранных инфекций - обычное дело. Назначение: Torula k6, Thuja k3, Anacardium, Трихопол. 27.07.99 15:51 Выделений почти нет. Психическое состояние хорошее и с того времени не ухудшалось. Мелкая папулезная сыпь по спине. Зуда нет. Мазок: гарднереллы. Назначение: DMA k6 потивогарднереллезный ГП и еще 2 вспомогательных препарата. Теперь всех пациентов с отклонениями в психике, эндокринной системе или ССС я преже всего обследую на УГИ. Выводы предоставляю всем сделать самостоятельно. Замечу лишь, что до сих пор я не получил ни одного опровержения инфекционной этиологии этих заболеваний.

Мельниченко ----- Дорогой коллега ! Ответьте , пожалуйста , сами себе на 3 вопроса - какое эндокринное доказанное заболевание было у Вашей пациентки , чем было доказано его наличие . Второе - какая конкретная психопатологическая симптоматика DSM 4 , ее естественное течение . Третье - какова популяционная частота инфекций , передающихся половым путем. Может быть , это поможет нам с Вами более корректно находить причинно - следственные взаимоотношения ?