Гестоз или почечная недостаточность?

[SkripkinaNN]

Уважаемые специалисты, здравствуйте!

Прошу Вас помочь с дифференциацией моего диагноза.

Мне 33 года. Рост: 158 см. Вес до беременности: 53 кг. ИМТ: 21. Вес от 08 августа 2016: 62.05 кг. Гестационный срок: 26 недель. 1-ый день последней менструации: 12 февраля 2016. Беременность 4-ая (1-я - аборт, 2-я - анэмбриония, 3 - вагинальные роды на сроке 40 недель в сентябре 2014). Преэклампсии в предыдущей беременности не было.

До 25 недели беременности все результаты общего анализа мочи были в норме.

Результат общего анализа мочи от 04 августа 2016 (25 неделя беременности):
Цвет: ТЕМНО-ЖЕЛТЫЙ
Прозрачность: НЕПОЛНАЯ
Относительная плотность: 1030 (1003 - 1035)
pH: 6.0 (5.0 - 8.0)
Белок: 0.250 г/л (>0.140 - повышение концентрации белка в моче)
Глюкоза: (сахар) 5.6 ммоль/л (>2.8 - повышение концентрации глюкозы в моче)
Кетоновые тела: отрицат. ммоль/л (отрицательно)
Уробилиноген: отрицат. мкмоль/л (отрицательно)
Лейкоцитарная эстераза: отрицат. (отрицательно)
Билирубин: отрицат. (отрицательно)
Гемоглобин: отрицат. (отрицательно)
Нитриты: отрицат. (отрицательно)
Эпителий плоский: 1 в п/зр. (< 5)
Эпителий переходный: не обнар (< 1)
Эпителий почечный: не обнар (отсутствует)
Лейкоциты (микроскопия): 1 в п/зр. (< 5)
Эритроциты (микроскопия): не обнар в п/зр. (< 2)
Цилиндры: не обнар в п/зр. (отсутствуют)
Соли: ОКСАЛАТЫ - В УМЕРЕННОМ КОЛИЧЕСТВЕ
Слизь: В НЕБОЛЬШОМ КОЛИЧЕСТВЕ
Бактерии: не обнар (отсутствует)
Дрожжевые грибки: не обнар (отсутствует)

АД от 06 августа 2016: 100 на 60 (утром), 109 на 67 (вечером).

Результат общего анализа мочи от 06 августа 2016 (26 неделя беременности):
Цвет: ЖЕЛТЫЙ
Прозрачность: ПОЛНАЯ
Относительная плотность: 1031 (1003 - 1035)
pH: 5.0 (5.0 - 8.0)
Белок: 0.144 г/л (>0.140 - повышение концентрации белка в моче)
Глюкоза: (сахар) отрицат. (отрицательно)
Кетоновые тела: отрицат. ммоль/л (отрицательно)
Уробилиноген: отрицат. мкмоль/л (отрицательно)
Лейкоцитарная эстераза: отрицат. (отрицательно)
Билирубин: отрицат. (отрицательно)
Гемоглобин: отрицат. (отрицательно)
Нитриты: отрицат. (отрицательно)
Эпителий плоский: 1 в п/зр. (< 5)
Эпителий переходный: не обнар (< 1)
Эпителий почечный: не обнар (отсутствует)
Лейкоциты (микроскопия): 1 в п/зр. (< 5)
Эритроциты (микроскопия): не обнар в п/зр. (< 2)
Цилиндры: не обнар в п/зр. (отсутствуют)
Соли: ОКСАЛАТЫ - В НЕБОЛЬШОМ КОЛИЧЕСТВЕ
Слизь: В НЕБОЛЬШОМ КОЛИЧЕСТВЕ
Бактерии: не обнар (отсутствует)
Дрожжевые грибки: не обнар (отсутствует)

АД от 07 августа 2016: 100 на 60 (утром), 95 на 58 (вечером).

Б/Х крови от 06 августа 2016:
АЛТ: 13 Ед/л (< 31)
АСТ: 17 Ед/л (< 31)
Билирубин общий: 11.4 мкмоль/л (3.4 - 20.5)
Глюкоза: 4.1 ммоль/л (4.1 - 5.9)
Общий белок: 59 г/л (64 - 83)

Коагулограмма от 06 августа 2016:
АЧТВ: 31 сек (25.4 - 36.9)
Антитромбин III, % активности: 102 % (83 - 128)
D-димер: 259 нг/мл (2 триместр: < 457)

Суточный диурез за 07 августа 2016: 550 мл.
АД от 08 августа 2016: 95 на 52 (утром).

Жалобы на сильную потливость; западение подкожных вен на ступнях; отеки ниже колен; тяжесть в ногах; редкие боли в мышцах на ногах по утрам (05, 06 и 08 августа); боль в пояснице; выделения, как при молочнице (с 30 мая 2016).

Сейчас нахожусь в Волгоградской области, где стоит очень жаркая погода.

Гинеколог назначила клексан 0,4 подкожно ежедневно 2-3 нед. и хофитол по 2т х 3 раза в день 10 дней.

Нужно ли начинать колоть клексан? Может ли это не быть гестозом, а почечной недостаточностью из-за гиповолемии? Нужно ли принимать кардимагнил (75 мг/сут)?

Спасибо!

[SkripkinaNN]

Добавлено в новое сообщение, так как предыдущее сообщение уже нельзя отредактировать.

Клинический анализ крови от 08 августа 2016:
Гематокрит: 32.7 % (35.0 - 45.0)
Гемоглобин: 11.2 г/дл (11.7 - 15.5)
Эритроциты: 3.79 млн/мкл (3.80 - 5.10)
MCV (средний объем эритроцита): 86.3 фл (81.0 - 100.0)
RDW (шир. распред. эритр): 12.9 % (11.6 - 14.8)
MCH (среднее содержание Hb): 29.6 пг (27.0 - 34.0)
МСHС (средняя концентрация Hb в эритроците): 34.3 г/дл (32.0 - 36.0)
Тромбоциты: 240 тыс/мкл (150 - 400)
Лейкоциты: 10.68 тыс/мкл (4.50 - 11.00)
Палочкоядерные нейтрофилы: 5 % (1 - 6)
Сегментоядерные нейтрофилы: 74 % (47 - 72)
Нейтрофилы (общ.число), %: 79 % (48.0 - 78.0)
Лимфоциты, %: 12 % (19.0 - 37.0)
Моноциты, %: 7 % (3.0 - 11.0)
Эозинофилы, %: 1 % (1.0 - 5.0)
Базофилы, %: 1 % (< 1.0)
Промиелоциты: 0 % (отсутствуют)
Миелоциты: 0 % (отсутствуют)
Метамиелоциты: 0 % (отсутствуют)
Плазматические клетки: 0 % (отсутствуют)
Активированные лимфоциты: 0 % (отсутствуют)
Атипичные мононуклеары: 0 % (отсутствуют)
Пролимфоциты: 0 % (отсутствуют)
Бласты: 0 % (отсутствуют)
Нейтрофилы, абс.: 8.44 тыс/мкл (1.56 - 6.13)
Лимфоциты, абс.: 1.28 тыс/мкл (1.18 - 3.74)

С 25 июля 2016 перенесла простуду, остался небольшой кашель.

Анализ суточной мочи от 08 августа 2016 (суточный объем мочи - 550 мл, вес тела - 62.05 кг):
Белок (моча): 127 мг/сут (< 80)
Мочевина (моча): 262 ммоль/сут (428 - 714)
Креатинин (моча): 10.1 ммоль/сут (5.3 - 15.9)
Калий (моча): 58 ммоль/сут (30 - 100)
Натрий (моча): 79 ммоль/сут (130 - 260)

АД от 08 августа 2016: 95 на 52 (утром), 98 на 53 (вечером).
АД от 09 августа 2016: 94 на 51 (утром), 104 на 50 (обед).

[SkripkinaNN]

Уважаемые специалисты, здравствуйте!

Подскажите, пожалуйста, нужно ли продолжать прием хофитола (по 2т х 3 раза в день 10 дней)? Не усугубит ли его диуретические свойства гиповолемию?

Делаю уколы клексана.
Мой вес от 10 августа 2016 - 62.9 кг (вес от 08 августа 2016 - 62.05 кг, прибавка - 0.85 кг). С утра был отек на лице.

АД от 10 августа 2016: 122 на 105, повторное измерение в состоянии покоя 97 на 55 (утром).

[SkripkinaNN]

Уважаемые модераторы форума, можно ли Вас попросить продублировать эту тему в разделе форума Терапия или Урология (не вижу раздела нефрология)?

Спасибо!

Б/Х крови от 10 августа 2016:
Креатинин: 54 мкмоль/л (50 - 98)
Мочевина: 2.3 ммоль/л (2.1 - 7.1)
Мочевая кислота: 197 мкмоль/л (150 - 350)
Калий: 3.8 ммоль/л (3.5 - 5.1)
Натрий: 138 ммоль/л (136 - 145)
Хлор: 106 ммоль/л (101 - 110)

В женской консультации назначали канефрон. Не усугубят ли его диуретические свойства гиповолемию?

Фракционная экскреция натрия, согласно результатам анализов, приведенных в сообщениях выше, составляет 0,3%, то есть <1%

[SkripkinaNN]

Осмоляльность мочи, согласно результатам анализов, приведенных в сообщениях выше, составляет 1032,3, то есть > 500
Фракционная экскреция натрия, согласно результатам анализов, приведенных в сообщениях выше, составляет 0,3%, то есть <1%

Все это говорит в пользу преренальной почечной недостаточности по типу азотемии.
Подскажите, пожалуйста, есть ли какие-то особенности лечения этого состояния во время беременности?

Спасибо!

[DrTatyana]

почему такой маленький суточный объем мочи?? 550 мл за сутки???

[SkripkinaNN]

Сообщение от DrTatyana

почему такой маленький суточный объем мочи?? 550 мл за сутки???

Спасибо Вам за то, что Вы откликнулись!
Жарко, все с потом выходит, плюс отеки (патологическая прибавка веса). Как итог - гиповолемия.
Соотношение азот мочевины крови/креатинин = 10,6 (что в переделах нормы и на почечную недостаточность не указывает).

[NadezhdaDoc]

Мочевина, креатинин, электролиты крови в норме. Почему вообще речь идёт о почечной недостаточности? Кто из врачей и на основании чего предполагает данный диагноз?

[SkripkinaNN]

Сообщение от NadezhdaDoc

Мочевина, креатинин, электролиты крови в норме. Почему вообще речь идёт о почечной недостаточности? Кто из врачей и на основании чего предполагает данный диагноз?

Здравствуйте! Речь о почечной недостаточности идёт из-за протеинурии, олигоурии, значения фракционной экскреции натрия и соотношения мочевина/креатинин. В женской консультации данный диагноз не предполагают.

АД от 11 августа 2016: 103 на 64 (вечером).
Пью минералку (1.5 литра в день).

[NadezhdaDoc]

Данных за почечную недостаточность нет. Мочевина и креатинин крови в норме. Олигурии нет. Так

Oliguria is defined as a urine output that is less than 1 mL/kg/h in infants, less than 0.5 mL/kg/h in children, and less than 400 mL daily in adults.

Ряд авторов указывает от 500мл\сут. Поскольку вопрос серьезный посчитайте еще раз суточный диурез(как это правильно сделать погуглите). Снижение диуреза вполне может быть на фоне обильного потоотделения из-за жары и достаточно скромного потребления жидкости 1,5л. По современным представлениям беременным с отеками не рекомендуется ограничивать потребление жидкости. Тут гинекологи больше подскажут в этом вопросе. Протеинурия укладывается в картину гестоза. Зачем считать фракционную экскрецию натрия и соотношение мочевина\креатинин при отсутствии почечной недостаточности спросите у доктора, который рекомендовал сделать эти показатели.

[SkripkinaNN]

Сообщение от NadezhdaDoc

Поскольку вопрос серьезный посчитайте еще раз суточный диурез(как это правильно сделать погуглите).

Суточный диурез от 14 августа 2016: 700 мл.
УЗИ почек от 12 августа 2016: без патологий.

Сообщение от NadezhdaDoc

Снижение диуреза вполне может быть на фоне обильного потоотделения из-за жары и достаточно скромного потребления жидкости 1,5л.

1.5 л в день - это только минералка, но я пью и другие напитки (вообщем около 2 литров).

Сообщение от NadezhdaDoc

Тут гинекологи больше подскажут в этом вопросе. Протеинурия укладывается в картину гестоза.

Смущает наличие у меня гипотензии (рабочее давление до беременности было 100-110 на 60-70), не укладывается это в картину гестоза.

Сообщение от NadezhdaDoc

Зачем считать фракционную экскрецию натрия и соотношение мочевина\креатинин при отсутствии почечной недостаточности спросите у доктора, который рекомендовал сделать эти показатели.

В "Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я" под редакцией Холлингуорта написано:

Впервые возникшая протеинурия при беременности должна настроить клинициста на поиск проявлений преэклампсии, однако отсутствие протеинурии ее не исключает. Однако не все случаи протеинурии при беременности связаны с гипертензивным заболеванием, и клиницист должен быть знаком с другими причинами и необходимым обследованием.

Уважаемые врачи-гинекологи, прошу Вас прокомментировать/скорректировать назначенную мне терапию.
Я знаю, что глицин, канефрон и хофитол, назначенные мне в женской консультации, относятся к препаратам, у которых не доказана клиническая эффективность.

По клексану Вадим Валерьевич (Dr.Vad) приводит противоречивые ссылки.

Здесь положительный эффект есть:

OBJECTIVE: To verify whether prophylaxis with low-molecular-weight heparin (LMWH) and low-dose aspirin (LDA) could positively affect pregnancy outcome in women with a history of severe preeclampsia. METHODS: We compared 23 pregnancies treated with LDA alone to 31 pregnancies treated with LMWH plus LDA. RESULTS: Women treated with LMWH-LDA (n = 31) showed a better pregnancy outcome than those treated with LDA alone (n = 23) in terms of gestational age at delivery (p < 0.05), birth weight (p < 0.01), birth weight percentile (p < 0.01), and rate of preeclampsia (p < 0.01). Furthermore, comparing the intra-group outcome variation between previous and index pregnancies, an improvement appeared in each group, but a more pronounced gain was noted in the LMWH-LDA group in terms of gestational age at delivery (p< 0.005), birth weight (p < 0.005), and birth weight percentile (p < 0.005). CONCLUSIONS: Thromboprophylaxis with LMWH plus LDA can improve pregnancy outcome in women with previous severe preeclampsia.


А здесь его нет:

Ретроспективный анализ из Хельсинки показывает, что назначение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина и тп.) во время беременности не уменьшает ни риск преждевременных родов, ни мертворождения, ни задержки внутриутробного развития, ни преэклампсии, в полтора раза повышает частоту антенатального кровотечения - поэтому данные препараты должны назначаться только по показаниям (лечение-профилактика тромбоза, привычное невынашивание при АФС), а не для улучшения кровотока в плаценте, разжижения густой крови при беременности, снижения Д-димера, РКМФ и тп.

648 pregnancies exposed to LMWH were compared with 626 unexposed pregnancies.
The incidence rates of various pregnancy complications did not differ between the groups
(LMWH group vs control group):

1.56% vs 1.1% for thrombocytopenia,
8.7% vs 6.5% for preterm delivery,
0.7% vs 0.3% for stillbirth,
1.4% vs 1.0% for severe pre-eclampsia,
2.7% vs 2.2% for foetal growth restriction, and
10.7% vs 7.8% for antenatal bleeding.
---
Galambosi PJ, Kaaja RJ, Stefanovic V, Ulander VM. Safety of low-molecular-weight heparin during pregnancy: a retrospective controlled cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Aug;163(2):154-9.

И здесь тоже нет:

Еще одно исследование показало, что у женщин с 2 подряд ранними или 1 поздним невынашиваниями назначение НМГ (дальтепарина с 5-8 недель и до 24 недель) НЕ улучшает вынашивание: и на НМГ и без него женщины донашивают и рожают в 86-87%, так что утверждения врачей из женских консультаций и прочих отечественных ЛПУ, что назначение НМГ разжижает кровь, улучшает кровоснабжение плода и тем самым 100% гарантирует вынашивание - мягко говоря, не соответствуют действительности:

449 women with at least 2 consecutive early miscarriages or 1 late miscarriage were included during 5 to 8 weeks' gestation after a viable pregnancy was confirmed by ultrasonography.
Women in the control group received multivitamin pills, and the intervention group received vitamins and 5000 IU of dalteparin-sodium for up to 24 weeks' gestation.
At 24 weeks' gestation, 191 of 220 pregnancies (86.8%) and 188 of 214 pregnancies (87.9%) were intact in the intervention and control groups, respectively (absolute difference, -1.1 percentage points [95% CI, -7.4 to 5.3 percentage points]). The live-birth rates were 86.0% (185 of 215 women) and 86.7% (183 of 211 women) in the intervention and control groups, respectively (absolute difference, -0.7 percentage point [CI, -7.3 to 5.9 percentage points]).

Ann Intern Med. 2015 May 5;162(9):601-9. Low-molecular-weight heparin for women with unexplained recurrent pregnancy loss: a multicenter trial with a minimization randomization scheme.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25938990

[Dr.Vad]

И хде Вы нашли противоречие? - клексан ни разу ничего не улучшал, за исключением одного раза, когда был назначен с аспирином и только у женщин с сильной эклампсией в анамнезе.

а у Вас даже "Преэклампсии в предыдущей беременности не было."

[SkripkinaNN]

Сообщение от Dr.Vad

И хде Вы нашли противоречие? - клексан ни разу ничего не улучшал, за исключением одного раза, когда был назначен с аспирином и только у женщин с сильной эклампсией в анамнезе.

а у Вас даже "Преэклампсии в предыдущей беременности не было."

Вадим Валерьевич, здравствуйте! Спасибо, что откликнулись!

Из абстракта не понятно: была ли сильная преэклампсия в анамнезе у всех 54 испытуемых.

Есть еще статья в журнале Expert Opinion on Pharmacotherapy Volume 16, 2015 - Issue 12 Aspirin and heparin in pregnancy Elvira Grandone, Michela Villani & Giovanni L Tiscia Page 1793-1803 09 Jul 2015 в которой говорится, что

Heparins could give benefit to women at risk for gestional vascular complications (GVCs) and/or pregnancy-related venous thromboembolism (VTE).

.

[Dr.Vad]

Как непонятно, когда у ВСЕХ была сильная преэклампсия;

разница между "могли бы быть полезными" и "действительно полезные" такая как "могла бы выйти замуж" и "вышла замуж";

Вот что Вы должны прочитать и успокоиться, ибо к Вашей ситуации это НЕ относится:

Based on limited evidence, the addition of LMWH to low-dose aspirin could reduce the prevalence of PE and SGA in women with a history of PE. This observation should be the basis of a well-conducted future trial rather than a recommendation for immediate clinical application. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

продолжите свой паранаучный околомедицинский флуд - тему придется закрыть

[SkripkinaNN]

Здравствуйте, уважаемые специалисты!

В суточной моче от 14 августа 2016 обнаружено повышение уровня глюкозы выше нормы.

Подскажите пожалуйста, нужно ли сдавать кровь на оральный ГТТ с учетом этих эпизодических повышений глюкозы в моче? Сейчас гестационный срок - 27 недель и 3 дня.

Спасибо!