КТГ как расшифровывать

[AllaLarina]

Здравствуйте!
Посоветуйте, пожалуйста, стоит ли назначить актовегин для профилактики в следующем случае: у пациентки высота стояния дна, прибавка в весе, давление - в норме. Плод развит в соответствии со сроком берем.35 недель, допплер в 33 недели-норма. Но КТГ меня смущает - базальная чсс 120 ударов.Насколько я знаю это нижняя граница. Но проблема вся в том, что я работаю в очень маленьком городе сельского типа. Все мои коллеги -очень опытные врачи, но к КТГ как к методу исследования относятся скептически. Не только не доверяют результатам, но еще и не умеют их трактовать. Спросить совета мне не у кого. Я молодой специалист, обращаю внимание на акцелерации, соответствие их с шевелениями, отсутствие децелераций. Когда аппарат выдает ПСП плода - это гораздо проще, но вот со старым аппаратом очень сложно.

[MrsPetson]

Актовегин в любом случае не стОит.
Ценность КТГ без автоматического анализа показателей очень мала.

[AllaLarina]

Большое спасибо!
Как назло, пациентка позвонила и пожаловалась на активное шевеление весь день, якобы обычно гораздо спокойнее. Похоже, что активные движения (если, это конечно, не субъективные ощущения) и брадикардия( судя по КТГ) свидетельствует о гипоксии?Что посоветуете, чтобы подтвердить или опровергнуть гипоксию?

[Andru]

Сообщение от MrsPetson

Актовегин в любом случае не стОит.
Ценность КТГ без автоматического анализа показателей очень мала.

Категорически не согласен, считаю,что именно автоматический показатель путает врача.
А в плане актовегина этот препарат полученный из крови быков соответственно несёт вирусную нагрузку, польза крайне сомнительна (т.е. точно бесполезен). Можете повредить беременной женщине.

[MrsPetson]

Активные шевеления не являются признаком гипоксии.
Изложите анамнез и результаты других обследований.

[Andru]

Оценивая кривую КТГ надо понимать женщина находиться в родах или нет. Начнём с беременности. В первую очередь Вы должны оценить вариабильность кривой т.е. частоту мгновенных осцилляций в переводе это толщина линии. Данный показатель косвено говорит о компенсаторных возможностях плода. Если линия тоненькая то можно ожидать развития гипоксии в родах. Второй яркий признак - акцелерации если Вы видите на плёнке акцелерации это самый достоверный признак благополучия плода (помните что только на данный момент). Бывают периоды "сна" периоды "бодрствования" плода) отличаются они отсутствием акцелераций следует записать подольше, как правило часа хватает выявить и тот и тот период. В родах появляется дополнительный фактор - схватка. Если ребёнок здоровый то схватка на его с/б не влияет. Другое дело шевеления плода представте что вы пробежали 100 метров пульс подскачет до 120 уд, так же и у плода на гистерограмме видите мгновенные всплески от шевелений, а над ними на кривой с/б видите акцелерацию - вот собственно "нестрессоый тест". Это норма.
Теперь важно знать, как плод погибает. На схватку увидите урежение с/б плода, затем медленное, повторяю медленное постепенное возвращение частоты с/б к исходной (базальной) частоте. Со следующей схваткой урежение будет глубже, а возвращение ещё медленнее, с каждой последующей ещё глубже, а возвращение ещё медленнее и вот мы видим, что до следующей схватки с/б уже не доходит до базального уровня, становиться реже вплоть до исчезновения (гибели плода). Это явление называется поздние децелерации.
Следует помнить о рефлекторных децелерациях вызванных прижатием пуповины, а чаще головки плода к костям таза - тогда наблюдаем так называемые симметричные децелерации. На схватку резкое урежение чсс плода и такое же резкое возвращение к базальному уровню сразу после схватки. Это вариант нормы сильно не пугайтесь в сочетании со светлыми о/пл водами прогноз на роды вполне благоприятный. Ещё раз обращаю внимание на толщину линии чем она тоньше тем меньше у плода здоровья тем больше шансов на осложнения. Именно этот признак должен Вас насторожить или успокоить. Меня учитель учил присоединятся (представлять, как бы я себя чувствовал если бы моё сердце работало также), приём после которого некоторые вещи стали мне понятнее, их лучше прочувствовал, яснее представил, чётче услышал. Я собирал штук 50 и ехал к нему в другой город и каждую обсуждал. Если Вы сможете как то выложить их я могу Вам помочь, но думаю это надо делать где-то в другом месте в личном кабинете наверное.
С уважением Андрей Владимирович Алексеев.

[AllaLarina]

по поводу других обследований:допплер в 32 недели - мат.арт.правая:ИР - 0,52, С/Д - 2,06, левая: ИР -0,50, С/Д - 2,02, артерия пуповины : ИР - 0,64, С/Д - 2,81. Настораживает:элементы пуповины у шеи плода. УЗИ 33 недели: БПР - 88мм, ЛЗР-112, ОЖ- 284, ДлБ-65, ОГ-319, ДлГолени-57. Здесь настораживает плацента степень зрелости которой 1, толщина 37(превышает все же норму). По поводу анализов: моча - норма, кровь - норма, за искл. лейкоцитов 9,70 (норма лаборатории от 4.0-9.0), СОЭ 39. Пересдачу крови назначила через неделю, все же для беременных не похоже на мой взгляд на воспаление. у пациентки давление в норме, прибавка в весе тоже, отеков практически нет.
Важно не допустить гипоксию, так как данным УЗИ и допплера я не очень-то доверяю. И к тому же такое КТГ.

[imae_77]

Уважаемый Андрей Владимирович, можно несколько вопросов по КТГ:
1. Недавно узнал, что существуют разные подходы в компьютерном анализе кривой КТГ в родах и при беременности. Эта разница заключается в описанных Вами выше подходах? Или по другому сформулирую вопрос: возможна ли эффективная самостоятельная оценка кривой КТГ независимо от того: какому компьютерному анализу она подвергалась?
2. Учитывая, что КТГ дает оценку состояния плода только на этапе ее проведения, насколько ценен прогностический факткор ее у пациенток с патологией? Или необходимо проведение дополнительного анализа с учтом доп исследования, к примеру, МППК?
3. По КТГ читал только одну методичку российских авторов "Оценка состояния плода". Что еще можете порекомендовать для самостоятельного изучения?
Спасибо!

[AllaLarina]

Вот то КТГ, которое меня забеспокоило. На мой взгляд вариабельность неплохая, акцелерации есть. Но вот базальная чсс низковата

[AllaLarina]

обследование длится пока аппарат не выдаст, что критерии Доуза-Редмана соблюдены. Поэтому это КТГ длилось 25 минут, шевеления, конечно, были, но аппарат фиксирует только за час. ПСП этот аппарат не выдает - собственно в этом вся и загвоздка. Что скажете про частоту сердечных сокращений?

[MrsPetson]

Уважаемая Алла! КТГ абсолютно нормальная. Почему такое пристальное внимание к пациентке? Группа риска? Отягощенный анамнез?

Прогностическая ценность нестрессового теста не превышает 44% из-за большого количества ложноположительных результатов, а также из-за трудности и субъективности оценки результатов, так как эта оценка может быть различна у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, так же как и интерпретация одной КТГ разными исследователями. (...)
Анализ данных четырех клинических исследований (> 4500 участников) не дает никаких оснований для рекомендации использования НСТ в виде метода оценки состояния плода при отсутствии особых показаний, так как не было выявлено статистически достоверного улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности, а наоборот, выявлен тренд к увеличению перинатальной смертности в экспериментальной группе (ОР 2,85; ДИ 0,99—7,12).

[AllaLarina]

Выкидыш на сроке 7 недель, гипотиреоз, выявленный после выкидыша. В начале этой второй беременности на сроке 5-8 недель кровянисто-коричневатые выделения, тонус. Но гематомы или отслойки на УЗИ не выявили. Назначала утрожестан - выделения все равно не прекращались. Отслеживала состояние по УЗИ. А сейчас как раз вот это КТГ меня и удивляет. Просто очень низкая ЧСС, помню в институте как раз и говорили:брадикардия - хроническая гипоксия, сердце работает как бы в экономном режиме, неизвестно на сколько хватит резервов.То есть как бы тахикардия даже лучше в этом смысле, что гипоксия только началась, можно вовремя исправить. И вот никак не могла понять такую частоту, а теперь выяснилось про двойное обвитие, думаю можно ли как-то это связать и есть ли риск. Удивительно, но ни у одной другой пациентки, ни с гестозом, ни с ФПН не было низкой ЧСС. Вот выше 160 - много раз. (Ну я молодой специалист, да еще город сельского типа, вообще сложно с кем-то проконсультироваться)

[MrsPetson]

ЧСС плода от 110 до 160 является нормой. ТТГ какой? Тироксин в какой дозе получает? Показатели обмена железа?

[AllaLarina]

ттг сейчас 0,8 , тироксин пьет по 150 - наблюдается у эндокринолога, не сразу дозу подобрали, недель в 22-24 был самый высокий ТТГ - 5.Но все нормализовалось сейчас. При ТТГ-5 гемоглобин был 102, но вместе с ТТГ нормализовали гемоглобин, сейчас 125-130. Самое главное забыла сказать:такое пристальное внимание к пациентке:так как не могла забеременеть 1,5 года. Наблюдалась у коллеги, параллельно в частной клинике другого города - вот там и выявили гипотиреоз. Но у нас такая политика руководства:брать таких пациенток под особый контроль.
А что скажете по поводу двойного обвития?

[Andru]

Обвитие двойное или тройное делает пуповину относительно короче, что может неблагоприятно сказаться при полном открытии в родах, когда головка плода будет продвигаться по родовым путям. Тогда вы увидите на КТГ или с помощью акушерского стетоскопа поздние децелерации. И вот тогда появятся показания к экстренной помощи. До родов обвитие пуповины явление не более чем настораживающее. Мы с Вами помним, что у УЗИ есть свои пределы достоверности, потом плод живой и обвитие, буквально через минуту, может быть совсем и не обвитием.