Гепатит С, рецидив, цирроз, низкие тромбоциты

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич, здравствуйте!

С огромным вниманием и уважением к вашему профессионализму прочла некоторые темы с вашими консультациями. Прошу вас помочь советом и нам.

Муж – 59 лет, рост 182, вес 85 кг. В июле 2023 года был госпитализирован с глюкозой 21, диагноз – сахарный диабет 2 типа. На основании проведенных исследований (УЗИ) было рекомендовано сдать анализы на гепатиты В и С. Никогда до этого эти анализы не сдавал, потому результат стал шоковым – был выявлен гепатит С. Сразу же нашли лечащего врача, провели повторное УЗИ, генотипирование (1 генотип), определили вирусную нагрузку – 2,0x10^6 копий/мл (7,5x10^2 – 1x10^8). Фиброскан (единственный в городе) был сломан, врач принял решение начать 12 недель терапии Софосбувир+Ледипасвир (дженерики Индия). Рекомендовано было сдать качественный ПЦР по окончании 2 недели терапии и через 12 недель после завершения терапии. Корличественно врач сказал сдавать нет необходимости.

2 неделя ПЦР (-). Мы успокоились, тогда знаний было мало, доверяли мнению врача, терапия была завершена 3 ноября 2023 года. Важный момент: на момент начала терапии тромбоциты были 104. ПЦР качественный от 24.02.2024 – вирус обнаружен. Количественную нагрузку врач сказал нет смысла определять, это рецидив. За последующий месяц прошли фиброскан (его починили) – 29,9 КпА, диагноз Ф4=Цирроз печени, ФГДС вен пищевода – ВРВП 2 степени, по биопсии после ФГДС - гастрит, хеликобактер. Прошли КТ – образований в брюшной полости не выявлено. По УЗИ – спленомегалия (селезенка 137 на 56), гепатомегалия, желчный пузырь очень мал – 35 мм, наполнен взвесью.

В феврале и марте началось резкое падение тромбоцитов, что косвенно говорит о прогрессии цирроза: на 6 марта тромбоциты – 83, на 22 марта – 67, на 25 марта – 54. Все тромбоциты посчитаны вручную, аппаратно лаборатории не смогли посчитать из-за агрегации тромбоцитов. Инфекционист рекомендовала сдать следующий анализ на тромбоциты 8 апреля, тем временем закупить Элтромбопаг. В анамнезе у мужа – ТИА, СД, катаракта на обоих глазах (один глаз прооперирован, второй нет). Принимает сейчас валсартан Н 80, амарил 2 мг+метформин, Липримар 20, новые назначения инфекциониста –витамин Д, аевит, октолипен, гептрал 400 - 2 р/д, ограничение жидкости, новые назначения гастроэнтеролога - нольпаза, дюспаталин 2 р/д, , гепа-мерц 2 р/д.

Планируем 8 апреля вместе с ОАК сдать также анализ на количественную вирусную нагрузку.

Не очень понятно, это рецидив вируса из-за неверно выбранного срока терапии 12 недель вместо 24 (так как не было известно о циррозе) или вирус был недолечен.

Инфекционист поставила класс цирроза по Чайлд-Пью - А. Отеков нет, лишнего веса нет (была потеря веса на фоне СД), асцита нет, в самочувствии – сильнейшая усталость, много спит. Кожа лица - желтовато-коричневая, тело, руки и ноги белые.

По рекомендации врача сдан анализ на мутации лекарственной резистентности, ответа еще нет, ждем до 10 апреля. Сдавали в Инвитро в другом городе.

Уважаемый Юсиф Мусаевич, просьба подсказать по вашему огромному опыту, какую схему перелечивания можно порекомендовать мужу с его быстрым ответом на Соф+Лед, но рецидивом - и с учетом цирроза, портальной гипертензии и крайне низких тромбоцитов – 54. Какую тактику стоило бы избрать?

Повысить тромбоциты приемом Элтромбопага (в противопоказаниях – печеночная недостаточность и катаракта) и после применить терапию Софосбувир+Велпатасвир на 24 недели? Инфекционист предлагает ждать (возможно, когда утихнут мутации). Она же категорически против добавления рибавирина к любой схеме, опираясь на биохимию крови.

Рассматривали идею терапии Мавиретом, но в нынешней ситуации поняли, что не вытянем 6 месяцев терапии по цене препарата, получить его по госпрограмме невозможно. Наиболее доступный нам вариант - дженерики Софосбувир+Велпатасвир (Индия) + Рибавирин (?).

Спасибо вам огромное заранее за внимание к нашей теме. Очень ждем компетентное мнение, поскольку страшит прогрессия цирроза и резкое падение тромбоцитов всего лишь за один месяц. Есть ли шанс с такими тромбоцитами (и в перспективе с их снижением) выжить и дожить до повторной ПВТ?

P.S. Фото анализов и исследований прикреплю в следующих сообщениях.

P.P.S. Прошу также по возможности откликнуться специалиста-гематолога по вопросу тромбоцитопении и возможности применения Элтромбопага при циррозе и катаракте.

[ElenaLL]

Исследования ДО первой неудачной ПВТ

[ElenaLL]

Исследования, проведенные после выявления рецидива вируса - УЗИ, ФГДС+биопсия, Фиброскан

[ElenaLL]

Продолжение предыдущего поста

[ElenaLL]

ОАК и биохимия крови с прогрессированием тромбоцитопении

[ElenaLL]

Также по рекомендации гастроэнтеролога сдали коагулограмму и онкомаркеры, результаты прилагаю.

Уважаемый Юсиф Мусаевич, простите, что многословно. Слишком много переживаний за слишком короткое время. Хотелось бы побороться с вирусом за годы жизни.

[easl]

Добрый день, Елена.
Во-первых, хотел бы напомнить вам правила форума: пациент сам создает свою тему, консультации через родственников и третьих лиц только в исключительных случаях.
Во-вторых, по существу ваших вопросов:
- ПЦР следует выполнять всегда количественно, но нижний лимит детекции должен быть не 200 коп/мл, а существенно ниже - примерно 27-30 коп/мл (10-15 МЕ/мл. Тогда было бы понятно, это рецидив или недолеченный гепатит.

- Тромбоциты выше 30 000 не требуют коррекции тромбопоэтином.
Да и не вижу я объективной причины для такого снижения уровня тромбоцитов. Во всяком случае нет признаков кровопотери - уровень гемоглобина и других форменных элементов не снижается в динамике.

- СА 19-9 может повышаться при циррозе и без онко-процесса.

- Схема софосбувир/велпатасвир 16-24 недели вполне приемлема, но надо смотреть по ответу на лечение первично на 4-й неделе, а следующий контроль по полученному результату. Рибавирин пока не рассматриваем.

- варикоз вен пищевода оценивался по 4-х или 3-бальной шкале? Описана цирротическая гастропатия, но не ясно, нужна ли лигация вен пищевода.

- до начала противовирусной терапии я позанимался бы именно лечением эзофаго-гастро-дуоденита; это займет 2-3 недели (основные препараты), а потом на фоне поддерживающих препаратов можно и ПВТ начинать.

- диабет должен быть хорошо компенсирован.

В общем виде как-то так.

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич, хочу выразить вам огромную признательность от себя и мужа (он всегда рядом, даже если тему открываю я) - за то, что вы согласились прочесть такое большое описание нашей проблемы и с поразительной оперативностью ответить. Попробую ответить вам по существу.



Цитата

- ПЦР следует выполнять всегда количественно, но нижний лимит детекции должен быть не 200 коп/мл, а существенно ниже - примерно 27-30 коп/мл (10-15 МЕ/мл. Тогда было бы понятно, это рецидив или недолеченный гепатит.


Мы поищем, можно ли сейчас в нашем городе найти искомые требования к уровню детекции, надеюсь, при всей нынешней ограниченности лабораторных возможностей нам удастся. По результатам я, если позволите, отпишусь здесь в теме.



Цитата
Тромбоциты выше 30 000 не требуют коррекции тромбопоэтином.


Спасибо за ваш ответ! Ситуация с тромбоцитопенией - крайне пугающий для нас фактор. Элтромбопаг мы нашли и даже сумели организовать доставку в наш город, но инфекционист тоже предлагает не начинать лечением им (цирроз+катаракта), а пересдать анализ и начать коррекцию лишь при падении тромбоцитов ниже 30. Единственное, страшно начинать без госпитализации...



Цитата
Да и не вижу я объективной причины для такого снижения уровня тромбоцитов. Во всяком случае нет признаков кровопотери - уровень гемоглобина и других форменных элементов не снижается в динамике.


На данный момент инфекционист утверждает, что таково течение и прогресс цирроза в данном конкретном случае. Пугает именно то, что тромбоциты за месяц в динамике упали от 83 до 54, а конкретную причину, кроме цирроза, пока никто из врачей не озвучил.



Цитата
- Схема софосбувир/велпатасвир 16-24 недели вполне приемлема, но надо смотреть по ответу на лечение первично на 4-й неделе, а следующий контроль по полученному результату. Рибавирин пока не рассматриваем.



Уважаемый Юсиф Мусаевич, спасибо, этот вопрос нас просто измучил и ответ был необходим как воздух. Наша инфекционист осторожно говорила, что лучшим вариантом мог бы быть Мавирет. К сожалению, просчитав все наши возможности, мы поняли, что такую сумму не потянем (курс на 6 месяцев выходит 900 000 р). То, что вы написали о возможности лечиться схемой соф+вел - положительный для нас поворот событий!



Цитата
- варикоз вен пищевода оценивался по 4-х или 3-бальной шкале? Описана цирротическая гастропатия, но не ясно, нужна ли лигация вен пищевода.


Я завтра позвоню специалисту, который делал мужу ФГДС и уточню о градации шкалы. По итогам процедуры мы с ним беседовали, и он сказал, что в Донецке нет сейчас специалистов по лигированию вен пищевода, что он советует нам обратиться в Нижний Новгород, если необходимость возникнет, но пока что не видит острой надобности. Предложил наблюдение и повтор ФГДС через год.



Если вас не затруднит, могли бы вы порекомендовать, где почитать о цирротической гастропатии?



Цитата

- до начала противовирусной терапии я позанимался бы именно лечением эзофаго-гастро-дуоденита; это займет 2-3 недели (основные препараты), а потом на фоне поддерживающих препаратов можно и ПВТ начинать.


Огромное вам спасибо за эту рекомендацию! Наш гастроэнтеролог сказал, что советует сначала скорейшим образом ликвидировать повреждающий фактор, и только потом он готов заняться лечением хеликобактера, гастрита, поддержкой печени и тд. Поскольку вы рекомендуете сначала пройти терапию, мы с ним свяжемся и попробуем получить лечение. На данном этапе он выписал Нольпазу, Дюспаталин, Гептрал и Гепа-Мерц на 1-2 месяца (до начала ПВТ гепатита).



Цитата
- диабет должен быть хорошо компенсирован.


На данный момент комплексный прием метформина и амарила дает вилку утренней глюкозы по глюкометру от 4,7 до 6,4 единиц. Можно ли считать в данном случае диабет компенсированным?



И вновь - огромное вам спасибо за ваше внимание, ваше время в выходной день и вашу готовность помогать людям, попавшим в сложные ситуации...

[Dr.Vad]

ето псевдо-ТП, не настояшая

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=204948

EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in a case of liver cirrhosis
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ElenaLL]

Вадим Валерьевич, большое вам человеческое спасибо за ответ!
То есть в таком случае Элтромбопаг перестает быть необходимым?
И в случае ЭДТА-зависимой тромбоцитопении как узнать истинную динамику падения тромбоцитов? Они же в любом случае снижены? Кого просить о помощи? Лаборантов? В лабораториях явно не будут экспериментировать с пробирками и антикоагулянтами...

[Dr.Vad]

тромбоцитопения - отсутствие тромбоцитов в крови, когда они есть, но не подсчитать, что они слипаются - ето псевдо-ТП, да мотивируете лаборантов финансово и они доказывают, что это псевдо-, как написано по ссылке в русскояз. источниках; это дешевле тромбопага в любом случае, тем более что он не повысит число при псевдо-. Как другой лаб. пример - ложно-положит. реакция вассермана на сифилис - что лучше быть сифилитиком и лечиться в КВД плюс все плюшки в семейных разборках или искать способы доказать, что это ложно-положит. реакция?

[ElenaLL]

Уважаемый Вадим Валерьевич!

Спасибо большое за совет и за юмор. Это очень ценно! Я и так каждый раз веду переговоры в лаборатории, предупреждая, что тромбоциты придется считать вручную. Теперь буду говорить о ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении и мотивировать к сотрудничеству. О результатах обязательно отпишусь в теме, с вашего разрешения.

[ELENA_VLAD]

Для уточнения по СД надо исследовать гликированный гемоглобин. Уровень глюкозы натощак у Вас целевой, но не пишете о глюкозе после еды (через 2 часа) и не нашла данных об АсАТ, АлАТ в 2024 году. Летом 2023 года были повышены умеренно .

[ElenaLL]

Доброе утро, уважаемая Елена Владимировна - и огромное спасибо за внимание к нашей ситуации!

Анализ на гликолизированный гемоглобин сдадим обязательно. Что касается измерения уровня глюкозы после еды, то муж обычно не измеряет, сейчас я его попросила, сделает обязательно!

Последние данные об АЛТ, АСТ - прилагаю во вложенном файле, данные от 22 марта.

[ELENA_VLAD]

Противопоказаний к продолжению лечения метформином нет , ждем Нв А1с