"Жесткий" контроль гликемии в интенсивной терапии

[thorn]

Результаты важного [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] у нехирургических пациентов ICU опубликованы в последнем NEJM.

Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-461.
BACKGROUND: Intensive insulin therapy reduces morbidity and mortality in patients in surgical intensive care units (ICUs), but its role in patients in medical ICUs is unknown. METHODS: In a prospective, randomized, controlled study of adult patients admitted to our medical ICU, we studied patients who were considered to need intensive care for at least three days. On admission, patients were randomly assigned to strict normalization of blood glucose levels (80 to 110 mg per deciliter [4.4 to 6.1 mmol per liter]) with the use of insulin infusion or to conventional therapy (insulin administered when the blood glucose level exceeded 215 mg per deciliter [12 mmol per liter], with the infusion tapered when the level fell below 180 mg per deciliter [10 mmol per liter]). There was a history of diabetes in 16.9 percent of the patients. RESULTS: In the intention-to-treat analysis of 1200 patients, intensive insulin therapy reduced blood glucose levels but did not significantly reduce in-hospital mortality (40.0 percent in the conventional-treatment group vs. 37.3 percent in the intensive-treatment group, P=0.33). However, morbidity was significantly reduced by the prevention of newly acquired kidney injury, accelerated weaning from mechanical ventilation, and accelerated discharge from the ICU and the hospital. Although length of stay in the ICU could not be predicted on admission, among 433 patients who stayed in the ICU for less than three days, mortality was greater among those receiving intensive insulin therapy. In contrast, among 767 patients who stayed in the ICU for three or more days, in-hospital mortality in the 386 who received intensive insulin therapy was reduced from 52.5 to 43.0 percent (P=0.009) and morbidity was also reduced. CONCLUSIONS: Intensive insulin therapy significantly reduced morbidity but not mortality among all patients in the medical ICU. Although the risk of subsequent death and disease was reduced in patients treated for three or more days, these patients could not be identified before therapy. Further studies are needed to confirm these preliminary data. (ClinicalTrials.gov number, NCT00115479.)

Наверное, еще много будет комментариев по этой работе, но [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] мне показался весьма интересным. В конце его автором сформулирована наиболее приемлемая, как мне показалось, на сегодняшний день тактика tight glycemic control:

In my opinion, a reasonable approach would be to provide adequate exogenous insulin to achieve target glucose values of less than 150 mg per deciliter (8.3 mmol per liter), at least during the first three days in the ICU. If critical illness persists beyond three days despite the provision of other proven therapies and resuscitation, a goal of normoglycemia (80 to 110 mg per deciliter [4.4 to 6.1 mmol per liter]) could then be considered, to maximize the potential benefits. This approach would allow time for a gradual increase in calories in enteral feedings, which should minimize hypoglycemic complications.

Интересно, насколько в отечественной практике реально достижение таких жестких показателей гликемии без угрозы частых гипогликемических состояний? Может быть, кто-то работает по определенным протоколам? Как при этом кормите пациентов?

[Kosolapov]

Мне кажется, это исследование не будет иметь революционного значения для нас. Никто не отрицает пользу эугликемии. Но уж очень наши доктора боятся гипогликемии, поэтому оставляют себе запас. Корме того, исследование проведено в условиях, о которых мы можем только мечтать. Не то оборудование, не та лаборатория. Что касается больных, с ОИМ, то исследование DIGAMI 2 не доказало явного преимущества интенсивной инсулинотерапии. Но правда и не расставило окончательных точек. Видимо ближайшее время будем работать по старому – глюкоза крови больше 10 ммоль/л переводим на короткий инсулин, если принимал таблетки, если уже на длинном инсулине, то подколки простого. Если глюкоза крови 20 и больше - на инфузию короткого инсулина дозатором, под контролем гликемии каждый час.

[sov]

эугликемия есть важныи фактор в эволуции больного, и бельгийские колеги имеют некоторый опыт, особено г-жа Van den Berghe G, нужно смотреть на гипогликемию как на неконтролируюмую катаболическую реакцию, а на инсулин, как на фактор (или маркер) который контролирует эту реакцию. Современная реаниматология, отделяет основную чясть в мониторинге и корекция имеет цель обеспечить лечение по параметрам мониторинга, так что гипогликемия не может быть допустима в этих условиях.
А насчёт выживания, и прон позиция не влияет на выживание..просто улудшает оксигенацию

[indie]

Сообщение от thorn

Результаты важного [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] у нехирургических пациентов ICU опубликованы в последнем NEJM.

Наверное, еще много будет комментариев по этой работе, но [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] мне показался весьма интересным. В конце его автором сформулирована наиболее приемлемая, как мне показалось, на сегодняшний день тактика tight glycemic control:
Интересно, насколько в отечественной практике реально достижение таких жестких показателей гликемии без угрозы частых гипогликемических состояний? Может быть, кто-то работает по определенным протоколам? Как при этом кормите пациентов?

В обычном кардиоблоке - мы изредка работаем по протоколу DIGAMI_2, в основном при выраженной гипергликемиии, чаще - подколки простого инсулина, что касается питания- оно обычное ... "больничное"

хотелось бы заметить , что речь в статье идет о ICU, а не изолированных coronary patients.... и конечная точка в виде смертности статистически неразличима с контролем (обычная терапия).А тот факт, что при строгом контроле гликемии пациенты меньше вентилируются , лучше отлучаются от ивл - мне не кажется столь уж важным ( особенно как говорят в статье в первые трое суток)

а слово TIGHT ( умелый, осведомленный, сведущий)- это действительно лучшее определение для контроля гликемии))))))))))))

[Light]

Сообщение от thorn

Интересно, насколько в отечественной практике реально достижение таких жестких показателей гликемии без угрозы частых гипогликемических состояний?

Абсолютно реально. При назначении препаратов короткодействующего инсулина, мониторинге гликемии, частом дробном питании с преимуществом (до 70%) сложных углеводов в рационе. Из практики БКР нашей клиники.

[Gilarov]

Интересно, а где БКР Вашей клиники это питание берет? На пищеблоке, по 9 столу?

[Light]

Сообщение от Gilarov

Интересно, а где БКР Вашей клиники это питание берет? На пищеблоке, по 9 столу?

Да, именно так. Плюс родственники больных способствуют в организации питания. Но, если больной одинокий, мы успешно справляемся и без родственников. У нас вообще очень прилично больных кормят. Вот Марк Азриельевич, как заведующий клиническим отделением, не даст соврать.
Вменяемым больным разъясняем принципы питания, невменяемых кормим с ложки. Очень важно регулярно контролировать гликемию и регулировать, в зависимости от неё, схему инсулинотерапии.

[Melnichenko]

Вышла очень любопытная статья в новом, совершенно великолепном журнале-nature clinical practice endocrinology metabolism.

Cоберусь с силами, раскажу, что меня потрясло в структуре журнала, сейчас о содержании.
У журнала есть адрес- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ( вероятно, это серия журналов).

В потрясшем меня номере статья"Endocrine aspects of acute and prolonged critical ilness "( Vanhorebeek et al).

Кратко - при наличии жизнеугрожающих состояний гипергликемия ( "стрессорный" диабет, диабет "травматический") обусловлены активацией глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, в дебюте- кратковременное снижение продукции инсулина, затем - гиперинсулинемия, не способная, тем не менее. преодолеть влияние антиинсулярных горmонов-глюкагона, катехоламинов, гормона роста, цитокинов,кортизола; не совсем понятны механизмы, по которым гипергликемия персистирует, несмотря на постепенное снижение всех контринсулярных гормонов ( нет данных только по глюкагону) по мере перехода из острой фазы болезни в хроническую. Резко снижается захват глюкозы инсулин-зависимыми тканями, нарушается функционирование GLUT4, мышцы не поглощают глюкозу отчасти вследствие иммобилизации,хотя за счет инсулин- независимых тканей общее поглощение глюкозы телом увеличено.
С сущности, при жизнеугрожающих состояний возникает инсулинорезистентность - повышенная продукция глюкозы печеньЮ,гиперинсулинемия,нарушение периферичекого захвата глюкозы.
В практическом плане достижение нормогликемии улучшает выживание.

[Gilarov]

Эти "природные" журналы вообще весьма неплохи. Увы, очень дороги...

[yananshs]

Первые два номера бесплатны как обычно.
Full text contents of the November and December 2005 issues are freely available in both HTML and PDF formats.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Только этот журнал. У них есть еще масса очень приличных. Пишут обзорные проблемные статьи. Что называется state-of-art...

[yananshs]

Ну да, только этот, потому как новый. Реклама.

Сообщение от Kosolapov

Но уж очень наши доктора боятся гипогликемии, поэтому оставляют себе запас.

И справедливо надо сказать боятся. Многие считают, что такой подход осуществим только при условии постоянного контроля уровня глюкозы крови не меньше 3-4 раз в сутки (а при подборе дозы - каждый час). И это должен делать каждый врач, дежурящий по палатам. Иначе больному можно только навредить.

Хотя, как говорят - исследования по контролю гликемии считают одним из значительных прорывов в медицине критических состояний за последнее время. Рекомендации по поддержанию эугликемии уже включены во многие гайдлайны, в частности в гайдлайн surviving sepsis campaign

[thorn]

Если кому пригодится, то попробую приаттачить небольшую таблицу из одного обзора по контролю гликемии в ICU. Работает... Обзор могу отправить на мыло, если кому нада...

McCowen КС, Bistrian BR. Hyperglycemia and Nutrition Support: Theory and Practice. Nutrition in Clinical Practice. 2004; 19:235-244

[thorn]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] в мартовском номере CHEST.
Dr. James Stephen Krinsley и Richard L. Jones (Stamford Hospital, Connecticut) проанализировали стоимость лечения 800 пациентов до внедрения протокола интенсивного контроля гликемии (целевые значения 4.4 – 7.7 ммоль/л) и 800 пациентов после. В среднем на одного пациент снижение стоимости было $1580. В наибольшей степени экономия была у хирургических, кардиохирургических и ЖКТ пациентов, и в меньшей степени у пациентов с септическим шоком и респираторными проблемами.