агранулоцитоз у ребенка+дефицит железа

[ksunechkasova]

Добрый день!
Прошу высказать ваше мнение на следующую ситуацию.
На данный момент ребенку девочке 1 год и 8 месяце. Уже 7 месяцев нейтропения иногда переходящая в состояние агранулоцитоза. (в среднем Нейтрофилы, абс. 0.34 тыс/мкл ) Началось все в 1 год и 2 месяца после 2х перенесенных ОРВИ с разницей в 3 недели и одной ротовирусной инфекции. До этого момента анализы крови были в пределах нормы.
Одно из ОРВИ лечили флемоксин солютаб.
Сдали иммуноглобулины,
IGgA 0,6 г/л
IgM 1,1 г\л
IgG 11,3 г/л
Сделали узи тимуса- тимомегалия 1 степени
Так же периодически в анализах наблюдается повышение общего и прямого билирубина ( максимум 27,8 мкмоль/л). Анализ на синдром жильбера еще не готов
Были у гастроэнтеролога, нашли дисбактериоз в кишечнике( пониженное содержание бифидо и лактобактерий, повышенные титры энтеробактера). Пропили препарат премо дуо кидс, анализ на дисбактериоз улучшился, но все равно показатели лакто и бифидобактерий ниже нормы.
Пропили 1,5 месяца курс фолиевой кислоты и витамина е.
Спустя 1,5 месяца применения премо дуо кидс и витаминов фолиевой и е показатели нейтрофилов постепенно стали увеличиваться. Дошли до 1,23 тыс/мкл в абсолюте.
Премо дуо отменили, фолиевую и витамин е тоже.
Несколько раз сдавали анализы во время начала ОРви, нейтрофилы подскакивали до 2,5 тыс\мкл в абсолюте
Спустя 2 месяца повторили анализ крови.
вот результа ОАК+биохимия ( анализ сделан на фоне выздоровления ОРВИ. Во время болени соэ было 11, нейтровилы 0,15 в абсолюте)
Гематокрит 35.4 % 32.0 - 40.0 %
Гемоглобин 12.0 г/дл 11.0 - 14.0 г/дл
Эритроциты 4.99 млн/мкл 3.80 - 4.80 млн/мкл
MCV (ср. объем эритр.) 70.9 фл 73.0 - 85.0 фл
RDW (шир. распред. эритр) 15.6 % 11.6 - 14.8 %
MCH (ср. содер. Hb в эр.) 24.0 пг 22.0 - 30.0 пг
МСHС (ср. конц. Hb в эр.) 33.9 г/дл 32.0 - 38.0 г/дл
Тромбоциты 400 тыс/мкл 214 - 459 тыс/мкл
Лейкоциты 4.84 тыс/мкл 6.00 - 17.00 тыс/мкл
Палочкоядерные нейтрофилы 1 % 1 - 6 %
Сегментоядерные нейтрофилы 6 % 28 - 48 %
Нейтрофилы (общ.число), % 7 % 29.0 - 54.0 %
Лимфоциты, % 79 % 37.0 - 60.0 %
Моноциты, % 10 % 3.0 - 10.0 %
Эозинофилы, % 4 % 1.0 - 7.0 %
Базофилы, % 0 % < 1.0
Промиелоциты 0 % Отсутствуют
Миелоциты 0 % Отсутствуют
Метамиелоциты 0 % Отсутствуют
Плазматические клетки 0 % Отсутствуют
Активированные лимфоциты 0 % Отсутствуют
Атипичные мононуклеары 0 % Отсутствуют
Пролимфоциты 0 % Отсутствуют
Бласты 0 % Отсутствуют
Нейтрофилы, абс. 0.34 тыс/мкл 1.50 - 8.50 тыс/мкл
Лимфоциты, абс. 3.82 тыс/мкл 3.00 - 9.50 тыс/мкл
Моноциты, абс. 0.48 тыс/мкл 0.00 - 1.00 тыс/мкл
Эозинофилы, абс. 0.19 тыс/мкл 0.00 - 0.70 тыс/мкл
Базофилы, абс. 0.00 тыс/мкл 0.01 - 0.07 тыс/мкл
Нормобласты 0 кл/100 лейк. Отсутствуют
СОЭ (по Вестергрену) 6 мм/ч < 10

Биохимия
АлАТ 12 ед/л < 33
Альфа-амилаза 39 ед/л 25 - 125 Ед/л
Билирубин общий 10.7 мкмоль/л 3.4 - 20.5 мкмоль/л
Билирубин прямой 4.5 мкмоль/л <3.4
Билирубин непрямой 6.2 мкмоль/л <19.0
Железо 5.63 мкмоль/л 9.0 - 21.5 мкмоль/л
Витамин В12 883 пг/мл 187 - 883 пг/мл
Фолиевая кислота 11.6 нг/мл 3.1 - 20.5 нг/мл
Ферритин 10 мкг/л 7 – 140

Должна сказать, что гематолог нас и направила к гастроэнетерологу, лечить кишечник. Но нейтропения вернулась. Я по своей инициативе сдала анализы на железо и увидела его дефицит.
Гематолог анализы с дефицитом железа еще не видел, прием в среду.
Она подозревает у нас аутоимунные процессы.
Про ребегнка могу сказать следующее- более часто, раз в 2 мес, но все ОРВИ лечатся в обычной форме. Антибиотики были 1 раз на фоне температуры 4 дня. Развивается по возрасту, хорошо разговариает для 1 года и 8 мес., предложениями, бегает, прыгает, вялости нет. Бледность кожи присутствует, но это может и наследственно.
Хотелось бы услышать ваше мнение:
Нейтропения в такой степени может быть связана с дефицитом железа?
Нужно ли при такой длительности течения нейтропении делать пункцию костного мозга?
Как может быть связано повышение билирубина периодическое с нейтропенией?
Какие еще причины можно искать в нашей ситуации?
Прочитал весь ЧаВо по доброкачественной нейтропении детского возраста, уже готова отстать от ребенка и только повышать железо ему, но врачи пугают что наш агранулоцитоз очень опасное состояние.
какими препаратами железа исправлять ситуацию? и только железо или еще сопутствующие витамины для лучшего усвоения.

Заранее благодарю за ответ!

[ksunechkasova]

Забыла сказать еще, что сдали все анализы на вирусы герпеса 1,2, 6,7 типов+ эпштейн-барр, цмв. все отрицательно.

[Dr.Vad]

у ребенка нет агранулоцитоза, снижение нейтрофилов до нуля на фоне ОРВИ - вариант нормы, препараты железа на айхербе - воспользийтесь поиском по форуму

[ksunechkasova]

Спасибо за ваш ответ! но такие цифры нейтрофилов в размере 0,34-0,54 в абсолюте у нас бывают и на фоне здоровья, без орви.
хотелось бы услышать еще ваше мнение на тему связи нейтропении и дефицита железа? и почему повышается билирубин?

[Dr.Vad]

нейтропения может сохраняться до 3-4 недель после полного выздоровления после ОРВИ или др. вирусов, так что Вы вряд ли делаете ребенку ОАКи, когда он полностью здоров (через 4-5 недель), а в период болезней или сразу после, отсюда и Ваши "цифры нейтрофилов в размере 0,34-0,54 в абсолюте у нас бывают и на фоне здоровья, без орви"; билирубин у ребенка в норме; при дефиците железа может нарушаться иммунитет (чаше болеют простудами), у взрослых описаны случаи нейтропении на фоне ЖД(А)

[ksunechkasova]

Благодарю вас за ответ!

[ksunechkasova]

Вадим Валерьевич, здравствуйте!
мы начали пить железо в виде мальтофера пока ждем посылку с iherb.
пересдали анализ через 2 недели после Орви нейтрофилы 0,46 в абсолюте.
на данный момент вопрос в том, что через 2 недели забронирована поездка на море в тропический климат(мальдивские острова) на 3 недели. хотелось бы услышать ваше мнение на этот счет. насколько это безопасно с нашими анализами?
полная аптечка с противовирусными и антибиотиками с собой.
в течение того как у нас нейтропения (последние 8 месяцев) антибиотики мы не пили, все орви проходили самостоятельно, ничего необычного я не заметила. из прививок до появления нейтропении мы успели поставить 3 акдс, гепатит, бцж.
заранее благодарю за ответ!

[Dr.Vad]

безопасно, противовирусные ребенку ни к чему, только повредят, мальтофер у 25-30% детей не усваивается

[ksunechkasova]

Вадим Валерьевич, добрый день!
перед отпуском вместе с аллергопробами повторили ОАК у ребенка, после ОРВИ прошло около 3х недель.
анализ выполнен в другой лаборатории, чем обычно. поэтому цифры видоизменились.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (CBC), SYSMEX XN
( ) Лейкоциты (WBC) 6.10 x10^9/л 6.00 - 17.00
( ) Эритроциты (RBC) 5.09 x10^12/л 4.19 - 5.48
( ) Гемоглобин (HGB, Hb) 124.00 г/л 114.00 - 143.00
( ) Гематокрит (HCT) 37.80 % 35.00 - 43.00
( ) Средний объем эритроцита (MCV) 74.30 фл 71.50 - 84.30
( ) < Среднее содержание Hb в эритроците (MCH) 24.40 пг 24.50 - 28.80
( ) Средняя концентрация Hb в эритроцитах (MCHC) 328.00 г/л 320.00 - 353.00
( ) < Индекс распределения эритроцитов (RDW-SD) 40.40 фл 42.00 - 53.60
( ) > Индекс распределения эритроцитов (RDW-CV) 15.20 % 12.20 - 15.00
( ) Тромбоциты (PLT) 397.00 x10^9/л 267.00 - 580.00
( ) Средний объем тромбоцита (MPV) 9.50 фл 9.10 - 12.30
( ) Тромбокрит (PCT) 0.38 % 0.16 - 0.41
( ) Индекс распред. тромбоцитов (PDW) 9.80 фл 9.60 - 15.20
ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА, SYSMEX XN
( ) < Нейтрофилы (Ne), абсолютное количество 1.00 x10^9/л 1.10 - 5.80
( ) < Нейтрофилы (Ne), % 16.50 % 29.00 - 51.00
( ) Лимфоциты (LYMF), абсолютное количество 4.52 x10^9/л 1.60 - 7.10
( ) > Лимфоциты (LYMF), % 74.10 % 37.00 - 61.00
( ) Моноциты (MON), абсолютное количество 0.43 x10^9/л 0.37 - 1.26
( ) Моноциты (MON), % 7.00 % 5.00 - 9.00
( ) Эозинофилы (Eo), абсолютное количество 0.13 x10^9/л 0.00 - 0.40
( ) Эозинофилы (Eo), % 2.10 % 1.00 - 7.00
( ) Базофилы (Ba), абсолютное количество 0.020 x10^9/л 0.010 - 0.080
( ) Базофилы (Ba), % 0.30 % 0.10 - 1.20
( ) Незрелые гранулоциты, абсолютное количество 0.00 x10^9/л 0.00 - 0.14
( ) Незрелые гранулоциты % 0.00 % 0.00 - 0.90
( ) Нормобласты, абсолютное количество 0.01 x10^9/л 0.00 - 0.12
Нормобласты % 0.20 % см. абс. кол-во
СКОРОСТЬ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ:
( ) СОЭ (метод аттестован по Westergren) 6.0 мм/ч 2.0 - 20.0


нейтрофилы все равно немного выросли, но в норму не пришли. смущает появление нормобластов, хоть они и вписываются в нормы лаборатории. раньше всегда были по 0 в других лабораториях.
есть повод для паники?
железо пьем, гемоглобин постепенно повышается, подтвердился синдром Жильбера, вопрос с повышением билирубина периодическим прояснился.
заранее благодарю вас за ответ!

[Dr.Vad]

Нормобласты всегда есть в крови, просто их число менее 0.5% - менее одного на две сотни клеток и поетому "Нормобласты 0 кл/100 лейк - Отсутствуют", а если подсчитать на тысячу клеток то два и находится, отсюда их в посл. анализе 0.2% или два на тысячу, за 3 недели лечения и ничего не должно поменяться в крови результат оценивают через 5-6 недель, а так лишние мучения для ребенка

[ksunechkasova]

Вадим Валерьевич, добрый день!
прошу подсказать дальнейшие действия по нашей ситуации.
спустя месяц нейтрофилы у ребенка снова упали
. вот анализ крови на сегодняшний день
Гематокрит 35.7 % 32.0 - 40.0
Гемоглобин 12.6 г/дл 11.0 - 14.0
Эритроциты 5.05* млн/мкл 3.80 - 4.80
MCV (ср. объем эритр.) 70.7* фл 73.0 - 85.0
RDW (шир. распред. эритр) 14.8% 11.6 - 14.8
MCH (ср. содер. Hb в эр.) 25.0 пг 22.0 - 30.0
МСHС (ср. конц. Hb в эр.) 35.3 г/дл 32.0 - 38.0
Тромбоциты 391 тыс/мкл 214 - 459
Лейкоциты 5.01* тыс/мкл 6.00 - 17.00
Палочкоядерные нейтрофилы 1 % 1 - 6
Сегментоядерные нейтрофилы 8* % 28 - 48
Нейтрофилы (общ.число),% 9* % 29.0 - 54.0
Лимфоциты, % 81* % 37.0 - 60.0
Моноциты, % 8 % 3.0 - 10.0
Эозинофилы, % 2 % 1.0 - 7.0
Базофилы, % 0 % < 1.0
Промиелоциты 0 % отсутствуют
Миелоциты 0 % отсутствуют
Метамиелоциты 0 % отсутствуют
Плазматические клетки 0 % отсутствуют
Активированные лимфоциты 0 % отсутствуют
Атипичные мононуклеары 0 % отсутствуют
Пролимфоциты 0 отсутствуют
Бласты 0 % отсутствуют
Нейтрофилы, абс. 0.45* тыс/мкл 1.50 - 8.50
Лимфоциты, абс. 4.06 тыс/мкл 3.00 - 9.50
Моноциты, абс. 0.40 тыс/мкл 0.00 - 1.00
Эозинофилы, абс. 0.10 тыс/мкл 0.00 - 0.70
Базофилы, абс. 0.00* тыс/мкл 0.01 - 0.07
Нормобласты 0 кл/100 лейк. отсутствуют
СОЭ (по Вестергрену) 4 мм/ч < 10


нейтрофилы опять понизились.
Железо стало 8.05* ( было 5.63* 03.08.17)
мкмоль/л при нормах 9.0 - 21.5
Ферритин стал 21.8 ( был 10)
мкг/л при норме 7 - 140
полтора месяца пропили мальтофер.
то означает что препарат нам не подходит, нужно заменять? или продолжать пить?
так же вопрос. второй раз отслеживаю закономерность, что после месячного курса витамина е и фолиевой кислоты нейтрофилы повышаются почти до нормы. после отмены обратно происходит снижение.
при этом уровень фолиевой кислоты в норме по анализам ( середина референсных значений), витамин е по анализам не проверяли.
это как-то влияет на уровень нейтрофилов? и есть ли целесообразность продолжать пить витамин е и фолиевую?
ребенку 1 год и 10 месяцев, не стоит прививка от кори, краснухи паротита до сих пор. как-то неспокойно от этого. каково ваше мнение по поводу вакцинации в данной ситуации?
заранее благодарю за ответ!