|
#1
27.07.2016, 19:04
|
|||
|
|||
|
Дефицит В12 или МДС?
Помогите, пожалуйста, с диагностикой.
У моей сестры, 51 год, с 2008 года начались изменения в ОАК. Медленно и постепенно происходило снижение показателей всех клеточных пулов в периферической крови. Наблюдается в гематологическом центре с 2011 года ТОЛЬКО по поводу аутоиммунной тромбоцитопении (подтвержденной). Обычное количество тромбоцитов - 93-118 на 10*9/л., другие показатели крови (апрель 2016): L - 2,2Х10*9/л, HGB - 124, RBC - 3,38, HCT - 37,2%, MCV - 110,1, MCH 36,6, MCHC -333, RDW-CV 14%, RDW_SD 55,4, PLT 88, MPV 10,5, PDW 16,5, PCT 0,092%, LYmph# 0,9, Mid#0,1, Gran# 1,2, Lymph% 42,4, Mid% 6,5, Gran% 51,1. В марте 2016 года сестра упала, пока не был поставлен окончательный диагноз разрыва связки, получила курс НПВП внутрь(аркоксиа), НПВП местно (долгит, вольтарен), комбинированные повязки с димексидом. В июне была назначена операция "Аутотрансплантация передней крестообразной связки правого коленного сустава", перед которой было решено провести пункцию КМ. Заключение: На фоне сниженной клеточности пунктата отмечается усиление пролиферации эритроидного ростка с нарушением созревания и гранулоцитарного ростка без нарушения созревания". Никаких препаратов перед операцией назначено не было. Особенностью операции явилось то, что трансплантированная связка прикреплена к берцовой кости интерферентным винтом Milagro (рассасывающимся в кости в течение 3-6 лет). Описание к винту - "в состав винта входит костнопроводящее вещество трикальций-фосфат и быстрорассасывающийся полимер полимолочногликоевая кислота. Стимулирует рост костной ткани". Через две недели после операции появились следующие симптомы: субфебрильная температура, слабость, одышка, сердцебиение, головная боль, бледность. АД 100/50-110/55, пульс 98-100 в покое, небольшая отечность сустава. Хирургом был назначен курс ципрофлоксацина и трихопола, отменены на очной консультации 21.07. До этого был сдан ОАК и СРБ (15.07.16), где отмечалось резкое снижение всех показателей красной и белой крови, резкий сдвиг формулы влево, нормальное СОЭ. 25.07 анализ был пересдан в той же лаборатории, показатели белой крови улучшились, но при этом гемоглобин упал с 96г/л до 70 г/л, и ухудшились показатели красной крови, возросло СОЭ. Дополнительно были сданы показатели: общее железо 31,8 мкмоль/л, ОЖСС 41,3 мкмоль/л, ЛЖСС 9,45 мкмоль/л. Заочно сестра была проконсультирована гематологом, т.к на очную консультацию она дойти не может - беспокоит очень сильная слабость и головокружение. Гематолог назначил обследование для подтверждения диагноза В12-дефицитной анемии - ферритин, эритропоэтин, В12, фолаты. При этом сказала, что нельзя исключить диагноз МДС и онкологию внутренних органов, которые могут давать внутренние кровотечения. Для этого назначены КТ грудной и брюшной полости, трепанобиопсия+цитогенетика, ЭГДС, колоноскопия. Лечение с 26.07 - В12 1000мг/сут, фолиевая к-та - 1мг х 3 раза в день, В6 - 1 мл/сут. У сестры хороший аппетит, нет болей или неприятных ощущений в брюшной полости, изменений стула и каких-либо нарушений пищеварения. Для того, чтобы пройти все назначенные исследования, нужно как минимум доехать до центра, а у нее такая слабость, что она в полном смысле не стоит на ногах. К тому же еще не может наступать на оперированную ногу. Хотелось бы узнать: 1) Могла ли операция спровоцировать развитие В12-дефицитной анемии или какие-либо нарушения в работе КМ? 2) достаточны ли назначения по диагностике крови дефицита В12 (ферритин, В12, фолаты, эритропоэтин) или нужно смотреть что-то еще? В иностранной литературе прочитала, что надо сдавать общий гемоцистеин, АТ к фактору Касла. 2) возможен ли диагноз МДС и обязательна ли сейчас трепанобиопсия? Буду благодарна за любые рекомендации по теме. Заранее спасибо за ответ. Анализы в приложении. 
|
|
#4
28.07.2016, 15:35
|
||||
|
||||
|
тогда бессмысленно определять в крови В12 и фолаты, гомоцистеин, если через 6-8 дней не повысятся ретикулоциты или через 2-3 недели не станет повышаться гемоглобин на 10-15%, значит анемия не В12/фолатодефицитная и понадобится исследование КМ
|
|
#7
29.07.2016, 18:51
|
||||
|
||||
|
если первая иньекция с 26.07, то на 28.07 может быть ничего и не видно - ретикулоцитарный криз если и виден, то через 6-8 дней, а не 2-3 дня, не будет ответа через неделю - переливание ермассы и трепанобиопсия
|
|
#8
28.10.2016, 20:33
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Влад! Хотела бы попросить вас прокомментировать приложенные исследования костного мозга в продолжение этой темы. Понятно, что речь о В12 уже не стоит. Сейчас проводим дифф.диагностику между MDS и AA. Врачи очень тянут с постановкой диагноза, между тем человек на постоянных трансфузиях, и эксиджет достаточно тяжело получить.
Не очень понятно, как соотносятся моежду собой данные гистологии, где морфолог пишет, что данных за МДС нет, а по MDS score - риск высокий. К какому диагнозу вы склоняетесь больше? Т-клональность от 28.10.16: Результат PCR анализа: Моноклональность по генам гамма цепи Т-клеточного рецептора не выявлена. Картина поликлональная. Общий анализ крови практически без изменений (лейк 2,0, Эритр 2,51, гемогл 72, MCV 84, MCH 28, ЦП 0,84, MCHC 334, RDW 13,7, тромб 75, MPV 13,7, нейтр абс 0,71, лимф абс 0,9б моно абс 0,24, СОЭ 7). ПНГ-клон от 20.09.16 - не выявлен. Огромное спасибо за уделенное время.
|
Линейный вид
