|
#1
04.10.2010, 23:45
|
|||
|
|||
|
БИК или СИК?
Прошу помощи у уважаемых коллег. Пациентка 1985 г.р., ярко выраженные симптомы гиперкортицизма, заболела в 2007 году, обследовалась в поликлинике, обнаружили повышенный кортизол в крови, была направлена на рентген черепа и МРТ надпочечников, на которых изменений выявлено не было. После этого больную отпустили домой. Ко мне на консультацию она пришла в связи с прекращением менструации 3 месяца назад и обнаружением узла в щ.ж.
Исследования на сегодняшний день: 1) свободный кортизол в моче - выше 2500 нмоль/сут (завтра напишу точнее-папку с записями забыла на работе) 2) МДП с 2 таб дексаметазона - повышение уровня кортизола в сыворотке с 625 (укладывается в норму) до 800 нмоль/л На следующий день после приема дексаметазона у пациентки была сильная тошнота, слабость и кишечное расстройство. Что делать дальше? 1) Согласно алгоритму - большую дексаметазоновую пробу, но учитывая негативную реакцию на таблетки и отсутствие изменений в надпочечниках на МРТ три года назад можно ли сразу направить пациентку на МРТ гипофиза? 2) Нужно ли делать МРТ гипофиза с контрастом, чтобы наверняка обнаружить аденому, или достаточно просто МРТ. 3) Если все же делать БДТ, то как облегчить побочные эффекты? Могу отсканировать и выложить МРТ надпочечников от 2007 г. 
|
|
#2
05.10.2010, 22:01
|
|||
|
|||
|
Объективно: кожные покровы сухие, истонченные, на передней брюшной стенке, задней поверхности плеча, внутренней поверхности бедер многочисленные стрии шириной от 0,4 до 1,2 см, гирсутизм, лунообразное лицо, ПЖК развита избыточно на животе и груди, ИМТ 31.
АД 140/90 мм рт.ст., пульс 78 уд/мин Результаты исследования: кортизол - 631,7 нмоль/л (138-650) без дексаметазона кортизол - 780,1 нмоль/л (138-650) с дексаметазоном свободный кортизол мочи 2361 нмоль/сут (100-379)
|
|
#3
06.10.2010, 13:29
|
|||
|
|||
|
Вы обследуете пациентку амбулаторно или в стационаре? Кроме БИК и СИК не забывайте об АКТГ-эктопическом синдроме.
|
|
#4
06.10.2010, 14:27
|
|||
|
|||
|
Амбулаторно, я стараюсь ничего не забывать. Просто я думаю, что если бы была неоплазия где-то еще, то за 3 года уже была бы какая-то симптоматика со стороны этого пораженного органа, у пациентки есть рентген легких, там норма, на УЗИ яичников год назад все было в норме за исключением уменьшения размеров матки.
|
|
#5
06.10.2010, 17:06
|
|||
|
|||
|
Если есть эндокринологическое отделение - госпитализируйте. Понимаю Вас - всегда хочется самому выполнить и выявить редкую, настоящую эндокр.патологию, но в интересах пациента топическую диагностику провести в специализированном отделении. Если проба проведена по правилам - с 2 мг (4 таблетками!), факт истинного гиперкортицизма вами установлен. Сколько таблеток получила пациентка?
|
|
#6
07.10.2010, 16:49
|
|||
|
|||
|
Разве малая дексаметазоновая проба с 1мг дексаметазона - это не по правилам?
|
|
#7
07.10.2010, 17:42
|
|||
|
|||
|
Поскольку очень давно не проводила - пересмотрела литературу. В "Энд-я" под ред Лавина (классика) - "желательно госпитализировать больного за сутки для начала пробы. Думаю, это связано не с переносимостью, а для исключения ложно+ и ложно-- результатов. 2 мг- это для пробы с оценкой суточной экскреции с мочой, а 1 мг - по уровню в крови, у Вас все правильно, это я невнимательна.
|
|
|
|
#9
07.10.2010, 21:26
|
||||
|
||||
|
Я бы в такой ситуации размышляла не на тему "Как точно диагностировать форму гиперкортицизма", а на тему "Как ускорить поступление в специализированный стационар". И я имею в виду не эндокринологическое отделение в Липецке, а лечение по квоте в федеральном учреждении. Получили положительную МДП, есть клиника, ничего четкого на МРТ надпочечников нет. ИМХО, следующий шаг - МРТ гипофиза (можно и без контраста) и оформление квоты.
АКТГ-эктопированный он или нет, любой гиперкортицизм для жизни опасен, а искать амбулаторно эктопию при нормальном рентгене легких - не такое уж простое занятие. Короче, мой пациент с такой же ситуацией (на МРТ ничего, МДП положительная, клиника развернутая - правда, БДП тоже сделали) уже получил вызов в ЭНЦ.
|
|
#10
08.10.2010, 13:38
|
|||
|
|||
|
Насколько я знаю, в ЭНЦ принимают пациентов с целью лечения, но не диагностики. Диагноз должен быть установлен и набор принятых диагностических процедур проведен. Никто квот при таком поверхностном обследовании не подпишет. В Липецке главный терапевт и эндокринолог в одном лице - должна помочь.
|
|
#11
08.10.2010, 22:47
|
||||
|
||||
|
Я уже написала выше, что мой пациент с неясным диагнозом уже получил вызов в ЭНЦ. И я не вижу смысла продолжать его обследовать здесь. Ничего на визуализации не выявили, а по результатам проб есть АКТГ - зависимый гиперкортицизм. КТ легких - чисто. Да, он полежал в эндокринологическом стационаре перед тем, как подписали квоту, но это была пустая формальность. Ничего там не прояснили, да и не пытались прояснить - не потому, что такие вот они нехорошие, а потому, что никаких возможностей для проведения обследования в муниципальной больнице нет. МДП, БДП, МРТ/КТ гипофиза и надпочечников можно сделать амбулаторно. В стационаре ни кортизол посмотреть, ни визуализацию провести в рамках ОМС все равно не получится.
|
|
#12
09.10.2010, 08:31
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Anna_Shvedova, подскажите пожалуйста как получить квоту на больную в Воронеже! Я ее консультирую в негосударственной поликлинике, в поликлинике по месту жительства эндокринолога нет (с ее слов). Напишите мне пожалуйста по пунктам куда идти и что делать. Заранее спасибо!
|
|
#13
09.10.2010, 20:48
|
||||
|
||||
|
Так Вы из Липецка или из Воронежа?
|
|
#15
09.10.2010, 23:06
|
||||
|
||||
|
Altair782, пост с адресом почты скрыт.
Цитата:
Вы не советуете большую дексаметазоновую проводить амбулаторно, или малую тоже? Почему? Мы тоже решили большую провести в стационаре (таблетки пациент в отделении пил, а кровь сдавал в коммерческом центре в этом же здании) - для того, чтобы было что в стационаре проводить, раз все равно там лежать пришлось. Скепсис мой еще и тем объясняется, что пациент довольно тяжелый, есть ХСН и проксимальная миопатия, ходить ему трудно, а плановая госпитализация в больницу без лифта и обследование перед этой госпитализацией - это то еще испытание.. Как ни странно, амбулаторное обследование для него было бы проще чисто физически. Такие вот гримасы нашей системы ОМС.
|
Линейный вид
