Дюфастон или Утрожестан - что выбрать.

Не могу понять одну вещь.
При невынашивании беременности один врач назначает Дюфастон, другой Утрожестан.Один из врачей (тот уоторый назначает Дюфастон) говорит, что Дюфастон лучше, чем Утрожестан.Не пойму почему ? Хотя Утрожестан является физиологическим антагонистом альдостерона, выводит избыточное количество жидкости и Na. При приеме внутрь оказывает успокаивающий эффект (у Дюфатона насколько я правильно информирована этого эффекта нет).

• НЕ УВЕЛИЧИВАЕТ массу тела
• НЕ ВЛИЯЕТ на показатели липидограммы
• НЕ НАРУШАЕТ углеводный обмен
• НЕ ПОВЫШАЕТ АД
• НЕ ИЗМЕНЯЕТ показатели свертывающей системы крови

Регулирует уровень андрогенов. У женщины (в данной ситуации) нормальный уровень андрогенов.Может быть по этой причине лучше Дюфастон ?
Может возникнуть логичный вопрос - существует ли угроза снижения уровня андрогенов на фоне приема Утрожестана за счет его антиандрогенного действия на плод мужского пола? Такой возможности нет, потому что существует конкурирующее взаимодействие между прогестероном и тестостероном.

Объясните пожалйста ,так чем же лучше Дюфастон ?

[dr_medvedev]

Я предпочитаю утрожестан из-за соображений безопасности. Туринал тоже когда-то считался безопасным и использовался при беременности, талидомид тоже.

[Melnichenko]

Звучит весьма двусмысленно...

[dr_medvedev]

Утрожестан - микронизированный натуральный прогестерон. Дюфастон - синтетический. Ряд синтетических гестагенов, считавшихся ранее безопасными при беременности, в данный момент не применяется и относится к категории D по FDA если не ошибаюсь. Для туринала описан так называемый "туриналовый синдром" - туриналовая фетопатия.
Дюфастон имеет некоторые фармакодинамические и фармакокинетические преимущества, большую селективность и биодоступность, но я лично пока стараюсь воздерживаться от его использования у беременных. Еще не накоплен достаточный фактический материал для его смелого использования.
Я не буду приводить ссылки и выкладки из статей.
Если Вы, уважаемая профессор, считаете, что я не прав, приведите, пожалуйста, конкретные контраргументы.

[Melnichenko]

Вся проблема в том, что как натуральный микронизированный , так и дидрогестерон нашли в нашей стране \ в Вашей стране наиболее рьяных почитателей при угрозе выкидыша, в то же время в медлайне я вряд ли найду сравнительные исследования на эту тему, да и вообще энтузиазм по сохранению беременности при угрозе выкидыша в других странах весьма умеренный.

Смысл моей реплики в следующем- на хорошем научном уровне сравнения этих препаратов нет. Мое или Ваше субъективное мнение имеет большое значение за столом, но вряд ли важно человечеству в целом.

Теоретически их применение казалось оправданным, хотя, как известно, 80 % всех свершившихся выкидышей - хромосомниые аномалии, и только каждый пятый из всех угрожающих выкидышей угрозу выполняет.

Ведение угрозы выкидыша в нашей \ и Вашей стране и за рубежом отличны от мировых стандартов.Т.е с точки зрения доказательной медицины вопрос скорее стоит - надо ли вообще использовать эти препараты при угрозе выкидыша и уже бесспорно не как какой из них лучше..

[dr_medvedev]

Treatment of threatened abortion with progesterone. New forms of application JC CONTE - Dia Med, 1961 - ncbi.nlm.nih.gov

Treatment of threatened abortion with intravenous progesterone
A FOIX, RO BRUNO, CH VIGGIANO - Dia Med, 1961 - ncbi.nlm.nih.gov

Treatment of threatened abortion with progesterone.
C MADERNA - Ann Ostet Ginecol, 1951 - ncbi.nlm.nih.gov

Вот несколько статей по эффективности применения прогестерона при угрозе прерывания. А так как мы отстаем на 50 лет, то статьи приравниваются автоматически к современным

Но это конечно шутка. Вот любопытный мета-анализ:

Obstetrics & Gynecology 2005;105:273-279
© 2005 by The American College of Obstetricians and Gynecologists

Progestational Agents to Prevent Preterm Birth: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Luis Sanchez-Ramos, MD, Andrew M. Kaunitz, MD and Isaac Delke, MD

From the Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal–Fetal Medicine, University of Florida Health Science Center, Jacksonville, Florida.

OBJECTIVE: To perform an updated systematic review with meta-analysis to further elucidate the efficacy of progestational agents for the prevention of preterm births in patients at elevated risk.

DATA SOURCES: Computerized databases, references in published studies, and textbook chapters in all languages were used to identify randomized controlled trials (RCTs) evaluating the use of progestational agents for the prevention of preterm births in women at elevated risk.

METHODS OF STUDY SELECTION: We identified RCTs that compared progestational agents with placebo for patients at risk for preterm birth and evaluated at least one of the following: delivery before 37 weeks of gestation, birth weight less than 2,500 g, threatened preterm labor, respiratory distress syndrome, and perinatal mortality. The primary outcomes assessed were preterm delivery and perinatal mortality.

TABULATION, INTEGRATION, AND RESULTS: Ten studies met inclusion criteria for this review. For each study with binary outcomes, an odds ratio (OR) with 95% confidence intervals (CIs) was calculated for selected outcomes. Homogeneity was tested across the studies. Compared with women allocated to receive placebo, those who received progestational agents had lower rates of preterm delivery (26.2% versus 35.9%; OR 0.45, 95% CI 0.25–0.80). Similar results were noted when comparing patients who were specifically treated with 17-hydroxyprogesterone caproate (29.3% versus 40.9%; OR 0.45, 95% CI 0.22–0.93). Additionally, subjects allocated to receive 17-hydroxyprogesterone caproate had lower rates of birth weights less than 2,500 g (OR 0.50, 95% CI 0.36–0.71). No differences in rates of hospital admissions for threatened preterm labor or perinatal mortality were noted for subjects receiving progestational agents in general or for those receiving only 17-hydroxyprogesterone caproate specifically.

CONCLUSION: The use of progestational agents and 17-hydroxyprogesterone caproate reduced the incidence of preterm birth and low birth weight newborns.

[dr_medvedev]

продолжение...

хоть он касается и преждевременных родов я вполне могу (и делаю это) назначать прогестерон женщинам с преждевременными родами, поздними самопроизвольными абортами в анамнезе.

[dr_medvedev]

Ann. N.Y. Acad. Sci. 1034: 200–210 (2004). doi: 10.1196/annals.1335.022
Copyright © 2004 by the New York Academy of Sciences


Effects of Vaginal Progesterone on Pain and Uterine Contractility in Patients with Threatened Abortion before Twelve Weeks of Pregnancy
A PALAGIANOa, C BULLETTIb, M C PACEc, D DE ZIEGLERd, E CICINELLIe and A IZZOa

aDepartment of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, Second University of Naples, 80138 Naples, Italy
bDepartment of Obstetrics, Gynecology, and Physiopathology of Reproduction, Rimini's General Hospital and University of Bologna, 47900 Rimini, Italy
cDepartment of Anesthesiological, Surgical, and Emergency Sciences, Second University of Naples, 80138 Naples, Italy
dDepartment of Reproductive Endocrinology, University of Genève, Genève, Switzerland
eFirst Institute of Gynecology and Obstetrics, Policlinico, University of Bari, 70124 Bari, Italy

Address for correspondence: Antonio Palagiano, M.D., Via Correale, 21, 80067 Sorrento, Italy. Fax: +39-081-8074089. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]



Fifty women with previous diagnosis of inadequate luteal phase and threatened abortion underwent a prospective, randomized, double-blind study in one medical center carried out with a parallel trial. The primary objective was to establish the effects of vaginal progesterone (Crinone 8%) in reducing both pain and uterine contractions (UCs). The gel with or without (placebo) vaginal progesterone was administered once a day since the diagnosis of threatened abortion and for 5 days. The efficacy on pain symptom amelioration was evaluated by a 5-score intensity gradation, while the UCs were evaluated by ultrasound. The secondary objective of the study was to evaluate the outcome of the pregnancies. The use of progesterone was effective both on pain relief and on the frequency of the UCs that decreased after 5 days of vaginal progesterone administration (P < 0.005). The evaluation of the ongoing pregnancy and spontaneous abortion in both study groups after 60 days showed that 4 patients of group A and 8 patients of group B miscarried (P < 0.05). In conclusion, patients with threatened abortion benefit from vaginal progesterone by a reduction of UCs and pain. The use of vaginal progesterone improved the outcome of pregnancies complicated by threatened abortion and previous diagnosis of inadequate luteal phase.


Обратите внимание, что у женщин с недостаточностью желтого тела я вполне доказательно могу назначать утрожестан в первом триместре и эффективно, что немаловажно. А я никогда не назначаю (практически) гормональные препараты без предварительного обследования.

[Melnichenko]

Дискуссия шла, как Вы помните, о другом. Вопрос- какой препарат лучше - дуфастон или утрожестан при НЕВЫНАШИВАНИИ беременности.. Согласитесь, что это совсем другая история.

Вы привели статью о рандомизированном ( способ рандомизации не указывается) небольшом плацебоконтродируемом исслдеовнаи по утрожестану.
Можно найти небольшие плацебо - контролируемые ( не стану врать про рандомизацию ) по дуфастону.
Нет сравнительных, нет больших многоцентровых и пр.
Т.е уровнеь доказательности по каждому из них - в лучшем случае С. Сравнений нет..
А могли вы использовать и без этой дискуссии..

[dr_medvedev]

Конечно, статьи вроде этой из "братских республик" можно не считать

Akush Ginekol (Sofiia). 2004;43(5):22-4. Related Articles, Links

[Utrogestan and high risk pregnancy]

[Article in Bulgarian]

Marinov B, Petkova S, Dukovski A, Georgiev G, Garnizov T, Manchev V, Kolarov G, Iunakova M.

Utrogestan is a modern progesterone, which shows maximal effectiveness with minimal side effects. It is a natural progesterone in micronized form, which makes it suitable for oral administration and vaginal application with same effectiveness. The aim of our retrospective study was to evaluate the therapeutical effects of Utrogestan in women with threatened abortion in the first trimester. Our experience dated from about one year and a half. Sixty eight women were treated for threatened abortion with a daily dose of 400 mg Utrogestan. The treatment continued at least 14 days/average 21 days/. Utrogestan was administered orally twice daily. The main indications were first or consecutive threatened spontaneous abortion in first trimester. For the period of time no side effects and subjective complaints were established except particular cases of slight headache and dizziness after morning application. Sixty one of the sixty eight women were dehospitalised with healthy pregnancy with no side effects. In our experience we preferred to use the drug in women with lutein insufficiency before pregnancy. We conclude that Utrogestan can be widely applied in Obstetrics with the proper indications, such as threatened abortion in the first trimester. The prophylactic treatment in women with slighter complaints like dull pain and weight Utrogestan is applied one tablet twice daily. In graver cases the starting dosage is two tablets two or three times daily.

но, тем не менее, есть вполне приличные работы по использованию гестагенов во время беременности (опять же когда есть показания)

[dr_medvedev]

Полностью согласен с Вами в том, как осуществляется ведение беременности при угрозе в ранних сроках на западе. Сам я стажировался студентом в США и все это видел.
Такие подходы с одной стороны логичны и обоснованы, а с другой диктуются прессингом страховых компаний, что зачастую приводит к ухудшению качества лечения, но зато (cost-effectively), а женщина потеряла может біть свой последний шанс, но зато выгодно страховой компании. Извините за скомканый язык, разволновался по этому поводу.

[Melnichenko]

Наоборот, и язык прекрасный, и содержание хорошее. Я рада знакомству. Но проблема не только в страховых компаниях - проблема в том, что исходы угрожающего выкидыша и так статистически в пользу сохранения беременности - и надо все - таки понять- мы хотим знать правду или нет.
Мне-то всего ближе было бы использование прогестерона- чего нет, то и даю, вроде как типовая логика эндокринолога.НО вот чтение о локальных процессах в эндометрии, хоть уже и не так просто для меня, заставляет ждать результатов РКИ - если кто-то будет делать . Прогестерон в кубитальной вене- не прогестрон в эндометрии...

[dr_medvedev]

Большое спасибо. Большая честь для меня общаться с Вами!
Кстати, по дюфастону вообще нет какий-либо достойной информации по использованию при беременности. Поэтому остаюсь при своем, пусть в значительной степени субъективном, мнении (на данный момент).

Из нашей небольшой дискуссии вытекают 2 проблемы:
1. Незнание или недопонимание многими из врачей и ученых принципов современной доказательной медицины.
2. Не менее важная проблема - роль фармацевтических фирм и мед. представителей в формировании не всегда адекватного и полезного для наших больных мнения. В США, например, на сегодня резко ограничен доступ мед. представителей к врачам. Когда мы прийдем к этому? Эх...

Но, я уверен, что благодаря этому форуму 1 проблема может быть со временем решена и я очень рад этому.

Спасибо Вам и многим другим специалистам за этот бескорыстный труд.

[Melnichenko]

Есть, и вменяемая- но у меня на бумажном носителе и спонсированная фирмой - производителем..Так что по - серьезному обсуждать нечего..

[basic]

Уважаемые коллеги, очень приятно читать Вашу дискуссию относительно утрожестана и Дуфастона.
Мне кажется, что акцент в применении этих препаратов должен быть расставлен следующим образом. Всегда когда мы имеем дело с беременностью( в данном случае идет речь о угрозе прерывания берменности) и хотим эту берменность сохранить, несмотря на то, что правы мы или нет, вмешиваясь в ход эволюционных процессов и естественного отбора - законов природы, которые человечество отменить не в силах - всегда мы должны отдавать предпочтение природным препаратам. Для беременных я лично использую только Утрожестан, хотя представитель по Дуфастону заходит ко мне 2 раза в неделю. А вот в практике лечения гинекологической патологии явное преимущество Дуфастона. Мы врачи, но мы должны помнить, что коммерческий интерес фарм.фирмы по повышению продаж своего препарата формирует заказное научное и общественное мнение, стимулирует написание научных и общепопулярных работ о целесообразности и выгоде применения именно этого препарата. Это называется коммерческий подход к лечению заболеваний( в данном случае лечению угрозы прерывания беременности Утрожестаном или Дуфастоном). На украинском рынке, как и на российском позиции компании, выпускающей Дуфастон более сильные и поэтому данный препарат промотируется более активно среди гинекологов. Существует бонусная, поощрительная и другая не связанная с медицинской стратегией система.
Но единых научных сопоставимых и адекватных статей по этим двум препаратам( не заказных) в мировой литературе сегодня нет.
Поэтому возвращаясь к началу дискуссии скажу: Дюфастон не лучше утрожестана при применении угрозы прерывания беременности.