Плечевой доступ!!

[Bluesbart]

Уважаемые коллеги, со временем всё чаще сталкиваюсь с плечевым доступом. Шеф он есть шеф, с его рекомендаций колим в с/3 плеча (где артерия мобильна). Поделитесь опытом: точка вкола, F, девайс, операционное сопровождение, и особенности гемостаза. Спасибо!

[mizin1]

Колите в локтевой ямке, будет меньше кровотечений и гематом. Диаметр у артерии большой; вводите инструмент любой толщины. Используйте новые интродьюсеры, будет меньше тромбозов. Некоторые рекомендуют использовать наборы для лучевого доступа. Можно и обычным набором для бедренной артерии, только работать чуть аккуратнее. Все рекомендуют гепарин 2.5-3 тыс (может кто-то и больше). Некоторые используют спазмолитики, как при лучевом доступе. Повязку накладывайте только после полного гемостаза. Когда делаете гемостаз, пальцами другой руки определите пульсацию лучевой артерии. Давить нужно так, чтобы кровоток по плечевой артерии сохранялся (это только мое мнение).
Этот доступ немного обсуждали в теме "Доступ для КАГ".

А, вообще, переходите на луч.

[oldangio]

Сообщение от mizin1

Колите в локтевой ямке, будет меньше кровотечений и гематом. Диаметр у артерии большой; вводите инструмент любой толщины. Используйте новые интродьюсеры, будет меньше тромбозов. Некоторые рекомендуют использовать наборы для лучевого доступа. Можно и обычным набором для бедренной артерии, только работать чуть аккуратнее. Все рекомендуют гепарин 2.5-3 тыс (может кто-то и больше). Некоторые используют спазмолитики, как при лучевом доступе. Повязку накладывайте только после полного гемостаза. Когда делаете гемостаз, пальцами другой руки определите пульсацию лучевой артерии. Давить нужно так, чтобы кровоток по плечевой артерии сохранялся (это только мое мнение).
Этот доступ немного обсуждали в теме "Доступ для КАГ".

А, вообще, переходите на луч.

АГ! Практически полностью согласен,но использовать нужно преимущественно лучевые наборы (только после освоения доступа и при отсутствии наборов можно использовать стандартные), спазмолитики не нужны, смотреть надо за лучевой артерией (у Вас опечатка). Для информации несколько страниц из Нац. рук-ва по лучевой диагностике (2012). Что бывает при пункции в средней трети показано на стр.660. Для перехода на луч, м.б. стоит начать с плечевой артерии (имхо)

[angio]

Не то чтобы все, но многие попытки плечевого доступа (в нижней трети плеча - на 2-4 см выше локтевой ямки) заканчивались в нашем отделении проблемами с гемостазом.

Если еще вдруг и гемостаз выполняется другим оператором (не тем, что выполнял пункцию), то чаще натекал приличный кровоподтек.

Пока мы не смогли приспособиться и с наложением давящей повязки на место пункции - каждый раз выходит сплошная самодеятельность, поскольку: а) гемостатический валик легко смещается в сторону, б) чуть более сильная компрессия приводит к тому, что рука немеет, синеет отекает и т.п.

На данный момент, в зависимости от ситуации и оператора, предпочтение отдается лучевому и подмышечному (в силу традиций) доступам.

[Susanin]

Пользуемся стандартными бедренным 5F инструментами, пунктируем в локтевой ямке - несравнимо удобней, чем в ср/3.
Валик для давящей повязки делаем из нескольких салфеток, саму давящую повязку накладываем клеющимся эластическим бинтом на 3-4 часа.
Я бы с удовольствием вместо даже локтевой ямки луч делал, но у нас инструментов нету.

[mizin1]

Я не спорю с Вами, Сергей Алексеевич, т.к. знаю, что у Вас большой опыт пункций плечевых артерий с минимальным количеством осложнений. Однако, я бы начинающим овладевать этим доступом коллегам советовал пунктировать все же чуть ниже, чем показано на рисунке - в локтевой ямке почти на уровне кожной складки. Здесь артерия хорошо пальпируется и хорошо прижимается к медиальному надмыщелку (кажется так он называется) плечевой кости.

Для Angio. Гемостаз здесь делаю так. Под контролем лучевого пульса прижимаю место пункции до полного гемостаза. Тут уж без спешки и только сам. Повязку делаю без всяких валиков, просто с пачкой марлевых салфеток тоже под контролем лучевого пульса. Повязка типа восьмерки с перекрестом на пачке салфеток. Подмышечный доступ никогда не использую. Не могу даже представить ситуации когда он может пригодиться. Знаю, что его никто не отменял, и он продолжает упоминаться в современных руководствах, на мой взгляд к сожалению.

[oldangio]

кожная складка в локтевой ямке проекционно не соответствует щели сустава, пункция на 1-2 см выше складки помогает лучше и проще делать гемостаз. По поводу гемостаза автором катетеризации полностью согласен (у меня был случай тромбоза из-за слишком сильного сдавления артерии, правда тогда я не использовал гепарин). Но и на бедре лучше самому делать гемостаз

[Soshurik]

К Angio: А что, правда, существует аксиллярный доступ? В данном анатомическом образовании масса рыхлой клетчатки и нервный пучок наиболее неблагоприятно прилегает к артерии, в особенности срединный нерв. И что за традиции? Правда что доступ используется без серьезных последствий для пациента? ИМХО

[oldangio]

Сообщение от Soshurik

К Angio: А что, правда, существует аксиллярный доступ? В данном анатомическом образовании масса рыхлой клетчатки и нервный пучок наиболее неблагоприятно прилегает к артерии, в особенности срединный нерв. И что за традиции? Правда что доступ используется без серьезных последствий для пациента? ИМХО

В России все существует, лично знаю доктора, который пользует подмышку лет 20(вроде бы без больших последствий). Доступ ужасный, невриты практически всегда. Понять зачем его использовать невозможно, также как понять прямую пункцию сонной артерии нейрохирургами.

[Soshurik]

Слушайте, что Россия может делать все, но только что-то одно неплохо - этот тезис я еще слышал в детстве. Это не меняет сути. Я повторюсь: а существует ли такой доступ? или это плод нашего воображения или неправильного английского перевода? Вот мой скромный опиньон именно это положение и предлагает для обсуждения. Из общения с коллегами - невероятное количество осложнений сравнимых лишь с транлюмбалом. И еще - никак цитату у меня выделить не получается, видимо поэтому и с аксилляром такие проблемы

[Abugov]

Сообщение от Soshurik

Слушайте, что Россия может делать все, но только что-то одно неплохо - этот тезис я еще слышал в детстве. Это не меняет сути. Я повторюсь: а существует ли такой доступ? или это плод нашего воображения или неправильного английского перевода? Вот мой скромный опиньон именно это положение и предлагает для обсуждения. Из общения с коллегами - невероятное количество осложнений сравнимых лишь с транлюмбалом. И еще - никак цитату у меня выделить не получается, видимо поэтому и с аксилляром такие проблемы

А че тебе транслюмбал не нравится? Мы со СтарымСосудом их под тысячу сделали и больших осложнений не видели. Кстати, и подмышечный не так уж страшен, просто стоять неудобно и непонятно зачем стоять неудобно. А осложнения при подмышечном доступе возникают при нарушении анатомических ориентиров. Просто надо колоть строго по границе волосистой части. Оговорюсь, что уже много лет его не используем.

[mizin1]

Может быть с развитием устройств закрытия пункционных отверстий страхи перед устаревшими доступами пройдут? Или вообще эти доступы получат второе рождение?
Я видел несколько работ по их использованию даже на плечевом доступе. Наверное, если бы у меня были все VCD, какие я хочу, я бы спокойно уколол и подмышечную и сонную и аорту. Если бы знал, зачем.

[mizin1]

Сообщение от Soshurik

Я повторюсь: а существует ли такой доступ? или это плод нашего воображения или неправильного английского перевода? Вот мой скромный опиньон именно это положение и предлагает для обсуждения.

Существует. Под рукой по крайней мере 2 свежих руководства, где подмышечный доступ описан:
1. T.J. Fogarty, R.A. White. Peripheral Endovascular Intervention. 2010.
2. K. Kandarpa, L. Machan. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. 2011

А по плечевому доступу вот обзор попался.

[shok]

Сообщение от mizin1

... Не могу даже представить ситуации когда он может пригодиться...

интр-р - 7F, думаю, что ни луч, ни плечевая в локтевой ямке - такого не вынесут. а в подмышку (уверен) - можно и 8F!

[mizin1]

Сообщение от shok

интр-р - 7F, думаю, что ни луч, ни плечевая в локтевой ямке - такого не вынесут. а в подмышку (уверен) - можно и 8F!

Ну почему же. И мы ставили иногда 8F в луч. И вот цитата из обзора упомянутого:
"Sheath diameter varied according to the nature of the procedure. A 4F or 5F sheath was used in 61% of cases, a 6F or 7F sheath in 31%, and 8% required an ≥ 8F sheath."