Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Форумы врачебных консультаций > Анестезиология и медицина критических состояний > Интенсивная терапия в педиатрии

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме Опции просмотра
  #1  
Старый 15.09.2014, 22:59
Аватар для HollisMP
HollisMP HollisMP вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 20.10.2013
Адрес: У моря
Сообщений: 91
Сказал(а) спасибо: 14
Поблагодарили 28 раз(а) за 26 сообщений
HollisMP этот участник положительно характеризуется на форуме
Инфузионная терапия при эпистатусе

Вопросы:
1) нужно ли ограничивать получение жидкости при угрозе отёка мозга?
2) отдать ли предпочтение при этом пероральному введению жидкости?
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 15.09.2014, 23:34
Аватар для Dr.Vad
Dr.Vad Dr.Vad на форуме
Модератор форума по гематологии
      
 
Регистрация: 16.01.2003
Адрес: Хьюстон, Техас
Сообщений: 56,459
Поблагодарили 21,764 раз(а) за 20,670 сообщений
Dr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
При эпилептическом статусе как правило необходим в/в доступ, поэтому медленное введение изотонич. раствора как первая мера рекомендована (если подозревается гипогликемия: +60 мл 40% глюкозы + 100 мг тиамина):

Obtaining intravenous access is the next step, and blood should be sent to the laboratory for measurement of serum electrolyte, blood urea nitrogen, glucose, and antiepileptic drug levels, as well as a toxic drug screen and complete blood cell count. Isotonic saline infusion should be initiated. Because hypoglycemia may precipitate status epilepticus and is quickly reversible, 50 mL of 50 percent glucose should be given immediately if hypoglycemia is suspected. If the physician cannot check for hypoglycemia or there is any doubt, glucose should be administered empirically. Thiamine (100 mg) should be given along with the glucose, because glucose infusion increases the risk of Wernicke's encephalopathy in susceptible patients.

Management of Status Epilepticus

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При супер-рефрактерных эпистатусах может быть назначена в/в магнезия (+пиридоксин у детей), подробнее:

The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне,
Вадим Валерьевич.
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 16.09.2014, 00:17
Аватар для HollisMP
HollisMP HollisMP вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 20.10.2013
Адрес: У моря
Сообщений: 91
Сказал(а) спасибо: 14
Поблагодарили 28 раз(а) за 26 сообщений
HollisMP этот участник положительно характеризуется на форуме
Конечно же, у ребёнка есть в/в доступ. Пациент на постоянном тиопенталовом наркозе 100мг/час (вес 70кг). В отделении возникла спорная ситуация - при гематокрите 0,49 вводить ли препараты в вену при скомпроментированном мозге или ввести ей физпотребность (2400мл) через зонд. Или вести в ограничительном по жидкости режиме. В качестве профилактики отёка мозга получает магнезию 10мл на физрастворе, капельно, лизин.
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 16.09.2014, 00:18
iris_73 iris_73 вне форума ВРАЧ
Постоянный участник
 
Регистрация: 17.11.2009
Адрес: Россия
Сообщений: 260
Сказал(а) спасибо: 7
Поблагодарили 64 раз(а) за 64 сообщений
iris_73 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеiris_73 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от HollisMP Посмотреть сообщение
Вопросы:
1) нужно ли ограничивать получение жидкости при угрозе отёка мозга?
2) отдать ли предпочтение при этом пероральному введению жидкости?
... (ответ удалила, как неактуальный).

Про детей ничего не скажу, не работаю с ними.
Хотя 70 кг...

Комментарии к сообщению:
HollisMP одобрил(а): детский возраст сейчас до 18-и)
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 16.09.2014, 00:32
Аватар для HollisMP
HollisMP HollisMP вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 20.10.2013
Адрес: У моря
Сообщений: 91
Сказал(а) спасибо: 14
Поблагодарили 28 раз(а) за 26 сообщений
HollisMP этот участник положительно характеризуется на форуме
17 лет, 70кг. Поступила с повторными эпизодами тонико-клонических судорог, купирующихся сибазоном. На следующий день генерализованные тонико-клонические судороги, поторяющиеся каждые 15-30 мин при введении сибазона в/в. Переведена на ИВЛ, тиопенталовый наркоз. Судороги не повторялись. Через 15 часов ИВЛ тиопентал отменён, экстубирована. Без аппарата 11 часов, после возникли эпизоды апноэ до 5-10с с последующей гипервентиляцией, нерегулярное дыхание. До этого при гематокрите 0,49 введено 600 мл глюкозы 5% + физраствора. Повторно переведена на ИВЛ. Состояние расценено как
1) возникновение отёка мозга на фоне массивной инфузии?
2) ранняя экстубация?
Принято решение вести на ограничительном по жидкости режиме - физпотребность (2400мл/сут) х 0,7 = 1800мл/сут. Все дни диурез со стимуляцией фуросемидом. Ведётся в нулевом балансе. Кормление зондовое, смесью.
На ИВЛ 36 часов, экстубирована сегодня утром. В 14-30 4 эпизода сначала тонических, а потом тонико-клонических судорог, на каждый эпизод вводился сибазон 2,0 в/в. В итоге снова переведена на ИВЛ, лечебный наркоз тиопенталом 300мг/час с постепенным снижением дозы до 50мг/час, вследствие чего эпизод тонических судорог с аурой в виде головокружения, головной боли, расширения зрачков. Доза увеличена до 100мг/час, введён сибазон.
Гематокрит 0,48. ЦВД 60см H2O.
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 16.09.2014, 17:11
Vlad34 Vlad34 вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 31.10.2008
Адрес: Воронеж
Сообщений: 7,362
Поблагодарили 518 раз(а) за 480 сообщений
Vlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
При ведении эпистатуса, противоэпилептические препараты (базовые), назначаются параллельно неотложным мероприятиям (читай: тиопенталовому наркозу). Версия с отеком мозга заманчива, но если судорожная активность (по ЭЭГ, а не по видимым судорогам) была подавлена, а также не было других причин для вторичного повреждения мозга (гипоксия, гипотония на этапе после первой экстубации), то она маловероятна. Выполнение ЭЭГ, нейровизуализация, в поисках причины эписиндрома (что лечим?) не указаны. Применение изотонического раствора глюкозы без достаточных на то показаний (единственное - "гипертоническая дегидратация", по одной из древних классификаций) не оправдано ничем, ибо суть есть вода дистиллированная. Соответственно дегидратировать пациента по подозрению на "отек мозга" не есть хорошо. Еще и активно фуросемидом. Что там с натрием? Доза тиопентала да, начинается с 3-5 мг/кг/час, подбирается по подавлению судорожной активности на ЭЭГ, но после 48 часов инфузии снижается, так как препарат активно накапливается в жировой ткани.
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 17.09.2014, 23:17
Аватар для Dr.Vad
Dr.Vad Dr.Vad на форуме
Модератор форума по гематологии
      
 
Регистрация: 16.01.2003
Адрес: Хьюстон, Техас
Сообщений: 56,459
Поблагодарили 21,764 раз(а) за 20,670 сообщений
Dr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Турецкие педиатры указывают на возможность развития синдрома церебральной потери солей "Cerebral salt wasting" на фоне эпи-статуса, который может сопровождаться повышением гематокрита (а также др. лаб. отклонениями):

Cerebral salt wasting in status epilepticus: two cases and review of the literature
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

о самом синдроме:
Cerebral Salt Wasting: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне,
Вадим Валерьевич.
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 18.09.2014, 10:55
Аватар для Eugenikom
Eugenikom Eugenikom вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 04.01.2011
Адрес: Калининград
Сообщений: 534
Сказал(а) спасибо: 9
Поблагодарили 163 раз(а) за 151 сообщений
Eugenikom этот участник имеет превосходную репутацию на форумеEugenikom этот участник имеет превосходную репутацию на форумеEugenikom этот участник имеет превосходную репутацию на форумеEugenikom этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Апноэ- может передозировка сибазона, как одна из причин?
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 20.09.2014, 21:23
Аватар для HollisMP
HollisMP HollisMP вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 20.10.2013
Адрес: У моря
Сообщений: 91
Сказал(а) спасибо: 14
Поблагодарили 28 раз(а) за 26 сообщений
HollisMP этот участник положительно характеризуется на форуме
Цитата:
Сообщение от Eugenikom Посмотреть сообщение
Апноэ- может передозировка сибазона, как одна из причин?
В тот день сибазон не вводился.
Базово был назначен вальпроком 20мг/кг (1,5г/сут) в первые сутки, 30мг/кг в последующие. Получала она его через зонд 3 раза в день.
ЭЭГ не проводилась - у нас нет портативного аппарата, а везти её куда-то в другое здание на ИВЛ было проблематично.
КТ не проводилась. Менингеальные, очаговые отрицательные. Расценивали как эпилепсию.
Цитата:
дегидратировать пациента по подозрению на "отек мозга" не есть хорошо. Еще и активно фуросемидом.
Можете объяснить, почему? Мы как раз и проводим дегидратацию при подозрении на отёк мозга.
Уровень натрия нормальный.
Вопрос остаётся прежним, не касаясь конкретного больного, если есть отёк мозга, вести ли больного в ограничительном режиме по жидкости или по физпотребности?
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 23.09.2014, 09:54
Vlad34 Vlad34 вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 31.10.2008
Адрес: Воронеж
Сообщений: 7,362
Поблагодарили 518 раз(а) за 480 сообщений
Vlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от HollisMP Посмотреть сообщение

Можете объяснить, почему? Мы как раз и проводим дегидратацию при подозрении на отёк мозга.
Уровень натрия нормальный.
Вопрос остаётся прежним, не касаясь конкретного больного, если есть отёк мозга, вести ли больного в ограничительном режиме по жидкости или по физпотребности?
Во-первых остается неясной модель отека мозга. Есть исследования, определяющие тактику например при травматическом повреждении, инсульте, новообразованиях. При эпилепсии описывают фокальный отек, генерализованный, требующий активного вмешательства встречается не часто, чаще вторичный. Это о "подозрении". Дегидратация, как и рестрикция жидкости, чревата гиповолемией, гипотонией, гипоперфузией. Вот не самое качественно, но исследование по режиму инфузионной терапии у детей, на модели отека вследствии инфекционных заболеваний: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В ретроспективной группе "ограничения жидкости" выше летальность. Далее, если и рассматривать активную дегидратацию, цель - создание осмотического градиента между тканью мозга и внутрисосудистым объемом. Маннитол, гипертонический натрия хлорид, да, в качестве ургентной терапии. Ни фуросемид в моноварианте, ни рестрикция жидкости, этого не обеспечит. Вот подробнее об этом: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 05.10.2014, 09:41
Аватар для mountainbeaver
mountainbeaver mountainbeaver вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 16.07.2011
Адрес: yekaterinburg
Сообщений: 29
Сказал(а) спасибо: 3
Поблагодарили 1 раз за 1 сообщение
mountainbeaver этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
Вы так уверенно говорите о отёке мозга, но я так и не понял сделали вы хоть КТ?
Базовый принцип лечения нейро пациентов - нормоволемия, от этого и отталкивайтесь, физ потребность ( лучше едой и питьем, через зонд, если в седации).
Отек мозга гиповолемией не лечится, вы только навредите. Если уж вы так распереживались об отёке зачем вводить раствор глюкозы ( он гипоосмолярен!!!!), они противопоказаны нейро пациентам, кроме как купирование гипогликемии 40% раствором.
Как лечить отек мозга почитайте в протоколе лечения ЧМТ от 2007 года, базовые принципы одинаковые.
Что бы я сделал в ваших ограниченных условиях:
1- прочитал тот протокол
2 - КТ, без него это не лечение а гадание об отёке каком-то
2 нормо вентиляция, оксия, волемия, гемодинамика.
3 подбор эффективных противосудорожных для плановой терапии, а не тиопентал.
4. Контроль гликемии крови и электролитов, смотрим натрий и калий, прикидываем осмолярность крови.
ПС, о каком сольтеряющем синдроме можно рассуждать, если они лечат фуросемидом!
Ответить с цитированием
Реклама

Куда обратиться с моим заболеванием?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ

Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.


Часовой пояс GMT +3, время: 23:01.





Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2018, Jelsoft Enterprises Ltd.