Двурогая матка, повышенный АМГ, беременность.

[Eustoma]

Добрый день. Пожалуйста, помогите советом. Мне будет 30 лет в апреле, рост 164, вес 59-60 кг. Год планирую беременность - не наступает. Цикл нерегулярный, но кроме этого ранее ничего не беспокоило. Сдала анализы: по результатам - почти в 2 раза повышенный АМГ + двурогая матка. По остальным анализам норма, если не считать наличие уреаплазмы. У мужа спермограмма нормальная.

Вопросы, которые у меня возникают:
1) ввиду повышенного АМГ и нерегулярного цикла есть подозрение на СПКЯ, но на УЗИ видимой картины СПКЯ на видно. Какие анализы еще необходимо сделать, чтобы либо подтвердить либо опровергнуть СПКЯ.
2)врач ввиду двурогой матки направил на операцию по удалению перегородки. Но мне хотелось бы получить дополнительную консультацию, т.к. вопрос серьезный. Насколько это целесообразно. Как я читала многие беременеют и вынашивают с двурогой маткой. А после проведения операции всега есть бошой риск образования спаек + возможного разрыва швов при беременности на крайних сроках. (извините, если пишу глупости. я излагаю суть вопроса как я ее понимаю и очень надеюсь на Ваш совет для прояснения ситуации)
3) на фоне общей картины меня волнует вопрос овуляции. самостоятельно я ее не отслеживала и соответсвенно не могу сказать о ее наличии и регулярности. Что меня смущает - уже на протяжении года общения и визитов к генекологу вопрос овуляции не был даже затронут. Хотя насколько я понимаю - он является одним из основных при планировании беременности.

Если нужно будет указать результаты каких-либо еще анализов и копию УЗИ - пожалуйста, сообщите.

Буду очень благодарна за Ваши комментарии.

[DrTatyana]

Цитирую из правил Форума

5) СРАЗУ публикуйте результаты ВСЕХ проведенных обследований. ЛИШНИМ это НЕ будет точно, а поможет наверняка (подробно данные мазков, УЗИ, если приводите данные гормональных исследований – обязательно рядом указывать норму)

Ознакомиться подностью можно здесь
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=21272

Каким методом установлена двурогая матка?

[Eustoma]

Уважаемая Татьяна, спасибо что быстро отреагировали. Извините, что не указала необходимые детали. Исправляюсь.
Гинекологический анамнез: месячные начались в 13 лет. Цикл до сих пор нерегулярный, т.е. бывают периоды регулярные, а потом сбои и так до сих пор. Месячные бывают обильные, бывает просто мазня (и в срок, когда должны быть месячные и между циклами). Беременностей, абортов, родов не было.

2009 г - был выявлен воспалительный процесс в матке, пролечен.

Проведенные анализы:

- УЗИ ОМТ (12,02,14): на 7й день цикла. Поставили диагноз двурогая матка anteflexio (что странно - ранее неоднократно проходила УЗИ - никто двурогость не диагностировал). тело матки длина 4,52см, переденезадний 2,97 см, поперечный 5,29 см. Эндометрий 0,53 см. Шейка матки длина 3,6 см, переднезадний 2 см. Прав. яичник 2,75*1,62(м/фолликулярный, образований, нет), левый яичник 2,93*2,0 (м/фоллик., образований нет).
- УЗИ молочных желез - норма. (12,03,14)
- УЗИ щитовидки - норма (12,03,14)
- цитоморфологическое исследование - Поля дисплазии.(12/03/14)
- Мазок: 15,03,14 - ПЦР-ДНК Human Papilloma virus 16/18 - не обнаружено, ПЦР-ДНК Herpes simrplex I-II не обнаружено.
- кровь (27,03,14) HSV 1/2вирус герпеса простого 1 и 2 типа JgM, цитомегаловирус JgM, Toxoplasma gondii JgM, Rubella JgM, Chlamidii trachomatis JgA - все отрицательно

- УЗИ ОМТ трансвагинально (16,07,14): на 15й день цикла. Двурогая матка anteflexio. тело матки длина 39 мм, переденезадний 32 мм, ширина 46 мм. Эндометрий 5 мм. Шейка матки 31*19 мм. Прав. яичник 29*24*22 мм (фолликулы антральные, 8 до 8), левый яичник 23*22*21 мм (фолликулы антральные, 6 до 3, желтое тело 12 мм).

-19/11/14 соматотропный гормон 0,119 нг/мл. (реф. зн. 0-10,0)
- 20/11/14 (2й день цикла):
пролактин - 520 мМе/л (реф. зн.67-726)
тестостерон - 4,2 нмоль/л (реф. зн. 0,5-4,3)
эстрадиол - 57,5 пг/мл (реф. зн. 13,0-191,0)
прогестерон - 3,22 нмоль/л (ф.ф. 0,6-4,6, л.ф. 7,5-80, о.ф. 11-80,
меноп. 0,3-41 )
литеинизирующий гормон - 4,8 мМе/мл (ф.ф.1,1-10,0, л.ф.0,9-14,
о.ф. 10,5-77, меноп. 15,6-80)
фолликулостимулирующий гормон - 5,9 мМе/мл (ф.ф. 1,8-11,3, л.ф.
1,1-9,5, о.ф. 4,9-20,4, меноп. 31,0-130,0 )
Кортизол - 1039 (реф. зн. 160-670 нмоль/л)
ДГЭА-S - пробел
ТТГ - 1,98 мкМЕ (реф. зн 0,3-4,0)
СТ3 - 11,6 (реф. зн. 4,0-8,6 пмоль/л)
СТ4 - 15,8 нмоль/л (реф. зн 10-25)

- 19/11/14 Антимюллеров гормон 17,2 нг/мл (реф. зн. 3й день цикла
0,08-10,6, медиана - 1,5)

- Анализ крови от 29/11/14:
амилаза 50,4 ед/л
креатинин крови 64,4 мкмоль/л
мочевина 3,97 ммоль/л
холестерин общий 5,26 ммоль/л
антитела суммарные к ВИЧ -отриц
HBs-антиген HBsAg - отриц
суммарные антитела к HCV - отриц
глюкоза 4,25 ммоль/л
ПЦР-ДНК Chlamydia trachomatis - не обнар
Gardnerella vaginalis - не обнар
Mycoplasma genitalium - не обнар
Mycoplasma hominis - обнар. ДНК (качеств. определение)
Ureaplasma sppecies - обнар. ДНК (качеств. определение)
АЛТ - 18,4 ед/л
альбумин - 42,6 г/л
АСТ - 26,69 ед/л
белок общий - 69,5 г/л
билирубин общий - 7,3 мкмоль/л
билирубин прямой - 1,7 мемоль/л
билирубин непрямой - 5,9 мкмоль/л
ГГТ - 22,2
тимоловая проба - 1,76
фосффатаза щелочная - 58,4 ед/л
антитела IgG к Rubella - 9,5
антитела IgG к Toxoplasma Gondii - 0,16
антитела IgA к Chl. trachomatis - 0.07
антитела IgV к CMV - 0,41
антитела суммарные к Trep. Pallidum - отриц.

- 01/12/14 коагулограмма:
протромбиновый индекс - 85
АВР - 70 сек
фибрин плазмы - 2,5 г/л
тромбиновое время - 6,6сек (реф. зн. 11-16 сек)
АЧТВ - 40,7 сек (реф. зн. 26,1-36,3 сек)
МНО - 1,2
гемоглобин - 145
эритроциты - 4,47
гематокрит - 0,44
цветной показатель - 0,97
лейкоциты - 4,4
тромбоциты - 357,6
СОЭ - 10
эозинофилы - 8 (норма 0,5-5)
базофилы - 0
лимфоциты - 37
моноциты - 5
нейтрофилы (п/я-3, с/я-47, ю-0)

01/12/14 - мазок:
лейкоциты един в п/зр, влагалице 2-4 в п/зр
эпит. клетки - пов. незначит, влагалище - пов. знач.
слизь - не обнар
флора - пал. умерен.
гонококи, трихомонады, др. микроорганизмы - не обнар.
грибы - един
лактобациллы - не обнар, влагалище +

01/12/14 - цитология:
лейкоциты 5-7 в п/зр, лимфоциты 0-1, палочковидные формы
бактерий. лактобактерии.

- УЗИ ОМТ трансвагинально (03,12,14): на 16й день цикла. Двурогая матка anteflexio. тело матки длина 37 мм, переденезадний 28 мм, ширина 54 мм. Эндометрий 5 мм. Шейка матки 26*23*23 мм. Прав. яичник 32*17*18 мм (фолликулы антральные, 4-6), левый яичник 34*19*20 мм (фолликулы антральные, 3-4).
---------------------------------------------

по результатам анализов было назначено лечение уреаплазмоза и микоплазмоза.
азитромицин - 9 дн по 0,5 мг+ бетадин, потом флуконазол 7дн+ вагинорм-С.

После лечения проведены повторные анализы.

26/02/15
Mycoplasma hominis - не обнар.
Ureaplasma sppecies - обнар. ДНК (качеств. определение)

04/03/15
Кортизол - 15,7 мкг/дл (норма 4,5-26)
Антимюллеров гормон 15,16 нг/мл (норма 3й день цикла 0,08-10,6,
медиана 1,5)
Гомоцистеин - 6,99 мкмоль/л (норма 4,44-13,56)

02/03/15 МРТ ОМТ для подтверждения двурогости.
Заключение: матка расположена в антеверсио, четкие контуры, соответствует возрасту. тело матки длина 5,6 см, переденезадний 3,0 см, ширина 5,0 см. Шейка матки 2,5*2,5*2,1 см. Полость матки разделена перегородкой, содержащей миометрий, угол между полостями составляет 80 градусов. Структура миометрия и эндометрия обычная. шейка матки и влагалище без особенностей. Яичники обычно расположены. Прав. яичник 3,7*2,0 см, левый яичник 3,95*2,45 см. Образований с интенсивностью мягких тканей или жидкости не выявлено.

---------------------

По результатам выдано направление на оперативное лечение (иссечение) перегородки и диагностическую лапароскопию.

+ сдача онкомаркеров: ранний онкомаркер яичников НЕ 4, онкомаркер яичников СА 125

+ повторное лечение уреаплазмоза.
доксициклин 200/д*7 дн
нистатин 1 т*3р*7 дн
гепавал 1т*2р*14 дн
лафф 1к*2р
глюконат Са 1т*3р*7 дн
тетрациклиновая мазь во влагалище * 7 дн.
-----------
На этом месте я сейчас остановилась. Очень бы хотелось получить Вашу консультацию и видение существующей картины.

В какую сторону дальше двигаться, целесообразно ли проведение операции.

Не хочется терять время и еще меньше хочется заниматься ненужным лечением или что еще хуже принести вред организму.

И еще вопрос - уточните, пожалуйста, с Вашей точки зрения, было ли целесообразно и действительно необходимо назначать такое количество анализов ?

Заранее спасибо за Ваш ответ.

[DrTatyana]

Что сделано, то сделано

Вам показана лапароскопия + гистрероскопия диагностические для уточнения формы порока матки. Если подтвердится перегородка - то ее надо рассекать
Обязательно делать это в том месте, где имеют опыт таких операцией при пороках развития и имеют специальное оборудование гистерорезектоскопию

[Eustoma]

Добрый день. Т.е. МРТ ОМТ является недостаточно показательным для определения формы порока матки ? по идее можно было и без него обойтись ?
А по поводу повышенного АМГ - что с ним делать. и надо ли что-нибудь с ним делать ?
Я читала, что неоднократно были случаи беременности и родов при двурогой матке. Уточните, пожалуйста, почему Вы считаете, что перегородку нужно обязательно рассекать ?
Если ее все-таки рассекать, то это можно сделать сразу же во время лапароскопии (если к этому будут показания) ?

[DrTatyana]

Строго говоря, залкючение МРТ достаточно скромное, но выполнение его обязательное при такой ситуации - это важно для врача при планировании операции

А операция нужна для коррекции диагностированной перегородки матки - это совсем другой вариант порока развития, не двурогая матка
Посмотрите в сети "Классификация пороков развития матки Американского общества фертильности" на картинки двурогой матки и внутриматочной перегородки
Необходимость рассечения перегородки общепринатая тактика, а не мое мнение, так как грозит привычной потерей беременности/бесподием

Перегородку можно рассечь внутриматочными инструментами, лапароскопия нужная для точного подтверждения формы матки и контроля и снижения риска перфорации матки

С АМГ ничего не делать - читайте про овариальный резерв

[Eustoma]

Добрый день.
Спасибо за Ваш ответ.
Касательно перегородки матки... я так понимаю, что после иссечения перегородки матка будет практически обычной формы. т.е. сам по себе порок - перегородка матки -лучше (если можно так выразиться) чем двурогая матка. правильно ли такое рассуждение ?

При направлении на лапароскопию мне так же назначили дополнительное диагностирование начилия СПКЯ - есть ли в этом необходимость? и если уже делать операцию - надо ли проверить проходимость труб, как говорится "за компанию" ?

Касательно уровня АМГ - на нем акцентируют внимание как на показателе возможного СПКЯ, поэтому я и спрашиваю, надо ли что-нибудь с этим делать.

так же проясните, есть ли смысл лечить уреаплазмоз (если он протекает бессимптомно).

Спасибо.

[DrTatyana]

Если можно так сказать - то перегородка проще корректируется))
Не очень понимаю про диагностирование СПКЯ при лапароскопии, но от каутеризации яичников точно стоит отказаться
Проверка проходимости труб одномоментно - да, это крайне важно выполнить
Такой показатель АМГ возможен при СПКЯ - это не повод разрушать яичники
Показаний для лечения уреаплазмоза - если ничего не беспокоит - нет

[Eustoma]

Сегодня проходила повторное УЗИ уже в другом центре. Странно, но ни по МРТ, ни по УЗИ не могут поставить четко диагноз, двурогая ли это матки или все-таки перегородка. Так что придется видимо делать и гистероскопию и лапароскопию.
Уточните, пожалуйста, каутеризацией яичников называется любое их "иссечение"? Т.е. если просто даже делать надрез на них, чтобы посмотреть их структуру, то это тоже считается слишком травматичной процедурой и лучше без 100 %-го показания к процедуре их вообще не трогать ?

Еще читала, что при гстероскопи рекомендуется делать сопутствующую лапароскопию для уменьшения риска перфорции матки. Это верно ?
Одной гистероскопией не удастся обойтись в данной ситуации ?)

[DrTatyana]

Золотой стандарт - гистерорезектоскопия под контролем лапароскопии
при перегородке матки - и это уже писалось вам выше 2 раза

Лучше избегать любого вмешательства на яичников, включая их биопсию, на визуально неизмененных яичниках - то есть если нет патологических кист и тд

Простите, но это все уже я вам написала,я лишь повторяю это вновь

[Eustoma]

Спасибо за терпение )
Мне тяжело морально было решиться на данную процедуру, видимо поэтому я несколько раз переспрашиваю одно и то же.

Буду ждать следующей недели,когда все должно произойти, и потом вернусь с результатом.

Надеюсь и дальше на Ваши советы и поддержку.