Медицинская документация

[Ljief]

Здравствуйте.
Очень волнует вопрос правильного написания мед документации, если мы в карточке пишем, что прием мануального терапевта. Какие диагнозы: FRS или ГОХ, обострение? St. localis, осмотр по системам и т.д.
Хотелось бы увидеть чьи то примеры написания карточек от начала и до конца.
Заранее спасибо.

[Guseinov]

Сообщение от Ljief

Хотелось бы увидеть чьи то примеры написания карточек от начала и до конца.

Примеры написания Вы увидите вряд ли .

Разделил бы проблему на две части:

1.

Сообщение от Ljief

Какие диагнозы:...St. localis, осмотр по системам и т.д.

И здесь почти все понятно. То, что пишет мануальный терапевт работающий на принципах доказательной медицины соответствует тому, что пишет невролог+ортопед ориентируясь на МКБ . Собственно, М.терапевт в России является или тем или другим (за малым исключением). Понятно, что могут быть акценты описания с учетом специфики мануального осмотра. Но в руководствах по неврологии и ортопедии найти можно все. Остается добавить, что общие проблемы остаются, о чем свидетельствует эта тема .
2.
2.а. Описание нарушений подвижности найденных мануально (куда? выраженность?..).
2.б. И, главное, описание произведенных манипуляций. Значение понятно. Оператор должен знать, что было, и, что он сделал.

С 2.а проблемы не критичны. Все, что касается мышц можно найти в ортопедии. "Куда" и выраженность, найденную мануально, можно выразить описательно (для "где?- правила анатомии). Например. Грубое (легкое, умеренное) ограничение ротации влево между (на уровне) ... Для работы и оценки динамики этого хватит (ИМХО)
с 2.б - сложнее. Насколько знаю единого жизненного стандарта нет. Ваш покорный слуга пытался воспользоваться минимум тремя вариантами (значков) и систем описаний манипуляций. Представленных в зарубежной литературе. Не смог. Сложно, громоздко и не жизненно. Учитывая, что манипуляций и их вариантов сотни, легче выучить японский (интеллект не позволил ни то, ни другое ). Так же следует учитывать, что конкретный мануальный терапевт вряд ли использует более 10-15 вариантов манипуляций. Ну и каждый, (ИМХО) выходит из положения исходя из своих потребностей. Точнее, исходя из глобальной задачи - эффективно лечить.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович

[Ljief]

[quote=Guseinov;1747896]Примеры написания Вы увидите вряд ли .

а почему?) это тайна?)

Т.о. одну историю болезни пишет невролог-мануальный терапевт, другую ортопед-мануальный терапевт, третью терапевт-мануальный терапет. А если какие то рекомендации принятые на каком-нибудь съезде, конгресе или каким-нибудь обществом???
Я просто столкнулся с работой со страховыми организациями, а там жесткий контроль написанного, вот и вернулся к написанию историй болезней. И меня это озадачило.

[Anton64]

[quote=Ljief;1748051]

Сообщение от Guseinov

Примеры написания Вы увидите вряд ли .

а почему?) это тайна?)

Это не тайна. Просто, о фактической работе мануального терапевта никто, кроме самого мануального терапевта, судить не может. Таковы реалии настоящего состояния системы здравоохранения.
Не существует задокументированных критериев результатов работы мануального терапевта. Совсем недавно я обнаружил, что не существует даже положения о кабинете врача мануального терапевта. То есть, по закону, мануальный терапевт, как часть системы здравоохранения, существует. Но критериев оценки его работы нет!

[Guseinov]

[quote=Ljief;1748051]

Сообщение от Guseinov

а почему?) это тайна?)


Я просто столкнулся с работой со страховыми организациями, а там жесткий контроль написанного, вот и вернулся к написанию историй болезней.

Полагаю, всегда нужно сначала определиться с целями и задачами. Понять, что надо решить.
1. Проблема с документацией при работе со страховыми организациями, это один вопрос. Скорее парамедицинский. Нужно со страховщиками выяснить как у них звучат пункты для оплаты. Какое им нужно оформление. Несомненно возникнут вопросы и медицинские. Но цель договоренностей понятна. Оформление медицинской документации для оплаты труда. По моей второй специальности (в поликлинике) мы типографски отпечатали бланки с названиями работ и кодами. Подчеркиваются нужные операции. С медицинской точки зрения эти бланки оставляют желать лучшего . Но ведь их цель другая.
2. Другой вопрос, вопрос оперативной информации врача-мануального терапевта для себя на предмет "С чем пришел? Что сделано? Динамика? План?" Тут каждый решает для себя по своим потребностям, знаниям и желаниям. Можно сделать базу данных под себя. Есть конкретные готовые программы и т.д. Понятно, что если это только "напоминалка", это одно. Планируется обработка информации (публикации или просто интересно), это другое.
3. И другой вопрос, вопрос правильности (грамотности, профессиональности) оформления медицинских документов.
И тут рядом стоит преемственность информации разными специалистами.
Не понял как можно было понять так:

Сообщение от Ljief

Т.о. одну историю болезни пишет невролог-мануальный терапевт, другую ортопед-мануальный терапевт, третью терапевт-мануальный терапет. А если какие то рекомендации принятые на каком-нибудь съезде, конгресе или каким-нибудь обществом???

Если диагноз правильный, он один то же у всех врачей. И разных вариантов истории болезни ПО СМЫСЛУ,у врачей разных специальностей, быть не может. Разными могут быть подходы, действия, мнения.

Надеюсь теперь понятно, почему примеры написания карточек вряд ли кто выложит. Они индивидуальны и наверно "неловкие". И уж симпозиумы этим не занимаются.

Сообщение от Ljief

Тимур Юсуфович, так же вопрос по поводу диагноза: пишем только в рамках МКБ или все же добавляем от себя "Функциональный блок Th 5 ERS"?

Думаю (ИМХО), что если врач поставил в диагноз МКБ, он строчками ниже может добавить все, что он считает нужным. В то же время "функциональный блок" это скорее результат осмотра, а не диагноз.
Да и с термином функциональный блок не все понятно. Или его понимают по разному. Есть тема по этому поводу.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

P.S. Вы подняли правильные и важные вопросы. Речь идет о становлении мануальной терапии как научной медицинской дисциплины. Это важно.
Потому, что мракобесия в мануальной терапии предостаточно.
Случайно вышел по этому адресу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Представлены видеоролики МАСТЕР КЛАССА по мануальной медицине. При просмотре этих двух роликов смеялся непрерывно. Живот болит до сих пор. НО ВЕДЬ ЕСТЬ ЛЮДИ, КОТОРЫЕ ИДУТ ТУДА И УЧАТСЯ. Причем платят за это деньги. Каждое высказывание в видеороликах - перл. В памяти осталось, что стариков и старушек лечить не надо, нужно лечить молодых здоровых людей. Больных лечить бесполезно.
Наложив руки на голову пациента, оператор определяет биоэлектрическую активность полушарий головного мозга. И эти биопотенциалы пациента управляют высокочувствительными руками доктора. И тут главное проявить волю и не позволить этим биопотенциалам полностью управлять доктором.
Думаю вопросов о диагнозе, описании проведенных манипуляций.... у этих докторов не возникает.

P.S.S. Насчет положения о кабинете врача мануального терапевта. Насколько знаю есть. Набрав ключевые слова в поиске можно ознакомиться. Конечно, страна многогранная и что-то могло измениться.

[Anton64]

3. И другой вопрос, вопрос правильности (грамотности, профессиональности) оформления медицинских документов.

Думаю, что «правильность» и «профессиональность» не одно то же.
Правильность нужна для отчетности. А профессиональность необходима для получения достойного результата работы врача.
К сожалению, часто приходится сталкиваться с тем, что эти цели достигаются совершенно разными путями.

Если диагноз правильный, он один то же у всех врачей.

Правильный диагноз, с точки зрения мануального терапевта, может вызывать полное неприятие невролога или травматолога. Практикующий мануальный терапевт сталкивается с этим постоянно.

P.S.S. Насчет положения о кабинете врача мануального терапевта. Насколько знаю есть. Набрав ключевые слова в поиске можно ознакомиться. Конечно, страна многогранная и что-то могло измениться.

Набирал. Есть сведения только о составе кабинета. Ни о его оснащении, ни о его функциях, ни о документах, которые необходимо в нем вести, ничего не нашел.
Буду благодарен, если дадите конкретную ссылку.

[Ljief]

Тимур Юсуфович, так же вопрос по поводу диагноза: пишем только в рамках МКБ или все же добавляем от себя "Функциональный блок Th 5 ERS"?

[Ljief]

как то мы плавно от темы про документацию и правильности написания осмотра В ЦЕЛОМ перешли к теме про пальпаторное определение активности полушарий и диагноз.
Поэтому предлагаю вернуться как раз к пропедевтике и обсудить St.localis в истории именно мануального терапевта, а там глядишь и до диагноза доберемся

[Anton64]

Ну раз уж Guseinov одобрил(а):

вернуться как раз к пропедевтике и обсудить St.localis в истории именно мануального терапевта,

то ему и карты в руки.

То, что пишет мануальный терапевт работающий на принципах доказательной медицины соответствует тому, что пишет невролог+ортопед ориентируясь на МКБ .

[ZSV]

Сообщение от Anton64

Ну раз уж Guseinov одобрил(а): то ему и карты в руки.

Извините за мою "тупость", коллега, но у меня вопрос именно к ВАМ - что Вы именно хотите иметь в диагнозе мануального терапевта? Чего по- Вашему там не хватает?

[Anton64]

Сообщение от ZSV

что Вы именно хотите иметь в диагнозе мануального терапевта? Чего по- Вашему там не хватает?

Где это, там? Ни одного примера диагноза мануального терапевта я не заметил.

[DoctorStupin]

Может с опозданием, но вот такое есть:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если кто переведет хорошо (траснлит тяжело читать) наиболее важное из статьи,
то хорошо бы обсудить.
Еще в 87 году эту "звезду" давали при обучении.

Есть статья Когана О.Г, где он предлогал свой метод записи результатов мануальной диагностики (если у кого есть она под рукой поставьте, я пока поищу)

Так и надо ставить проблему (имхо), не мануальный диагноз (Диагноз всегда оди по МКБ 10), а результаты осмотра врача мануальной терапии.

[Anton64]

Сообщение от DoctorStupin

Так и надо ставить проблему (имхо), не мануальный диагноз (Диагноз всегда оди по МКБ 10), а результаты осмотра врача мануальной терапии.

Вот это то самое, что смущает многих врачей – самоуничижение мануального терапевта. Мало того, что он сам не уверен в своем диагнозе. Но он еще и других специалистов в этом пытается убедить!
Не уверен в своем мнении – не называй его ни диагнозом, ни заключением. Уверен, обозначь его так, как должен это сделать ВРАЧЬ – назови его Диагнозом.

[ZSV]

Врачь - пишется без "ь".
ну это так, к грамотностити...

[Anton64]

Сообщение от ZSV

Врачь - пишется без "ь".
ну это так, к грамотностити...

Ограничение времени для ответа (для того, кому время дорого), провоцирует ошибки. Об этом на Форуме уже много раз было сказано. Мэтры в таких случаях делают такие ляпы …