|
#1
06.02.2015, 13:01
|
|||
|
|||
|
Повышенное пульсовое давление /кризы Ж 76 лет
Добрый день,
Просьба по возможности дать комментарий или может быть советовать место для консультации: Женщина 76 лет, имеет хр. туберкулез почки в устойчивой ремиссии, по УЗИ почка смещена вниз Иных серьезных хронических заболеваний нет, активна, обслуживает себя сама, адекватна Склонна к невротическим реакциям, возбудима Имеет проблемы с артритом, остеохондрозом - вплоть до периодического (умеренного) ограничения в движении По ночам не храпит (по утверждению), указывает на бруксизм Кардиограмма - без патологий, признаков поражения сердца Эндокринолог - в пределах возрастной нормы Последние месяцы - давление утром 60(70)-160(170), с кризами систолического давления до 180-200 2-3 раза с 2 месяца, пульс 65-75, (иногда тахикардия до 95 - не связывает с повышением давления) На фоне приема ИАПФ, Са2+ блокаторов и диуретиков (по неотложке)- купируется Посещает врачей по ОМС, назначения - сумбурны, многочисленные прпараты с частой перемной - бьют по кошельку и видимо заставляют человека нервничать вызывая ощущение что ей "ничего не помогает" В данный момент по назначению врача принимает все три группы преапратов (на ночь - амлодипин, остальные два утром) Эффект есть после утреннего приема назначенных в течение 2 часов, но после пробуждения утром - стабильно повышено САД выше 150 Насколько я понимаю, указанный процесс - типичен для пожилых, целью является удержание давления в пределах 80-150(160) и избежание кризов Вопросы: 1) Правильно ли я понимаю чтоцелью в этом возрасте будет 80-150(160) и избежание кризов, а не 80-120? 2) Правильно ли я понимаю что ей требуется в итоге один, макс два препарата для постоянного применения, и один - для экстренных случаев? 3) Будет ли целесообразным использование небиволола (мнение)? (В-блокаторы как я понял не считаются приоритетом в таких случаях. однако с учетом вышеперечисленного - кажется как раз данная субстанция при постоянном применении может предотвратить кризы САД и улучшить состояние сосудов за счет увеличения продукции NO) 4) Правильно ли я понимаю что провоцирующим фактором могут быть ночные проблемы с дыханием/кровообращением? (и что с этим делать) 4) Где/у кого в СПб можно получить грамотную консультацию и назначения? (не правильно делать из пожилого человека полигон для тестов кардипрепаратов) Спасибо заранее 
|
|
#2
07.02.2015, 12:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
2. Никаких экстренных случаев быть не должно. Экстренный случай (криз или микроинсульт) - это уже осложнение, плохое и часто с необратимыми последствиями. 3. Бетаблокаторы - хорошая группа препаратов, часто приоритетная почти во всех случаях (т.к. продлевают жизнь людям). Но есть более изученные с доказанной эффективностью (улучшение прогноза: метопролол и бисопролол), чем небиволол. Байка про NO не самая главная в прогностической эффективности этой группы. Профилактика "кризов" (ТИА или микроинсультов) - это подбор адекватной регулярной (постоянной) гипотензивной терапии. 4. Не уверен. 5. В СПб полно отличных кардиологов, оторвитесь от поликлиники по месту жительства и посетите любой диагностический центр.
|
|
#3
09.02.2015, 21:51
|
|||
|
|||
|
Александр Иваанович, спасибо большое за Ваш профессиональный комментрий
Да, надо "отрывать" от районной п-ки, одна беда-не все к сожалению сразу честно сообщают, если вдруг случайно не являются превосходными специалистами (даже в диагностических центрах) 140/85 замечательные цифры, но поводом поводом для вопроса относительно порогов САД <150(160) послужили: -ДАД < 70 -возраст 77 лет -предположение что при достижении САД 140 рутинными (назовем их так) методами ДАД станет 50-60 а это видимо плохо (?) Overall, a further decrease of 5 mm Hg in a diastolic blood pressure (which initially averaged 77 mm Hg) among those who were treated resulted in statistically significant 11% to 14% increases in stroke and cardiovascular events [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] -http://www.courses.ahc.umn.edu/pharmacy/5822/lectures/shepstroketrial.pdf (не показана статистика снижения риска кардиоваскулярных событий по мере снижения САД в диаапазоне 160 до 140, и есть даже некторое увеличение) Если сможете уделить мне еще пару минут: 1) Нитраты в каком-либо пролонгированном/низкодозированном виде применимы в данном случае по Вашему мнению*? 2) Насколько Вы думаете оправдано ожидание от В-блокаторов в той или иной степени изолированного воздействия на САД по сравнению с другими группами препартов*? *с учетом нормальных величин пульса сейчас (все это ТОЛЬКО для моего понимания, возможности оценки качества терапии. Ничего сами мы назначать не будем) Спасибо заранее С уважением
|
|
#4
09.02.2015, 22:42
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Одно выдернутое исследование ради ублажения собственной идеи - не есть истина. Приведенные мной цифры выстраданы многими исследованиями и называются ЦЕЛЕВЫМИ. Сохранение САД выше целевого (недолеченность) значительно хуже, чем понижение ДАД до нижней границы нормы. Тем более, что Вы и не пробовали лечить как надо, вероятно (иначе не было бы кризов). Т.к. ДАД не обязательно будет понижаться так же как и САД. А каждый "криз" - это уже и есть инсульт (ТИА), просто в РФ придумали такое слово "криз" - типа почти ничего страшного. А если почитать тех, кто придумал эти "кризы", то это значительное повышение АД с мозговой симптоматикой, т.е. по-западному уже микроинсульт, т.е. что-то не очень большое, но уже необратимое. Сохраняя АД выше целевых значений (недолечивая) Вы рискуете сильно сократить жизнь пациента. Это = вредительство. Цитата:
2) Вы подменяете цели. Цель лечения в кардиологии - продление жизни, а не "изолированное воздействие на САД". Так вот бетаблокаторы по сравнению с другими группами препаратов способны продлевать людям жизнь. И не очень принципиально как они оказывают "изолированное воздействие на САД".
|
|
#5
10.02.2015, 01:31
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Кардиология сегодня - достаточно хорошо алгоритмирована и тем застрахована от многих глупостей. Подбор гипотензивной терапии для полной профилактики "кризов" (ТИА) в состоянии осуществить практически любой хороший кардиолог и терапевт, если только чьи-то навязчивые идеи не будут мешать в этом.
|
|
#6
10.02.2015, 16:14
|
|||
|
|||
|
Александр Иванович, спасибо за ответ - простите, не хотел вызвать Ваш эмоциальный отклик. Просто высказал пару идей, не более
Ваше мнение ценно, как мнение специалиста, именно с этим я и ообратился - и Вы любезно Вашим мнением поделились - за что я Вам признателен Повторюсь, сам как не специалист (верно - не кардиолог) никаких назначений делать не намерен, как не намерен и сдерживать исполнение назначений специалистов Спасибо еще раз С уважением *"Хороший врач" - звучит рефреном по всем веткам, но не приведен алгоритм принятия пациентом решения: хроший/плохой. Был бы такой пост с коротеньким мануалом - чего спросить, что узнать, на что посмотреть - можно было бы к нему отсылать. А так - абстракция, не более. Академики от геронтологии приторговывают пептидами, доктора медицинских наук от гастроэнтрологии назначают нитрат серебра, и ребенку с несколько увеличенными полостными структурами головного мозга не поставят прививку, не накормив его диакарбом, а обнаружив у него плешь на затылке - назначат лошадиную дозу Д3 Все это - как платно, так и бесплатно, без разницы. Могу ли я предположить, что большинство Ваших коллег по цеху не заглядывают на этот ресурс, предпочитая соблюдать ритуалы шаманства и придерживаясь иероглифического стиля письменности - просто потому что это гораздо проще и вероятно выгоднее, чем изучать, познавать, открывать, не спать ночами и радоваться каждому проникновению в истину, хотеть быть лидерами в выбранной области знаний, давая возможность пациентам надеяться на талант врача, а не на бога, коему врач "районной поликлиники" теперь является кривым костылем? Это - если угодно, риторический вопрос, я, собственно, сейчас занимаюсь не своим делом, и занимаюсь им только изза того, что описано выше. Еще раз благодарю Вас за комментрии; Нет необходимости подтверждать мои теории - гораздо ценнее их аргументировано опровергнуть **SHEP кажется программа исследований С уважением
|
|
#7
10.02.2015, 21:36
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Алгоритм плохой/хороший врач (диагностика врача пациентом) - это хорошая идея. Хороший (ИМХО): - логичен и эрудирован, - если чего-то не знает, то не будет сразу назначать лечение, а обратится к книге/источнику информации или к коллегам (даже при Вас), - не назначает метаболическую терапию (предуктал/тиметазидин, мексидол, мексикор, милдронат, рибоксин и т.д.), - говорит о больших целях лечения - продление жизни, улучшение качества жизни, - объясняет пути к продлению жизни (в т.ч. немедикаментозные - уменьшение соли, бросить курить, гипохолестериновая и богатая овощами и фруктами диета, похудание и т.д.), - упоминает зарубежные (США, Европа) руководства по лечению заболеваний, - назначит контрольный визит, чтобы оценить эффективность лечения. В каком районе города живет Ваша женщина 76 лет? Может попробую подсказать врача или центр, т.к. я с СПб в хорошем контакте (сам там жил и работал).
|
|
#8
11.02.2015, 01:24
|
||||
|
||||
|
Поразмыслил и пришел к выводу, что диагностика врача - занятие не очень перспективное.
Важно отличать не только хорошего от плохого, но и от идеального  Идеального в природе не существует. Мы - люди и нам свойственно ошибаться. Даже самый хороший врач иногда да ошибается. А самый дремучий может иногда поставить точный диагноз и спасти, невзирая на веру в рибоксин...
|
|
#9
11.01.2016, 23:33
|
|||
|
|||
|
Александр Иванович, спасибо за ответ - Женщина живет в СПб, в Адмиралтейском районе. Если Ваше предложение еще актуально - буду признателен за рекоменадцию - ЛС или любым иным доступным способом
Честно говоря возможность иногда получить очную консультацию Грамотного врача общей практики тут в СПб была бы очень ценна - Состояние пациентки стабилизировалось на фоне рутинной терапии повышенного АД (ИАПФ+БАБ) - нет кризов, но занчения АД не достигают целевых Опасаюсь что специалисты едйствующие по направлениям от других специалистов могут переборщить с "меню"
|
|
#10
11.01.2016, 23:51
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Идея однако и правда скорее всего не будет работать - потому что суждение пациента субъективно - ипохондрик пойдет в другое место, если показатель в ОАК вне рефренсных значений не приведет к назначению еще пяти исследований, а иной оптимист с инсультом решит, что ему морочат голову, предлагая лечь в больницу Однако скоринги для пациентов - возможно дело благое - если их держателю удастся соблюсти принципы альтруизма и беспристрастности - рейтинговое агенство, поддерживаемое уважаемым сообществом, как например данный форум. Возможно есть на данном ресурсе, да я не нашел? ЗЫ Как ведь быстро все меняется - всего год прошел а "богатая овощами и фруктами диета" звучит уже иначе с учетом доступности оных на полках )
|
|
#11
12.01.2016, 01:14
|
|||
|
|||
|
Препаратами выбора при изолированной систолической артериальной гипертензии - диуретик плюс антагонист кальция, при невозможности достигнуть целевого уровня в качестве третьего препарата может быть выбран ингибитор АПФ или сартан. Целевые значения САД у пациентки 140-150 (и менее 140 при хорошей переносимости) и ДАД менее 90 мм рт ст
|
|
#12
14.01.2016, 00:31
|
|||
|
|||
|
Спасибо большое за ответ - если можно небольшое уточнение - с учетом ДАД 70 и ЧСС 75- Фенилалкиламин, вероятно, и тиазидный диуретик? Спрошу у доктора мнение при личной встрече, если будет, сам не стану рекомендовать, тонко тут все
Вообще психотерапевт желателен, возможно Спасибо в любом случае
|
|
#13
14.01.2016, 00:50
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
Линейный вид
