Лечение ЖДА

[Tineola]

Добрый день, уважаемые врачи
Женщина, 31 год, рост 160, вес 63.
Компенсированный АИТ, 100 мкг эутирокса.

В марте 2017 года с жалобами на головокружения, проблемы с равновесием обратилась к неврологу, который перенаправил к терапевту. Также из жалоб: довольно долгое время очень медленно и с трудом растущие, ломкие ногти, проблемы с волосами, боли в ногах и мышцах тела, одышка при минимальной физнагрузке, сонливость, слабость, сухость кожи.
Были сданы анализы:
ОАК:
WBC 5.5 (4.0-9.0)
RBC 4.22 (3.90-5.00)
HGB 116 (110-160)
HCT .335 (.360-.480)
PLT 330 (150-400)
PCT 261 (150-400)
MCV 79 (75-95)
MCH 27.5 (24.0-34.0)
MCHC 347 (300-380)
RDW 15.4 (10.0-20.0)
MPV 7.9 (7.4-10.4)
PDW 14.4 (10.0-20.0)

%LYM 48.1 (19-37)
%MON 8.2 (3-11)
%GRA 39 (47-72)
СОЭ 7

Сывороточное железо 3.5 (8.9-30)
Глюкоза 5.0 (3.9-6.1)
Холестерин 5.67 (3.30-5.50)

Терапевт оценила результаты анализов как хорошие, гемоглобин в норме.
Назначений и отправки к других специалистам не последовало.

Май 2017г. обратилась к гастроэнтерологу.
Беспокоила боль в области желудка и изжога практически на всю употребляемую пищу, постоянное чувство голода.
Была выполнена гастроскопия - эндоскопическая картина острого гастрита.
Выполнен уреазный дыхательный тест на H.p. - 12,07 промилле.
Назначен курс эридикации на 10 дней: де-нол, нольпаза, флемоксин солютаб 1000, вильпрофен солютаб 1000. Далее на 10 дней Де-нол.
Через месяц после окончания приема Де-нола проведен повторный дыхательный тест. H.p. не обнаружена.
В конце курса эридикации изжога значительно уменьшилась, ушло постоянное чувство голода и боли.

В июле плановое гинекологическое УЗИ выявило эндометриоидную кисту (4х3х3 см) и эндометриоз, выраженный спаечный процесс. В прошлом (2008, 2009 гг.) лапаротомия по поводу апоплексии яичника.
Начала сдавать анализы и проходить обследования для лапароскопии.
Пришлось в т.ч. снова делать гастроскопию.
Врач-гастроэнтеролог обратила внимание на анемизацию слизистых оболочек, предположила ЖДА и посоветовала побыстрее принимать препараты железа. Через несколько дней после гастроскопии были готовы анализы в т.ч. свежие результаты ОАК, биохимия.
А там вот что:
WBC: 3.5 (4.0-9.0)
RBC: 2.87 (3.90-5.00)
HGB: 71 (110-160)
HCT: .209 (.360-.480)
PLT 205 (150-400)
PCT 164 (150-400)
MCV 73 (75-95)
MCH 24.7 (24.0-34.0)
MCHC 339 (300-380)
RDW 15.6 (10.0-20.0)
MPV 8.0 (7.4-10.4)
PDW 15.3 (10.0-20.0)

% LYM 53.2 (19-37)
% MON 6.9 (3.0-11.0)
% GRA 36.9 (47-72)
СОЭ 5

Железо 5.5 (8.9-31.2)
Глюкоза 4.51 (3.9-6.1)
Холестерин 4.25 (3.30-5.50)
Бил.общий 7.0 (1.7-21)
АЛТ 6.8 (5-40)
АСТ 16.3 (5-40)
Общ.белок 73.5 (64-84)
Мочевина 3.29 (2.5-8.3)
Креатинин 82.5 (62-124)
ПТИ 86 (90-105)
АЧТВ 25.0 (22-32)
Фибриноген 2.6 (1.5-4.0)
Калий 4.12 (3.50-5.30)
Натрий 142.2 (135.0-148.0)
МНО 1.20 (0.85-1.15)

Естественно, операция временно отменилась до нормализации показаний. Была у терапевта, она назначила Феррум-Лек в/м на 5 дней, потом в таблетках.

Изучила множество постов, статей и тем по ЖДА на форуме. Я так поняла, что двухвалетное дает фору трехвалентному железу, поэтому начала пить тардиферон 2 р.д. Пью во время еды вместе с аскорбинкой (3 шарика по 50 мг - с каждой таблеткой тардиферона). Пью уже почти неделю. Побочек тьфу-тьфу-тьфу нет, окрашивается стул в черный цвет.

Подскажите, пожалуйста:
1. Все ли верно я поняла из рекомендаций в других темах и корректно применила к своей ситуации?
2. Поскольку пью тироксин, то пью его перед завтраком (за 40-50 минут до), тардиферон с вит. С принимаю один раз во время обеда, второй раз во время ужина. Допустим такой режим приема?
3. Какое количество аскорбинки требуется принимать с одной таблеткой тардиферона? Из ответов Вадима Валерьевича в других темах поняла, что в день около 200-300 мг необходимо. Соответственно с каждой из двух таблеток тардиферона пью по 150 мг вит.С. Подкорректируйте, пожалуйста, если я не права
4. Необходимо ли пить фолиевую к-ту и витамин В12? Если да, то как сочетать с железом и эутироксом и в какой дозировке? Требуется ли в моем случае контроль содержания данных витаминов в крови?
5. Можно ли судить о положительной динамике в лечении ЖДА спустя 2 недели после начала приема препаратов железа? (хотелось бы обнадежить и себя, и хирургов, которые будут удалять кисту). И что именно нужно посмотреть, достаточно ли будет ОАК? или ОЖЖС, железо и ферритин.
6. До каких целевых показателей можно принимать 2 таблетки тардиферона, а когда следует переходить на одну?
7. Виной всему эндометриоз или сочетание его с другими проблемами, влияющими на развитие ЖДА? Месячные регулярные, оценила бы как обильные.
8. На протяжении нескольких последних лет заметила, что по анализам всегда чуть ниже нормы протромбиновый индекс, с чем это может быть связано?
Заранее большое человеческое спасибо за ответы и помощь!

[Dr.Vad]

1 верно
2 допустим
3. можно оставить так, а можно и увеличить до 200 мг с каждой таблеткой тардидферона;
4. нет нужды, фолиевую можете не более 1 мг в сутки
5. я бы рекомендовал подождать до 3 недель лечения и повторить оак
6. гемоглобин станет более 125 - переходите;
7 . эндометриоз и обилие кровопотери
8. ПТИ/МНО на границе нормы, не снижен (нормы 85-105% или 0.9-1.2) - легкий дефицит витамина К1 в организме

[Tineola]

Вадим Валерьевич, большое Вам спасибо за невероятно быстрый отклик, помощь и за ваш труд
Пожалуй, самый полезный и в плане общей информации, и в плане индивидуальной помощи раздел русмедсервиса.
Как только получу очередной ОАК выложу в теме. Очень надеюсь, что будет положительная динамика.

[Tineola]

Вадим Валерьевич, здравствуйте!

Пью тардиферон ровно 2 недели (2 табл. + 2 х 150 мг аскорбинки). Терапевт неожиданно дала направление на биохимию и ОАК.
Через слэш пишу значения стало / было.
WBC: 5.1 / 3.5 (4.0-9.0)
RBC: 4.66 / 2.87 (3.90-5.00)
HGB: 118 / 71 (110-160)
HCT: .351 / .209 (.360-.480)
PLT 292 / 205 (150-400)
PCT 235 / 164 (150-400)
MCV 75 / 73 (75-95)
MCH 25.4 / 24.7 (24.0-34.0)
MCHC 338 / 339 (300-380)
RDW 18 .0 / 15.6 (10.0-20.0)
MPV 8.0 / 8.0 (7.4-10.4)
PDW 14.5 / 15.3 (10.0-20.0)

% LYM 51.7 / 53.2 (19-37)
% MON 6.4 / 6.9 (3.0-11.0)
% GRA 39.9 / 36.9 (47-72)
СОЭ 5 / 5
Железо 16.2 / 5.5 (8.9-31.2)
Трансферрин 233.5 (200 -360)
НЖСС 42.8 (21.5 - 84.2)
ОЖСС 59 (30 - 93)
Коэффициент насыщения железом 27% (20 - 50)
Ферритин, почему-то не стали делать, хотя в бланке был указан.

Если честно, неожиданно замечательный результат, я очень рада! Морально готовилась в лучшем случае к 90 с копейками, в тайне надеялась на 100, а тут такая радость. Тем более удивительно, т.к. только-только закончились месячные.

Вопросы:

1. Это мне так повезло и спасибо препарату или все же какие-то погрешности в лабораторных действиях/при проведении измерений могли быть повлиять на результаты первых анализов с низким гемоглобином?
2. С такими показателями, думаю, можно смело идти на предоперационную колоноскопию. Хотела бы у вас уточнить, за сколько дней до процедуры необходимо отменить препараты железа (рекомендации врачей варьируют от недели до 3х дней)?
Заранее благодарю за ответы!

[Dr.Vad]

в предыдушем анализе были все партаметры снижены - лейкоциты, тромбоциты, еритроциты, что скорее всего было из-за переразведения крови антикоагулянтом, при хорошем ответе на лечение гемоглобин мог подняться на 15-20% за две недели, но никак не на более 60%

уточните сроки у своего врача, который будет делать колоноскопию

[Tineola]

Спасибо за ответ, Вадим Валерьевич!
Некорректно выполнен был первый анализ, я поняла
Пересдала ОАК и железо в частной лаборатории через 3 дня после последнего анализа.

Гемоглобин 132 (117-155)
Эритроциты 5.09 (3.8-5.1)
Гематокрит 41.4 (35-45)
MCV 81 (80-100)
MCH 25.9 (27-34)
MCHC 319 (300-380)
Цветовой показатель 0.78 (0.85-1.00)
Тромбоциты 315 (180-320)
Лейкоциты 5.75 (4.5-11.3)
Сывороточное железо 15.8 (6.6-26)


В ближайшие пару месяцев, наверное, стоит принимать по 1 таблетке тардиферона и потом проконтролировать ОАК и другие показатели? Подскажите, пожалуйста, какой ферритин должен быть целевым в случае с ЖДА?

P.s. Cделала колоноскопию - никаких проблем не выявлено

[Dr.Vad]

да, пролечите жд 3 мес. в сумме, ферритин должен стать более 50

[Tineola]

Добрый вечер, Вадим Валерьевич!
Продолжу тему.
В сентябре была проведена лапароскопия по поводу эндометриоидной кисты. Обнаружен эндометриоз 4 степени (часть очагов коагулирована), киста удалена, выраженный спаечный процесс.

После операции продолжала два месяца принимать 1 таблетку тардиферона ежедневно с витамином С.

Результаты ОАК в ноябре:
Гемоглобин 138 (117 - 155)
Эритроциты 4.83 (3.8 - 5.1)
Гематокрит 41.5 (35 - 45)
MCV 86 (80 - 100)
МСН 28.6 (27 - 34)
МСНС 333 (300 - 380)
Цветовой показатель 0.86 (0.85 - 1.00)
Тромбоциты 253 (180 - 320)
Лейкоциты 5.39 (4.5 - 11.3)
Сывороточное железо 18.4 (6.6 - 26)

Последний месяц принимала 1 таблетку тардиферона раз в два дня (беспокоил ЖКТ).
Свежие результаты:
Ферритин 36.8 нг/м (15 - 150)
Гемоглобин 146 (117 - 155)
Эритроциты 4.84 (3.8 - 5.1)
Гематокрит 42.3 (35 - 45)
MCV 87 (80 - 100)
МСН 30.2 (27 - 34)
МСНС 345 (300 - 380)
Цветовой показатель 0.90 (0.85 - 1.00)
Тромбоциты 263 (180 - 320)
Лейкоциты 6.41 (4.5 - 11.3)

Подскажите, пожалуйста:

1. С айхерба заказала от Now"Бисглицинат железа от Ferrochel"(18 mg) и от Doctor`s best "Iron from Ferrochel, Ferrous Iron Bisglycinate Chelate" (27 mg). Посоветуйте, пожалуйста, в какой дозировке принимать препараты при моем показателе ферритина?
2. Нужно ли с этими препаратами принимать витамин С?
3. Через какое время следует проверить ферритин?

Заранее большое спасибо за ответы и помощь!

[Dr.Vad]

в среднем такого железа должно хватать 20-25 мг в день, так что любой из них;
нет нужды, но витамин С может быть нужен, если принимаете КОК;
3 мес.