тромболизис при инсульте

[xutor]

Kondor, врачи - не убийцы, они все наемные рабочие - исполнители и работают в реальных условиях, созданных управлениями здравоохранения. Это не страшно, это реально. С 1992 года я занимаюсь в основном только инсультами в стационаре, вижу ежедневно реальное отношение общества к инсультным больным, которое в этом форуме не описать. Инвалидность устанавливается по строгим критериям функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности, кто в состояние пройти кабинеты по оформлению посыльного листа, а это для постинсультного больного колоссальная нагрузка, тот получит группу.
По данным Госкомстата в течение 2- 3 последних лет отмечается снижение количества инвалидов, это потому- что перестали принимать посыльные листы от пенсионеров. А количество больных с инсультами не уменьшается, а увеличивается и он молодеет.
Анализ причин нестационарной летальности и смертности в пожилом возрасте в поликлиниках ведется, в основном всех " хоронят" от инсультов, т.к. остальное писать нельзя - управляемая патология. У нас очень много запретов и нормативных инструкций, которые надо выполнять.

[Tasha_08_75]

Вывесив наш анестезиологический протокол ведения данных пациентов, попыталась вспомнить, когда же сама в последний раз участвовала в процедуре и ничего не припомнила за последний год: наши нейрорадиологи/нейрохирурги в основной массе стали проводить эти процедуры под местной анестезией с небольшой седацией (у них накопились данные, что при выполнении тромболизиса у пациентов с инсультом под общей анестезией (мы так начинали несколько лет назад) результаты хуже, чем просто с минимальной седацией силами самой нейрохирургической бригады - возможно, что падение давления при индукции влияет нa результат), сами же и контролируют давление (но в тех же пределах). По поводу КТ: минимально, что они делают (или получают с пациентом при переводе из другого госпиталя) - это бесконтрастный КТ, так же делают КТ - ангио, КТ - перфузию, но не всем (как говорят - "зависит от пациента"), самое основное - они смотрят, если инсульт уже завершённый (тут уж, конечно, радиологам виднее, как они это определяют, для таких же "чайников" как я они просто объясняют, что если вся область инсульта "тёмная" на КТ - то "ловить" уже нечего, кроме повышенного риска интрацеребрального кровотечения).

Таша, я как-то не очень понимаю для чего нужна седация на тромболизис. По собственному скромному опыту, пациенты обычно не испытывали никаких неприятных ощущений во время процедуры разве что незначительную головную боль. В принципе, процедуру могли бы проводить сами неврологи если бы захотели, мы были бы только рады. Просто так организационно сложилось, что у нас это сделать проще и быстрее и визуализация доступна круглосуточно.

Насчет целевого давления во время процедуры, хотел заметить, что мы часто делали транскраниальный допплер во время процедуры и отмечали, что часто восстановление симметричности кровотока наблюдается уже в первые минуты после введения первого болюса альтеплазы. Поэтому лично я предпочитаю более низкие целевые цифры артериального давления во время процедуры. чем в вашем протоколе.

[remember]

Сообщение от KMN

Я имею очень слабые представления о столь сложных процессах в организме, что бы их прилюдно озвучивать, поэтому с огромным интересом выслушаю Ваши пояснения.

Что, прямо никаких мыслей по этому поводу? Или боитесь оскоромиться? Качество, прямо скажу, не из лучших. Увы.

[remember]

Сообщение от [B

Tasha_08_75[/b];1025580]
Уважаемый remember, а в чём Вы лично видите "тот путь"? Просто любопытно.

Если честно, уважаемая Tasha_08_75, не знаю. Но, тромболизис, применительно к условиям стационаров абсолютного большинства регионов в России, не вариант.

И просьба к Вам, нельзя ли документы (в частности, анестезиологический протокол) давать в переводе, если не трудно? Увы, не побоюсь прилюдно сказать, что не владею английским в достаточной степени, чтобы читать бегло).

И, если позволите, просьба. Очень коротко, принцип ведения инсультов в Штатах, в данном случае, чтобы по теме, ишемических. Я имею в виду те случае, когда не прибегаете к тромболизису.

Спасибо.
С уважением, Я.

[remember]

Сообщение от zubarew

Таша, я как-то не очень понимаю для чего нужна седация на тромболизис.

Уважаемый zubarew!
Можно ли из этой фразы заключить, что Вы вообще не пользуетесь седативными препаратами при лечении инсультных больных?

С уважением, Я.

[KMN]

Сообщение от remember

Что, прямо никаких мыслей по этому поводу? Или боитесь оскоромиться? Качество, прямо скажу, не из лучших. Увы.

Увы, боюсь попасть впросак, написать глупость какую-нибудь.
Рад, что Вам это чувство неведомо, поэтому с неподдельным интересом читаю Ваши соображения, про "не тот путь", ""некроз с исходом в инфаркт" и т.д.

Сообщение от remember

Уважаемый zubarew!
Можно ли из этой фразы заключить, что Вы вообще не пользуетесь седативными препаратами при лечении инсультных больных?

С уважением, Я.

А зачем больным с инсультом седация ? Не поймите меня превратно, пациент, конечно же получает седацию для инвазивных процедур или если он неадекватен и требует обследования во время которых нужна неподвижность или если он требует искусственной вентилляции с агрессивными параметрами, например. Т.е. больные с инсультом получают седацию в общем-то по тем же показаниям, что и другие больные.
В общем-то подавляющему большинству этих больных в реанимации делать нечего, кроме как делирий зарабатывать. Им нужен хороший уход, ненавязчивая терапия и мониторинг, ранняя двигательная реабилитация и профилактика осложнений. На западе большинство этих больных находятся в специальных stroke centers вдали от анестезиологов и седации. Хотя я себя считал сторонником неагрессивного подхода, но и у меня вызвали недоумение некоторые моменты, касающиеся ведения таких больных. Хочу дать ссылку на недавнюю дискуссию на другом форуме : http://www.critical.ru/php/agora/vie...82#A1263272879
Чтобы увидеть всю дискуссию - нажмите "последовательный список".

[remember]

Сообщение от KMN

Увы, боюсь попасть впросак, написать глупость какую-нибудь.
Рад, что Вам это чувство неведомо, поэтому с неподдельным интересом читаю Ваши соображения, про "не тот путь", ""некроз с исходом в инфаркт" и т.д.

"Не тот путь" - да, я так считаю, и что? Рад, что Вы думаете так, как повелят, или как думает большинство. Оно спокойнее.

На предмет моей оговорки, я уже пояснил. Если Вы не поняли, Ваши проблемы. Но, зачем пережёвывать одно и то же? Впрочем, можете забавляться.

И очень жаль, что кмн (здесь это не имя, а, как полагаю, Ваша степень или мечта о ней) побоялся ответить на очень простенький (студенческий) вопрос. Но, в общем, правильно - казаться всегда легче, чем быть.

И потом, я в полном недоумении. Вот Вы говорите: "не стоит заморачиваться.", а сами что-то всё за мной ищете.

[remember]

Спасибо за ссылку, уважаемый Александр Сергеевич

Сообщение от zubarew

А зачем больным с инсультом седация ?

Представляю, как сейчас будет резвиться КМН, но спрошу - а зачем при переломах накладывают гипс? Вы же не считаете, что катастрофа в головном мозге безразлична для больного в плане охранительного торможения, которое должно быть при любом, особенно при серьёзном, заболевании.

С уважением, Я.

В общем, логика понятна. Ну а как же вы решаете, кого седатировать, а кого нет ?

[KMN]

Сообщение от remember

"Не тот путь" - да, я так считаю, и что? Рад, что Вы думаете так, как повелят, или как думает большинство. Оно спокойнее.

И очень жаль, что кмн (здесь это не имя, а, как полагаю, Ваша степень или мечта о ней) побоялся ответить на очень простенький (студенческий) вопрос.

Ок. Уважаемый Remember, давайте по существу, не отклоняясь от темы топика: "тромболизис при инсульте". Если у Вас есть желание обсудить со мной другие вопросы, откройте новую тему или напишите мне ЛС.

Сформулируйте конкретно, чем Вы против ТЛТ при инсульте. Естественно речь идет о четком выполнении протокола, относительно времени, необходимого обследования перед процедурой и т.д.

Сообщение от remember

Представляю, как сейчас будет резвиться КМН, но спрошу - а зачем при переломах накладывают гипс? Вы же не считаете, что катастрофа в головном мозге безразлична для больного в плане охранительного торможения, которое должно быть при любом, особенно при серьёзном, заболевании.

Честно говоря, уже стало немного грустно...

P.S. КМN это инициалы моей любимой покойной морской свинки.

[Vlad34]

Кхм... Коллега remember, откровенно я также не успеваю за семимильными шагами Вашей клинической мысли. Вы высказали мнение, что тромболизис - "не тот путь". Это Ваше право, но предложите же альтернативу. Кроме той, что имелась и имеется в нашей российской практике до тромболитиков. Вы ознакомились с Европейскими рекомендациями, и "не увидели там ничего нового", но при этом Вы спрашиваете о цели ограничения систолического АД при проведении процедуры. Неужели там этого нет? Во всех постах Вы не представляете какой либо информации, на которую стОит обратить внимание и обсудить. Но вот оперирование определениями "ответная реакция организма на пневмонию и инсульт". Что Вы имеете ввиду? В чем на Ваш взгляд должна заключается эта "ответная реакция". Нет, можно конечно сейчас залезть в непроходимые дебри цитокиновых каскадов, активации перекисного окисления липидов, апоптоза или термодинамического гомеостаза. И даже найти точки соприкосновения при указанных Вами патологиях. Вопрос. Что дальше? Эти рассуждения как применить на практике? Или же имеется в виду нечто другое, под словами "ответная реакция". А вот "охранительное торможение" - это реально что такое? Усыпить каждого больного с инсультом, чтобы потом героически бороться с трофическими нарушениями, биться за стул и побеждать инфекцию? Или как? Простите, если я вновь неверно интерпретирую Ваши слова, также как и "некроз с исходом в инфаркт", но согласитесь, что "кто ясно мыслит - ясно излагает". И чтобы представить себя неправомерно преследуемым, все же необходимо объяснить почтеннейшей публике свою точку зрения, а не отвечать вопросом на вопрос. И потом встать в позу - "вот видите, он сам не знает чего хочет". Ну это ИМХО.
ЗЫ. На РМС английский язык принят как второй, в среде профессионального общения. И совершенно нормально публиковать тексты на английском. Кому нужно, сам полезет в словарик и осилит. Пусть и не "бегло".

[Dr.]

У меня на КПК был какой-то гайд, так там было все поминутно расписано - в какие сроки сделать КТ, на какой минуте его должен посмотреть радиолог, на какой - решить вопрос и пр. Только вот я его потерял . Так или иначе,

Recommendations
a Thrombolytic treatment with alteplase should only be given provided that: (A)
i it is administered within three hours of onset of stroke symptoms (unless as part
of a clinical trial)
ii haemorrhage has been definitively excluded
iii the NINDS criteria have been met
iv the patient is in a centre registered with Safe Implementation of Thrombolysis in
Stroke Monitoring Study (SITS-MOST)
b Patients given alteplase outside the context of a research trial should be notified to the
international audit of thrombolysis SITS-MOST (C)
c Intra-arterial thrombolysis should only be used in centres with an interventional neuroradiology
service (C)
Evidence

P.S. Видимо, Капитан Очевидность должен был ворваться сюда с этим: "Инфаркт (лат. infarcire - начинять, набивать) — омертвление (некроз) органа вследствие недостатка кровоснабжения"

[Tasha_08_75]

Сообщение от zubarew

Таша, я как-то не очень понимаю для чего нужна седация на тромболизис. По собственному скромному опыту, пациенты обычно не испытывали никаких неприятных ощущений во время процедуры разве что незначительную головную боль. В принципе, процедуру могли бы проводить сами неврологи если бы захотели, мы были бы только рады. Просто так организационно сложилось, что у нас это сделать проще и быстрее и визуализация доступна круглосуточно.

Насчет целевого давления во время процедуры, хотел заметить, что мы часто делали транскраниальный допплер во время процедуры и отмечали, что часто восстановление симметричности кровотока наблюдается уже в первые минуты после введения первого болюса альтеплазы. Поэтому лично я предпочитаю более низкие целевые цифры артериального давления во время процедуры. чем в вашем протоколе.

Если Вы обратили внимание, то я говорила об интраартериальном тромболизисе (я даже не уверена, что у нас ещё делается внутривенный, тк есть круглосуточная возможность делать инвазивные процедуры). Поэтому и нейрорадиологи поначалу предпочитали делать тромболизис под общим обезболиванием всем пациентам (боялись минимального движения, кашля пациентов во время процедуры), что оказалось в конечном итоге совершенно не проблемой.
Ну а насчёт контроля артериального давления, то там ведь действительно нет достаточно чётких рекомендаций, даже для лечения артериальной гипертензии у пациентов с инсультом. Так что наши нейроанестезиологи выбрали данные параметры.

Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534.

Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists.

5. The management of arterial hypertension remains controversial. Data to guide recommendations for treatment are inconclusive or conflicting. Many patients have spontaneous declines in blood pressure during the first 24 hours after onset of stroke. Until more definitive data are available, it is generally agreed that a cautious approach to the treatment of arterial hypertension should be recommended (Class I, Level of Evidence C). Patients who have other medical indications for aggressive treatment of blood pressure should be treated. This recommendation has not changed from previous statements.

6. Patients who have elevated blood pressure and are otherwise eligible for treatment of rtPA may have their blood pressure lowered so that their systolic blood pressure is 185 mm Hg and their diastolic blood pressure is 110 mm Hg (Class I, Level of Evidence B) before lytic therapy is started. This recommendation has not changed from previous statements. If medications are given to lower blood pressure, the clinician should be sure that the blood pressure is stabilized at the lower level before treating with rtPA and maintained below 180/105 mm Hg for at least the first 24 hours after intravenous rtPA treatment. Because the maximum interval from stroke onset until treatment with rtPA is short, many patients with sustained hypertension above recommended levels cannot be treated with intravenous rtPA.

7. Until other data become available, consensus exists that the previously described blood pressure recommendations should be followed in patients undergoing other acute interventions to recanalize occluded vessels, including intra-arterial thrombolysis (Class I, Level of Evidence C). This recommendation has been added since the previous guideline.