Вопросы начинающего аллерголога-иммунолога

[MaryE]

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Работаю рядовым аллергологом-иммунологом в обычной детской поликлинике совсем недавно.Вопросов очень много, а ответов получить, порой не у кого Поделитесь, пожалуйста, опытом Вопрос первый:получила по голове)))-поставила диагноз бронхиальная астма ребенку, говорят, не могу ставить такой диагноз-только стационар таким правом обладает(действительно так?). И пока стационарно диагноз не подтвержден, ребенок лечится за свой счет-рецепты выписывать не разрешают.

[ОльгаШа]

Диагноз "бронхиальная астма" может поставить любой врач, хоть участковый педиатр - при типичнейшей клинике. Нет такого положения, чтобы только стационар ставил. Мне, по крайней мере, никто в этом не мешает (работаю, как и Вы, в районной поликлинике).

Станьте занудой, попросите нормативный документ, регламентирующий, кто где и как диагнозы должен ставить. Нет документа - стучащих по голове в сад.

[MaryE]

Спасибо огромное, Ольга Владимировна!Про документ спросила-ответ-документа не знаю-всегда так работали)))Основной упор заведующей на то,что некоторые исследования выполнены в частной клинике(спец IgE)- а вдруг они их купили, а теперь лекарств хотят.Т.е. основная проблема в том , видимо, что ребенка не могут обеспечить лекарствами, которую теперь, пытаются решить за счет меня.Могу ли я принимать в зачет анализы платной лаборатории, если в нашей поликлинике они не выполняются?

[ОльгаШа]

Можете, конечно. Заведующей нелишне освежить в памяти основы законодательство о защите здоровья граждан - пациент имеет право проходит обследование там, где считает нужным.
Понятно, что практически нигде в поликлиниках анализы на специфические IgE не выполняют - очень дорогое оборудование (если это хорошее современное оборудование). В этом случае пациента нужно либо направить туда, где он сможет сделать анализы по ОМС (куда и как быстро?? - вечный вопрос), либо принять сделанное "на стороне".

И, если уж на то пошлО, анализ на специф. IgE не нужен для поставки диагноза "бронхиальная астма", он нужен для уточнения её формы, атопическая или нет и для выявления спектра сенсибилзации. По МЭС он предоставляется не всем 100% обратившимся, т.е. диагноз может и без него ставиться. Например, при наличии другой атопии и так будет понятно, что астма атопическая.

[MaryE]

Спасибо за помощь, Ольга Владимировна! Если можно, следующий вопрос: ко мне на прием приходят дети, которые ранее наблюдались у другого аллерголога, а теперь их "перебросили " ко мне. Эти дети получали АСИТ per os водно-солевыми аллергенами, которые выдавал аллерголог. В литературе я не нашла такой методики.Знакомы ли вы с ней?Используете?

[ОльгаШа]

Сублингвальная АСИТ возможна только стандартизированнными растворами (в России - зарегистрированы наборы компании Сева фарма, Чехия). Если эти растворы готовились самостоятельно, как для подкожной АСИТ - это какая-то отсебятина. Конечно, я такую не использую. Вообще, старюсь переводить пациентов (если их финансовые возможности позволяют) на АСИТ аллергенами компании Сталлержен.

[MaryE]

Сообщение от ОльгаШа

это какая-то отсебятина

Вот и у меня было такое подозрение...Спасибо.

[MaryE]

Если позволите, продолжу, это ,видимо, тоже из разряда "отсебятины": во время обучения (переподготовки по специальности) смотрели, как в процедурном кабинете медсестра проводила кожное тестирование- тест-контроль гистамином выполняла приком, а на капельках аллергенов делала скарификацию. Возможно ли такое "смешивание"?Как тогда сравнить результат?И не подскажете, где неплохо описана техника проведения именно прик-тестов?

[ОльгаШа]

К сожалению, доступными в интернете источниками техники приков не интересовалась (у меня есть в бумажном варианте). Обычно во всяких учебных кафедральных пособиях есть описание, есть в книге "Доказательная аллергология и иммунология" Колхира.
Для прик-тестов лучше использоваться специальные ланцеты с ограничителем (прокол на определенную стандартную глубину). Сейчас есть специальные наборы с уже нанесенными аллергенами, но стоят дорого, не знаю, используются ли где-то в России.
Конечно, и контроль, и сами тесты должны выполняться в одной методике.

[MaryE]

Здравствуйте, созрела очередная проблема))) На приеме мальчик 12 лет с диагнозом : "Поллиноз. Аллергический ринит. Аллергический конъюнктивит". Сенсибилизация подтверждена кожным тестированием в январе 2012г- сильная-деревья,слабая- сорные,луговые травы.На приеме жалоб нет(получает кларитин 1т вдень), нос дышит хорошо, глаза чуть гиперемированы (" не выспался"),зев-слабая гиперемия.По органам без особенностей. Собирают документы на плановую госпитализацию в хирургическое отделение по поводу удаления вросшего ногтя, пришли ко мне за разрешением на операцию.Объясняю, что, плановое оперативное вмешательство в период цветения причинно-значимых растений не рекомендуется, экстренное - с премедикацией гормонами и антигистаминными, так и напишу в заключении. Это маму не устраивает, т.к боится , что откажут в операции, начинаются уговоры, угрозы судом и т.д. Как быть? Явного обострения поллиноза вроде как нет (но может кларитин помогает), как правильно оформить заключение такому ребенку?

[ОльгаШа]

Подозреваю, что никаких нормативных документов на этот счет нет. А что, операция будет не под местной анестезией? Я бы тогда написала что-то типа "поллиноз, медикаментозная ремиссия, рекомендовано в премедикации ввести преднизолон" (антигистаминные, тот же супрастин, излишни и могут быть даже вредны, поскольку имеют седативный эффект). Дальше - на усмотрение анестезиолога.
Судом зря пугает, состава преступления нет ))) очень помогает спокойно на такие угрозы отвечать "пишите, подавайте заявление - это ваше законное право.." 99,99% надо просто поорать и пар выпустить. Не дай бог что с парнем случится, Вы же и окажетесь крайней.

[MaryE]

На сколько я поняла, операция планируется под общей анестезией(какой-то "сложный случай"). Про суд так именно и отвечаю-слово в слово))).Про премедикацию гормоном, антигистаминным и еще эуфиллином - так учили))) Такие рекомендации дают всем в выписках из института, в котором я проходила переподготовку. Я так понимаю, что объем премедикации, который я должна рекомендовать, тоже ничем не регламентируется, может, действительно, ограничиваться преднизолоном?

[ОльгаШа]

На ринит-то зачем эуфиллин? Вообще, в приличных странах эуфиллин для купирования приступа астмы без мониторинга концентрации в крови не используют, слишком узкий диапазон между терапевтический и токсической дозами. Не надо его в премедикацию.
В GINA-2011 (глава 4, компонент 5 "Особые случаи") есть подраздел "Хирургическое лечение", там стероидам p.o. рекомендуют прикрывать только астму с ОФВ1 меньше 80% или получавшую системные стероиды за последние 6 мес. Остальное в подготовке не нуждается. Ринит - тем более.
Но у нас кое-где астматикам даже зубы с местной анестезией лечить отказываются.

Для прогнозирования риска анафилаксии у действительно "подозрительных" на неё пациентов (напр., имевших в анамнезе тяжелые аллерг. реакции на лек. средства), можно смотреть уровень триптазы.

[MaryE]

Здравствуйте, спасибо за ответ, извините, не сразу отписалась-проблемы с компьютером. Про эуфиллин, это , действительно, только для астмы, я не уточнила. Я так поняла, что аллергический ринит сам по себе не требует премедикации, а как на счет вакцинации? Понятно, что в острый период лучше отложить, но стоит ли дожидаться окончания цветения (до октября ) у поллинозников или достаточно медикаментозной ремиссии, что бы делать пробу манту и планово вакцинировать?

[ОльгаШа]

Манту точно лучше в сезон цветения не делать. Вакцинацию при хорошей медикаментозной ремиссии проводить можно.