велкейд, 10-й курс

[nataly_a]

Здравствуйте! У моего отца (57 лет) множественная миелома. Ему сделали 8 курсов велкейда, после которых
он чуствовал себя приемлимо. Осенью ему сделали 9-ый поддерживающий курс после которого его здоровье значительно
ухудшилось (сильная стенокордия, упал гемоглобин, постоянная тошнота и рвота, низкое давление и т.д.), кроме того ухудшились
анализы (до 9-го курса они были хорошие). Сейчас мы подняли гемоглобин путем переливания крови, но
его состояние все равно плохое, плюс начались новые разрушения костей. Врач говорит, что нам надо проводить
10-курс для того, чтобы остановить разрушения костей, но я боюсь, что нам будет ещё хуже. Посоветуйте,
стоит ли проводить 10 курс?

[Dr.Vad]

К сожалению, Вы привели крайне скудные данные о лечении и нынешнем состоянии Вашего отца, вследствие этого не могу дать конкретных рекомендаций. Очень похоже, что у заболевания появилась резистентность к данной монотерапии и продолжать ее не имеет большого смысла. Следует обсудить с леч. врачом возможность комбинированной терапии - в первую очередь (учитывая состояние пациента) с высокодозным дексаметазоном, также комбинации могут быть с липосомальным доксорубицином, циклофосфамидом, талидомидом, мельфаланом. Для предупреждения разрушения костей следует обговорить возможность назначения бифосфонатов (памидронат, золедроновая к-та и тп.). Для Вашего доктора можете распечатать этот фрагмент:

Combination approaches have since been an area of active investigation and the results of a large phase 3 study comparing bortezomib and pegylated liposomal doxorubicin (PLD) with bortezomib alone in 636 relapsed patients was recently reported.3 TTP was significantly longer with the combination than with bortezomib alone (9.3 months vs 6.5 months, respectively). A recent update confirmed a favorable response rate for the combination (ORR 52%, CR/nCR 17%) versus single-agent bortezomib (ORR 44%, CR/nCR 13%), with a longer duration of response (DOR) (10.2 months vs 7.0 months) and most importantly a survival advantage. Toxicities were somewhat higher with the combination, including higher rates of grade 3 or higher thrombocytopenia and neutropenia; rates of peripheral neuropathy were similar in the two treatment arms. These results provided the basis for the recent U.S. Food and Drug Administration (FDA)-approval of the combination of bortezomib with PLD for the treatment of patients with MM who have received at least one prior therapy and not previously received bortezomib. Bortezomib and PLD have also been combined with thalidomide. In a study of 21 patients with MM, ORR was 56% with 22% CR. Responses were seen regardless of prior exposure to bortezomib, doxorubicin, or thalidomide. Progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) were 10.9 and 15.7 months, respectively. Toxicities proved manageable; there were no deep venous thromboses (DVTs) with prophylaxis and no significant peripheral neuropathy was reported.4

Both the phase 2 SUMMIT5 and CREST6 trials added dexamethasone for suboptimal response to bortezomib alone. Overall responses ranged from 27%5 for single-agent bortezomib up to 50%6 with the addition of dexamethasone. Dexamethasone was also added for suboptimal response in studies of bortezomib and thalidomide (VTd),7 and lenalidomide and bortezomib (RVd).8 In 85 patients treated with VTd, the ORR was 55%, with 16% CR/nCR; event-free survival (EFS) and OS were 9 and 22 months, respectively. The most common grade 3/4 toxicities were thrombocytopenia and neutropenia, with manageable neuropathy.7 In the RVd study of 36 relapsed and refractory patients, responses were similar (ORR), despite prior thalidomide and bortezomib use in most patients.8 This study was based on the preclinical rationale that activation of caspase-8 by lenalidomide would cooperate with the dual bortezomib-triggered activation of caspase-8 and (predominantly) caspase-9 to trigger an enhanced anti-MM effect (Figure 1; see Color Figures, page 517), a construct that also provides a platform for other combinatorial strategies.9 Remarkably, no significant neuropathy was seen, despite duration of therapy as long as 3 years. Bortezomib and dexamethasone have also been combined with cyclophos-phamide.10 In 50 patients, ORR was 82%, with 12% CR/ nCR; EFS was 12 months and OS was not reached at the time of presentation. Dose-limiting grade 3/4 toxicities with this combination included thrombocytopenia, infection, peripheral neuropathy, herpes zoster, fatigue, cardiovascular, diarrhea, and orthostatic hypotention.10 In a smaller study including prednisone in place of dexamethasone, the ORR was 45% with CR/nCR 15%.11

Bortezomib has also been combined with low-dose melphalan. In 21 evaluable patients, the ORR was 47%, with 15% CR/nCR; PFS was 8 months. Grade 3/4 toxicities included neutropenia, thrombocytopenia, anemia, and hypocalcemia.12 When thalidomide and prednisone were added to this combination, ORR increased to 67%, but there was little change in the CR/nCR rate (17%). Toxicities with this combination included thrombocytopenia, febrile neutropenia, fatigue, anemia, pneumonia, vasculitis, infections, and sensory neuropathy.13 The combination of bortezomib, melphalan, thalidomide, and dexamethasone also reported a similar ORR (66%), but here the CR/nCR rates appeared higher (37%); PFS was 9.6 months. Toxicities grade 3 or higher included thrombocytopenia, neutropenia, anemia, and peripheral neuropathy.14

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;2007:317-23

[nataly_a]

Спасибо за ответ.
Какие именно данные Вас интересуют?
Кроме того, в Вашей ссылке есть информация только о том, как комбинировать велкейд с другими препаратами, но нет данных о том, можно ли проводить больше 8 курсов, а ведь в инструкции написано, что максимальное количество курсов – 8. Кроме того у отца наблюдаются все симптомы передозировки.

[Dr.Vad]

Какое число лейкоцитов/нейтрофилов, какой уровень моноклонального белка, его динамика, уровень бета2-микроглобулина, кальция.?

Снижение гемоглобина (и низкое АД и стенокардия), а также литические поражения костей - признаки прогрессии заболевания, а не токсичности лекарства. Какие симптомы передозировки наблюдаются?
К тому же, препарат не единственный для лечения данного заболевания (непонятно, почему с него начали лечение, когда он скорее относится ко второй линии?) и можно комбинировать любые др. схемы. Если Вы именно настаиваете на передозировке, то почему согласились на 9-ый курс (если максимально разрешено 8)?

Что делать далее - написано в инструкции:

"При развитии любого негематологического токсического эффекта 3-й степени или гематологической токсичности 4-й степени, за исключением невропатии, лечение Велкейдом следует приостановить. После исчезновения симптомов токсичности лечение Велкейдом можно возобновить в дозе, сниженной на 25% (дозу 1.3 мг/м2 снижают до 1 мг/м2, дозу 1 мг/м2 снижают до 0.7 мг/м2). Если симптомы токсичности не исчезают или появляются вновь при минимальной дозе, то следует рассмотреть возможность отмены Велкейда, если только польза от его применения явно не превышает риск.

При появлении связанной с применением Велкейда невропатической боли и/или периферической невропатии дозу препарата изменяют в соответствии с таблицей. У больных с тяжелой невропатией в анамнезе Велкейд можно применять только после тщательной оценки отношения риск/польза."

Но это скорее для леч. доктора...

[Marcello]

Еще один путь лечения множественной миеломы (ММ) - курсы полихимиотерапии по схеме VAD, попытка коллекции аутологичных стволовых клеток (например, после высоких доз циклофосфана) и проведение высокодозового мелфалана. Естественно, возможность проведения всего этого "протокола" пациенту должна быть оценена сразу, учитывая все риски и ожидаемый эффект. Проводится стадирование (рестадирование) пациента - определение уровня активности болезни и степени поражения органов, а так же ответ на терапию. Проведение такой терапии на сегодняшний день является ожним из стандартов, т.к. дает наиболее длительную безрецидивную выживемость (длительность жизни без болезни).