Субатрофия гл.яблока?

[ainakoz]

Ситуация. У меня наблюдалась и лечилась больная (48 лет) в течение 2 лет по поводу отслойки сетчатки. Отслойка произошла в 2007 году. Больная обратилась через 2 нед. после появления симптомов отслойки. Отслойка была такая что в щелевую лампу без дополнительных фундус-линз была видна сетчатка с дырой на 12 часах. Я выполнил циркляж с пломбированием склеры без криопексии во время вмешательства. Разрыв блокировал, сетчатка прилегла. Через 1 месяц после этого выполнил барьерную ЛК, 8 рядов коагулятов вокруг разрыва плюс по кругу (полная периферическая) 3 ряда, на всякий...Миопии у больной нет. Как часто и бывает после таких операций, появилась минусовая рефракция с астигматическим компонентом. С коррекцией vis был около 0.5. Больная регулярно наблюдалась, всё было нормально. В ноябре я уволился из той клиники где лечил её, и где она наблюдается. Вчера от неё был звонок с просьбой посмотреть, проконсультировать. Со слов больной, в феврале произошёл рецидив отслойки сетчатки, она поехала оперироваться в г.Омск. После операции зрение не улучшилось, ВГД 12. Глаз "как будто стал меньше"...
На моё место приняли женщину, лазерного хирурга, которую я в своё время поддерживал в её начинании (лазеры), и которая проходила обучение в г. Алма-ате. Она выставила диагноз "послеоперационная макулопатия", потому что увидела "складчатость в макуле", сетчатка, с ёё слов лежит вроде как везде, но ей не нравится эта складчатость.. Короче, доктор сказала что не знает чего дальше делать и направила больную в КазНИИ глазных болезней в г.Алма-Ату (2000 км)
Уважаемые коллеги 2 вопроса.
1. Чего делать с такими докторами? (Простите, наболело)
2. Пока вижу два варианта возможной картины при осмотре: первый, Не блокирован разрыв и сохраняется отслойка, второй развивается субатрофия гл.яблока по какой то причине. Вопрос, чего делать в начальных стадиях субатрофии, в тех ситуациях, когда ещё есть зрение? Больную ещё не смотрел, и не знаю, когда мне удастся её посмотреть (сейчас пока не работаю, смотреть негде, но постараюсь найти возможность).

[Rameyka]

1. не факт, что сказана дурь;
2. про изменения в макуле - а вопрос то в чем? Бывает и, как правило, после циркляжа при высокой отслойке должно быть. Как и миопия с аст-мом! Глаз стал меньше - визуально не реально, скорее всего за счет держалки на в/прямую мышцу птозик, субатрофия - ну это циркляж должен был быть - а-ля песочные часы - но....визус тогда 0, 5 не был, много хуже....
Молодец, что получили прилегание отсойки без витрео-, при "отваленной" макуле - результат - хорош.
3. Что делать, если про макулу так... рассматривать витрэктомию ( но очень по-умному) только у хорошего, а значит, готовь спонсоров, хирурга - расспускать циркляж, смотреть чё за фиброзик в макуле и т.д.
не переживайте - всё было сделано правильно, на мой взгляд.
Посоветовала бы коллеге - пролазить другой глаз.

[AmuRRR]

Причины гипотони - увеит( бывает после отслойки), неприлёгшая отслойка, рецидив отслойки, не полностью блокированный разрыв.
Макулопатия вследствие отслойки + циркляжа, или же вторично гипотонии.
Рецидив отслойки и возможно макулопатия вследствие тракции с.т. (фиброз).
Что тут можно решить на расстоянии, без осмотра?
А отслойка предположительно регматогенная или травма?
Извините, если не в тему.

[AmuRRR]

Из медикаментозных средств только стероиды. Ещё есть упоминание о гл. капли ибопамин (бетаадреностимулятор) в Ам. журнале офтальмологии. 10 пациентов, 2% раствор дважды в день, повышение вгд на 2,4 мм.

Am J Ophthalmol. 2006 Mar;141(3):571-3.
Topical ibopamine in the treatment of chronic ocular hypotony attributable to vitreoretinal surgery, uveitis, or penetrating trauma.
Ugahary LC, Ganteris E, Veckeneer M, Cohen AC, Jansen J, Mulder PG, van Meurs JC.
The Rotterdam Eye Hospital, PO Box 70030, 3000 LM Rotterdam, The Netherlands. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

PURPOSE: To study whether topical ibopamine effectively increases the intraocular pressure in patients with ocular hypotony after vitreoretinal surgery, uveitis, or penetrating trauma. DESIGN: A prospective randomized, double-blind, placebo controlled, crossover study. METHODS: In ten patients with ocular hypotony, an ibopamine 2% solution or placebo eyedrop was administered at 8 am and frequent applanation tonometry was performed during 10 hours on 2 days, 2 weeks apart. RESULTS: The mean IOP integral after administration of ibopamine was 2.4 mm Hg higher (95% CI for median difference in AUC over 480 minutes [P = .010]) compared with placebo. CONCLUSIONS: The results of the study show that an ibopamine 2% eyedrop twice a day may increase the IOP for a period of over 8 hours in patients with hypotony.

[Dr-vasiliY]

Доказано, циркляж значительно снижает кровоток (в частности в задних длин. ЦА) это также может приводить к гипотонии.

Поддерживаю коллег, рецидив скорее всего, связан с выраженным ПВР, причина макулопатии скорее всего в этом же, поэтому без эндовитреального вмешательства толку не будет (ИМХО).

[ainakoz]

Стоп, господа.
1. Разрыв был полностью блокирован. Потом ещё и лазером "обпанретинален" практически (в одном секторе 8 рядов вокруг разрыва). 2 года было всё хорошо.
2. Второй глаз излазил и выполнил ППЛК в 3 ряда. Просто "на всякий" хотя никаких решёток или чего ещё не было. У нее и на этом глазу не было, просто хорошая дырень (клапан). И всё.
3. Отслойка регматогенная.
4. Нюанс... Больная регулярно ссорится с мужем . Может быть это причина рецидива ? Синяков не было.
5. To Rameyka: А ля песоченые часы не делаем , циркляж был распущен через 3 месяца после операции и ППЛК. Специально использую силиконовые циркляжи, а не шёлковую нить, они со временем прослабевают, инвагинационный вал уменьшается, а потом лента легко снимается и исчезает деформация гл. яблока (остаётся только пломба). Фиброза не было и сетчатка лежала на месте 2 года. Ни молний ни искр, никаких жалоб. Регулярно наблюдалась, всё было ок, сам аж гордился, интернам показывал типа "во как надо"....
6. To Dr-VasiliY, PVR не было. Ни одной шварточки, ни одной складочки.

Сколько я помню отслоек - у всех гипотония пока сетчатка не на месте. Прямо как ОСО, только камера есть Циркляж затягиваю с такой силой, чтобы появилось повышенное (!) ВГД на столе (27-30). Если ВГД будет 20 после затягивания циркляжа - фиг приляжет, чесслово! Может хирурги-циркляжники меня оспорят, но ИМХО это одно из важных условий для прилегания. Как правило, ВГД через пару дней приходит в норму. Кстати, поделитесь, если кто знает, механизм гипотензии при отслойке сетчатки? Я вот не могу понять, почему. При увеите, как правило ВГД повышенное.

И ещё... Блин, а чё лазер то отвалился? Как щас помню, наваял я там от души! Коагуляты всегда делаю пигментированные очажки с атрофическим венчиком. Ни больше ни меньше... На этом глазу 700-800 коагулятов точно положил! 8 рядов вокруг разрыва в шахматном порядке и 3 ряда вкруговую, куда крепче то?

[opto_dive]

Моих учителей обрадовало бы, что не дренируете.. Остальное дело случая, ИМХО. Как и многое из того, что сказано выше. P.S. а ведь кто-то где-то писал, что злодейских коагуляций не делает? Нет эффекта перфораций на крыле самолета? Но гордиться есть чем, молодцом и так

[Rameyka]

лазер не отвалился - отслойку то она, как я понимаю,не ставит? Значит, без осмотра и обследований мы не поймем о чем вообще речь.Может о птозике?
Про по кругу в 3 ряда без показаний на 2 глазу.... - я так не фанатею...про песочные часы, дружище, ну конечно ....о Вас такое подумать ...не могла бы...
Про гипотонию при отслойках, что нароют наши вездесущие коллеги? Мне самой интересно? В ТЕХ УМНЫХ КНИЖКАХ, которые нам предоставлены для скачивания?

[Dr-vasiliY]

2: Rameyka!

Со слов больной, в феврале произошёл рецидив отслойки сетчатки, она поехала оперироваться в г.Омск. После операции зрение не улучшилось, ВГД 12. Глаз "как будто стал меньше".

Она не ставит диагноз, рецидив был до этого.

2: ainakoz!

Многие витреоретинальные хирургии, считают, что ПВР есть всегда, только в различной степени выраженности.

Если нет ПВР, то, каким образом появляется разрыв?

Более выраженная ПВР могла появиться позже и привести к разрыву в другом месте.

[opto_dive]

Из Glaucoma Surgery Graham E. Trope Hypotony Maculopathy 251... Other surgical options include cataract extraction (40). A report has shown that clear corneal phacoemulsification surgery resulted in increased IOP and increased vision in seven of nine eyes with hypotony maculopathy (41).
40. Sibayan SAB, Igarashi S, Kasahara N et al. Cataract extraction as a means of treating postfiltration
hypotony maculopathy. Ophthalmic Surg Lasers 1997; 28:241–243.
41. Doyle JW, Smith MF. Effect of phacoemulsification surgery on hypotony following trabeculectomy
surgery. Arch Ophthalmol 2000; 118:763–765.

Из отличной книги Ocular Traumatology Ferenc Kuhn... p.466 2.19.4.1.3 Retinal Detachment
The pathomechanism of increased fluid removal by the RPE is unknown.
The treatment is reattachment of the retina (see Chap. 2.9)
2.19.4.1.4 Retinectomy In eyes with a large area of denuded RPE, hypotony ensues...

Т.е. устранение причины (обе главы в обоих книгах очень большие).
Не зная, что за повторное вмешательство было - обсуждать беспредметно, но познавательно/самообразовательно (спасибо..) Еще раз - все сделано отлично.

[AmuRRR]

Сообщение от ainakoz

1. Разрыв был полностью блокирован.

2. .....просто хорошая дырень (клапан). И всё.

3. Отслойка регматогенная.
4. Нюанс... Больная регулярно ссорится с мужем . Может быть это
6. To Dr-VasiliY, PVR не было. Ни одной шварточки, ни одной складочки.

При увеите, как правило ВГД повышенное.

Блин, а чё лазер то отвалился? .............. куда крепче то?

Кто сказал, что это то же самое место и тот же разрыв.

Травма не исключена, как причина повторной отслойки (в том же или другом месте)

Образование разрыва в виде клапана (скорее "отрыва) предполагает тракцию со стороны СТ, Dr-vasiliY говорил (шварта, не обязательно визуализирующаяся при осмотре, прозрачная). Иначе как вообще появляется клапанный разрыв. Или это не шварта называется, "фибрилла" СТ?
При увеите ВГД, как правило, сниженное, извините. Один из относительных диф диагностических признаков увеитов. Отсюда и уход в субатрофию при вялотекущем увеите (один из возможных механизмов субатрофии после отслойки у этой больной)
ИМ?ХО

[AmuRRR]

Сообщение от Rameyka

............Про гипотонию при отслойках, что нароют наши вездесущие коллеги? Мне самой интересно? В ТЕХ УМНЫХ КНИЖКАХ, которые нам предоставлены для скачивания?

Это кого Вы так, ху из вездесущий?
С уважением.

[ainakoz]

Сообщение от opto_dive

P.S. а ведь кто-то где-то писал, что злодейских коагуляций не делает?

Нет, не делаю. Но в случае отслойки, да ещё когда в операционной проковыряешься часа 2-3 - тогда потом ноги сами в лазерный кабинет идут, а руки делают ППЛК. Только в этом случае. Это чисто психологически. Ничего поделать с собой не могу.

лазер не отвалился - отслойку то она, как я понимаю,не ставит?

Отслойку оперировали в Омске. Т.е. она была. "складчатость" после операции именно, зрение не появилось вот она и давай меня разыскивать. А я ничем и помочь то не могу.

При увеите ВГД, как правило, сниженное, извините. Один из относительных диф диагностических признаков увеитов. Отсюда и уход в субатрофию при вялотекущем увеите (один из возможных механизмов субатрофии после отслойки у этой больной)

Вот именно, в институте всем нам преподавали диф. диагностику острого увеита и острого приступа глаукомы. ВГД и там и там высокое. Разница в зрачке... При хронических увеитах ВГД нормальное или повышенное. Скорее не субатрофия - следствие пониженного ВГД, а наоборот или я не прав? Видится мне механизм низкого ВГД при отслойке сетчатки схож (или такой же) с механизмом при ОСО. Но вот последний я так и не понял. Откуда берётся большое количество субретинальной жидкости? Может всё таки из камер?
наткнулся на это. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Взгляните, ваше мнение?

Моих учителей обрадовало бы, что не дренируете

Огорчу учителей. Субретинальную жидкость выпускаем, если Вы про это.

[AmuRRR]

Сообщение от ainakoz

....Вот именно, в институте всем нам преподавали диф. диагностику острого увеита и острого приступа глаукомы. ВГД и там и там высокое. Разница в зрачке... При хронических увеитах ВГД нормальное или повышенное.


....Скорее не субатрофия - следствие пониженного ВГД, а наоборот или я не прав?

......Видится мне механизм низкого ВГД при отслойке сетчатки схож (или такой же) с механизмом при ОСО. Но вот последний я так и не понял.



Откуда берётся большое количество субретинальной жидкости? Может всё таки из камер?
наткнулся на это. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Взгляните, ваше мнение?

.

Это не "и там и там высокое", а "ЕСЛИ и там и там высокое". Извините неправильно выразился, - не диф диагностический, а диагностический признак. Увеиты с гипертензией - отдельная группа. Останусь при своём мнении, ВГД при длительно вяло текущих увеитах снижается.



Субатрофия - термин, обозначающий (грубо) уменьшение гл яблока в размерах, следовательно, каким образом давление может логически снижаться при уменьшении закрытого объёма глазного яблока. Скорее снижение давления уменьшает опорное(растягивающее) действие ВГД на склеру и относительно эластичная склера и менее эластичные другие оболочки сокращаютсяглаз становится меньше
Более корректен термин фтизис (phthisis) - сморщивание, усыхание,уменьшение. Этот термин используется в англоязычной литературе, а в последние годы и в российской.

Механизмов гипотонии два -увеличение оттока по увеосклеральным путям и снижение выработки влаги вследствие воспаления цилиарным телом (если воспаление увеит есть).

Механизм образования субретинальной и субхориоидальной жидкости представляю для себя образно, как проявление глазной закономерности "если что то к чему то не прижимается достаточно хороше (если уровень ВГД недостаточный, гипотония), то между ними обязательно появляется жидкость" из ближайшего микроциркуляторного русла, потому что сосуды глаза могут полноценно удерживать жидкую часть крови только в условиях внешнего давления, более высокого, чем атмосферное (в условиях нормального ВГД). Это не совсем академичная тирада, но, возможно, дающая правильное "ощущение".
С уважением.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Это исходно от Мулдашева. Как то даже обсуждать Аллоплант не хочется, старая тема и личного опыта не имею.

[AmuRRR]

Из e-medicine, если будет угодно: "Регматогенная отслойка сетчатки обычно сочетается с умеренной гипотониейОтслоение сетчатки Иногда, вследствие обширной отслойки развивается глубокая гипотония. Предполагается, что механизмом является выход ВГЖ через СТ, разрыв сетчатки и ПЭС.
Параллельный иридоциклит может также уменьшать производство ВГЖ.
Гипотония может медленно разрешаться после опер лечения в силу вялотекущего воспаления,