Гиперплазия: лечение

[Pregna3]

Здравствуйте уважаемые врачи!
Пожалуйста помогите советом. надеюсь у вас хватит сил дочитать до конца.
Возраст 31 г. Менструации с 11,5 лет, регулярный цикл 26-27 дней, длительность менструации 4 дня (2 дня обильно, 2 слабо, болезненные только первые 3 часа).Рост 168, вес 70 кг.
По узи последних двух лет овуляция была на 10-12 д.ц. По графику БТ двухфазность есть, но температура 2 фазы выше 37 (т.е. 31,2-37,3) держится неделю, в основном 37 и 36,9. Гормоны в марте 2006, и июле 2007 норма При необходимости могу приложить.
Хронология событий последних четырех месяцев
Ноябрь 2007 стимуляция овуляции (прегнил 5000+дивигель 0,5 г+ дюфастон) и искусственная инсеминация. ХГЧ на 12 ДПО -11,9
Ноябрь 2007 Узи на 8 д.ц. Матка выявляется в ретрофлексии, четких и ровных контуров, не отклонена от оси малого таза, не увеличена. Размеры матки: длина 50 мм, передне-задний размер 41 мм, ширина 51 мм = 54 мл. Передняя стенка -21 мм, задняя стенка - 20 мм. Структура миометрия гомогенная, нормальной эхо-генности. Отражение от эндометрия, М-ЭХО, выявляется - 5_х 33 мм, не утолщено, не деформирова¬но. Миоматозных узлов не выявлено.
Шейка матки четких и ровных контуров, конической формы, гомогенная, нормоэхогенна, не увели¬чена, размерами (длина/ ширина/передне-задний размер) 30 х 18x21 мм, передня губа = 9 мм, задняя губа - 9 мм. Отражение от эндоцервикса, М-ЭХО, определяется = 2 мм, не утолщено, не деформиро¬вано.
Левый яичник выявляется четких и ровных контуров, 33 х 21 х 18 мм = 6 мл, не увеличен, гомогенный, нормоэхогенный. Патологических включений нет. Д/фолликул 0 18 мм.
Правый яичник выявляется четких и ровных контуров, 31х21х20мм = 7 мл, не увеличен, гомоген¬ный, нормоэхогенный. Патологических включений нет. Жидкостное включение 16 х 14 мм с неров¬ными контурами.
Маточные трубы не визуализируются. Объёмных аномальных структур не выявлено.
*3аключение: Эхоскопически патологии не выявлено. В правом яичнике зона инволюции фолликулярной кисты, в левом -Д/фолликул 0 18 мм. Матка в ретропозиции. Данных за гиперпластические процессы эндометрия и эндоцервикса эхоскопически не выявлены

Декабрь 2007 стимуляция овуляции (прегнил 5000+ дивигель 0,5 г+ дюфастон) и искусственная инсеминация ХГЧ на 11 ДПО 15,9.
Январь 2008 никаких препаратов не принимаю
фолликулогенез 10 д.ц. м-эхо 6 мм, фолликулы справа 8, слева 7 и 11
14 д.ц. м-эхо 9,6, справа 8, слева 9 и 11
17 д.ц. м-эхо 10,7 справа нет, слева 16 и 17
21 д.ц. м-эхо 11,8 мм, справа нет, слева 23 и 24
31 д.ц. , м-эхо 7,3 мм, справа 17, слева киста фолликулярная 44 и 34
На 21 д.ц. была выполнена пайпель-диагностика. Результат гистологии и иммуногистохимии.
ER жел 40%; H жел. 80 баллов
строма 60% строма 100 баллов
PR жел 18%; H жел. 36 баллов
строма 70% строма 200 баллов
Негативный контроль: соответствует стандарту. PS2 в железах 15% - 15б, в строме 70% - 110 б.
Заключение: эндометрий с высокой рецептивной активностью, но сниженной чувствительностью к PR в железах.
Гистологически: Железистая активная гиперплазия эндометрия, полипозная форма с гиперсекрецией отдельных желез.
Этот цикл продолжался 38 дней.
В новом цикле по узи на 4 д.ц. М-хо 5 мм, справа фолликулярная киста 33 мм, слева киста фолликулярная 17 мм, на 12 д.ц. м-эхо 9 мм, кисты сохраняют свои размеры. Сдала анализы на 5 д.ц. пролактин 277 (норма 95-700), эстрадиол 405 (норма 0-160), СА-125 11 (норма до 35).
Вопрос состоит в том, что лучше делать в этой ситуации?
1. колоть Бусерелин 3 месяца, потом контрольная биопсия
2. Сначала гистероскопию с выскабливанием + потом 3 месяца Бусерелин
3. Гистероскопию с выскабливанием и стимуляцию
4. Пить ОК Жанин 2-3 месяца с разжижающими, т.к. у меня мутация генов системы гемостаза MHTR
5. Другие способы лечения?
Может ли так быстро развиться гиперплазия? Ведь по ноябрьскому узи все было в норме вроде.Может она развиться из-за стимуляции и использования дивигеля.
И может ли ошибиться гистология? Ведь по узи толщина эндометрия вроде соответствует дню цикла, на гиперплазию не похоже.
Я планирую беременность. Стаж бесплодия 6 лет.
Да, в апреле 2007 г. была сделана лапароскопия и гистероскопия.
3/04/07 11 д.ц.
Лапароскопия: Обнаружено: тело матки отклонено кзади, шаровидной формы, нормальной величины. Маточные трубы лапароскопически неизмененны, фимбрии свободны. Яичники левый 3*2*2, правый 3*2*2 см, бороздачность не выражена, визуализируются единичные старые желтые тела, свежих ЖТ нет, под капсулой мелкие фолликулы 0,5*0,8. На крестцово-маточных задних листках широких связок матки мелкие множественные очаги эндометриоза. Произведено с целью стимуляции овуляции биопсия яичников, коагуляция всех видимых очагов эндометриоза. Контроль ХСС- трубы проходимы.
Гистероскопия:
Длина полости матки по зонду 8,5 см, Цервкиальный клапан расширен до 9,5 расширителем Гегара без затруднений. В полость матки введен гистероскоп с расширением полости матки.
Полость матки не деформирована. Слизистая бледно-розовая, феномен «волнообразования», неравномерной толщины. Сосудистый рисунок выражен. Видны устья эндометриодных ходов на передней стенке, в дне матки. Устья маточных труб свободны.
Произведено выскабливание эндометрия (умеренно).
Заключение: эндоскопически признаки эндометриоза матки диффузная форма.
Гистология:
1. Биопсия правого яичника – белочная оболочка утолщена, фиброзирована при сохраненном мертетальном покрове, премордильные фолликулы определяются в небольших группах и разрозненные, в толще атричные фолликулы.
2. Биопсия левого яичника - формирующаяся фиброма яичника
3. Соскоб эндометрия – в соскобе фрагменты эндометрия фазы пролиферации.

[R_Askerov]

При нормальных показателях спермограммы, оправдано назначение КОК (например, жанин) на 3 месяца с последующим контролем овуляции и, учитывая короткую лютеиновую фазу и данные гистохимии, назначение прогестагенов (утрожестан, дюфастон).
Исходя из приведенной выдержки из протокола лапароскопии, речь идет о "малых" формах эндометриоза, что не требует назначения агонистов ГнРГ (бусерелин).

Можно предположить, что данные гистологии (железистая гиперплазия эндометрия) обусловлены функциональными нарушениями - фолликулярной кистой яичника, что также не требует длительной терапии.

С уважением, Роман Аскеров

[Pregna3]

Спасибо за ответ. Все забывала поблагодарить сразу же.
И только когда созрел очередной вопрос вспомнила.

Я продолжаю лечение бусерелином. Предварительно с врачом обсуждали возможность проверки состояния эндометрия после 1,5 месяцев лечения.
Предполагалось, что сделаем снова пайпель-диагностику и гистологию.
И тогда срок лечения может сократиться до 2 месяцев.
Жалея мои деньги она не настаивала на повторной иммуногистохимии.

В связи с этим возник вопрос. Моя врач к сожалению в командировке и пока уточнить у нее не могу.
Когда следует по вашему мнению проводить контроль лечения и достаточно ли будет взять гистологию при пайпеле или гистероскопия будет необходима?
Следует ли делать иммуногистохимию. Или результат прошлого раза это стабильный показатель и измениться чувствительность рецепторов не может?
Возможна ли в моей ситуации проверка с помощью томограммы малого таза. Если да, то какой ее тип лучше МРТ или МСКТ?
Или достаточно будет проведения узи с контрастом + допплер?

И еще глупый вопрос. Лечение бусерелином-спрей 3 месяца подразумевает, что нужно вспрыскать 3 бутылька полностью, или 3 раза по 28 дней?

Спасибо заранее.

[Pregna3]

Здравствуйте всем еще раз!

Не могли бы кто-нибудь ответить на мои вопросы. Извините, что мучаю вас, но пока так и не представилась возможность пойти к моему врачу (она до сих пор в командировке), а врач из другого центра не берется утверждать важность иммуногистохимии.

Стоит ли выполнять иммуногистохимию после лечения бусерелином гиперплазии эндометрия и внутреннего эндометриоза, могут ли меняться показатели?
Или достаточно будет простой гистологии с помощью пайпель-диагностики?

Я сделала после 2,5 месяцев лечения контрастное узи (почти как эко-гсг) На нем врач не увидел никаких признаков за внутренний эндометриоз и гиперплазию.

[Pregna3]

СНова здравствуйте, уважаемые врачи!
СНова прошу у вас совета.
После предыдущего лечения гиперплазии (с марта по май 2008 г.), после контроля в октябре (раньше не получилось) пайпель-диагностикой была выявлена снова гиперлазия. Не поверив этому диагнозу перепроверяла стекла в другой лаборатории. В итоге диагноз подтвердился.
В ноябре на 22 д.ц. была сделана гистероскопия с ЛДВ. По результатам гистологии железисто-кистозная гиперлазия и два полипа (один фиброзный с очагами аденоматоза, второй железистый). Далее мне было назначено лечение на 6 месяцев бусерелином. и контрольная гистероскопия через 6 месяцев.
НО после 4 укола (16 февраля 2009), я сходила на контрольное узи в результате оказалось, что М-эхо 0 мм и фолликулярная киста 32 мм. 4 укол то ли оказался фальшивым, то ли не подействовал на мой организм.
Врач моя сказала дождаться выхода из ИК и затем (на выбор) начать принимать 3 месяца неместран или люкрин-депо. Итого с 23 марта (получается на 63 д после последнего правильного укола 19 января) я стала принимать (по причине экономии) неместран.
На недавнем приеме у врача выяснилось, что при моем таком диагнозе стоит принимать гормоны минимум 9 месяцев (т.к. это был уже рецидив ГП). Т.е. сейчас предалагается пропить итого 5 месяцев неместран с начала "новых" мартовских месячных. Я была против такого длительного срока, т.к. основная моя цель все же беременность, а не лечение. Сошлись на том, что стоит сейчас сделать гистероскопию, и дальше по результатам будем принимать решение о длительности приема.

Мой вопрос вот в чем
1. Каков все же срок лечения в моем случае (из-за диагноза, из-за получившегося перерыва в лечении)
2. СТоит ли переходить на люкрин-депо
3. Как избежать рецидивов в дальнейшем
4. Как контролировать состояние эндометрия, я планирую идти на ЭКО (что является как я понимаю риском с т.з. гиперплазии)
5. СТоит ли применять альтернативное лечение

[R_Askerov]

Иммуногистохимическое исследование нестандартизировано, поэтому интерпретация результатов зависит от конкретной лаборатории. Объективный показатель - гистологическое заключение, по которому судят об эффективности или отсутствии эффекта от лечения.
Учитывая Вашу заинтересованность в беременности, отсутствие положительного результата при инсеминации, наличие эндометриоза и гиперплазии эндометрия, Вам стоит обратиться за консультацией в центр, где проводится ЭКО. При консультировании обсудите с репродуктологом возможные варианты лечения, сроки проведения протокола.

С уважением, Роман Аскеров

[Pregna3]

И снова здравствуйте!
По вашему совету все еще готовлюсь к ЭКО (коплю денежку и прохожу обследование)

После прошлогоднего лечения от гиперплазии нормально вышла из климакса, пытались пока самостоятельно. Делала узи и узи-гсг (ноябрь 2009) чтобы контролировать состояние эндометрия, он был нормальный по структуре, но небольшой до 8 мм на момент овуляции. Ничего лишнего не было.
Последние четыре месяца менструации стали скуднее (ранее были по 4 дня) сейчас 2,5, один раз в момент перелета вообще были 1,5 дня. Снова напал страх, что могла вернуться гиперплазия.
И поэтому хотелось бы провериться снова и понять:
Скудные М - это результат выскабливания и лечения
Вернулась ГП (ТТТ). В связи с этим если делать пайпель-диагностику, то на какой д.ц. на 5-8 или все же 19-22. Будет ли принципиальная разница в полученных результатах гистологии?

Спасибо заранее.