Достоверные признаки повышения ВЧД при осмотре ГД.

[Mikhail]

Уважаемые коллеги, столкнулся с ситуацией - коллега офтальмолог после осмотра ГД (на широком зрачке) пишет в заключении - "признаки повышения ВЧД". При этом в описании "границы ДЗН четкие" (либо стушеваны), снижена венозная пульсация. Был случай, когда в заключении - границы ДЗН четкие, а венозная пульсация отсутствовала - заключение: повышение ВЧД. Т.е. это самое повышение ВЧД устанавливается лишь на основе нарушения венозной пульсации. При этом на МРТ признаков повышения ВЧД не было видно, и клинически на явное повышение ВЧД не очень тянет.
Вопрос достаточно принципиален, т.к. это больные, - которым нужно проводить точную дифдиагностику причины головных болей, и исключительно по клинической картине сказать это не представляется возможным (в основном микроаденомы/аденомы гипофиза с Кушингом). Не делать же всем LP после заключения офтальмолога.

Собственно вопрос - насколько достоверно заключение о повышении ВЧД на основании снижении венозной пульсации при четких или стушеванных (особенно с височной стороны или одностороннее) границах ДЗН?.

[AmurR]

Насколько знаю, есть только один путь достоверно измерить В Ч Д , - спинальная пункция.
Заключение о повышении ВЧД по гл.дну - всегда вероятно по своей сути. Венозный пульс по данным разных авторов, может объясняться рзличными причинами, иногда совершенно противоположными с в устах разных специалистов.
Более достоверный признак, - отёк ДЗН, проявляющийся стушёванностью границ и проминенцией выявляется достоверно только в развитых стадиях. Сомнительный начинающийся застойный диск зрит нерва - самая распространённая на сегодня ситуация, т.е. есть подозрение на застойный ДЗН. Так же как определить, простая это баба лыбится или это именно та загадочная улыбка Джоконды, трудно пределить является ли данная проминенция и стушёвенность признаками отёка, который в свою очередь может быть признаком повышения ВЧД, или уродился диск таким, косо в глазное яблоко входит, или это отёк ДЗН вследствие внутриглазной гипотонии или сосудистой ктастрофы в ЗН и т.д. Есть и другие признаки отёка дзн, оценниваемые вкупе
Если отвечать просто, - делать заключение о повышении ВЧД на основании только признаков вен. пульсации, стушёванности границ,а если подходить чуть более строго, и при наличии других признаков на гл дне, не корректно.
Застойный ли диск на фото можно достоверно определить, прочитав имя файла.
Далее очередь Сергея Николаевича ответить на Ваш вопрос чётко и правильно.

[vadimbondar]

только застойный диск является признаком

[Mikhail]

ОК, вопрос - встречались ли вы с ситуацией, что ВЧД повышено (по результатам LP или достоверном МРТ), но ДЗН с четкими границами?

ЗЫ: достоверное МРТ называю случай, когда на томограмме действительно признаки окклюзионной гидроцефалии, а не "смешанной "

[Dr. W.N.]

Я встречался при опухолях у детей. Фундоскопировать не умею, поэтому ориентировался только на заключение окулиста.

[BASS]

Сообщение от Mikhail

Уважаемые коллеги, столкнулся с ситуацией - коллега офтальмолог после осмотра ГД (на широком зрачке) пишет в заключении - "признаки повышения ВЧД". При этом в описании "границы ДЗН четкие" (либо стушеваны), снижена венозная пульсация. Был случай, когда в заключении - границы ДЗН четкие, а венозная пульсация отсутствовала - заключение: повышение ВЧД. Т.е. это самое повышение ВЧД устанавливается лишь на основе нарушения венозной пульсации. При этом на МРТ признаков повышения ВЧД не было видно, и клинически на явное повышение ВЧД не очень тянет.
Вопрос достаточно принципиален, т.к. это больные, - которым нужно проводить точную дифдиагностику причины головных болей, и исключительно по клинической картине сказать это не представляется возможным (в основном микроаденомы/аденомы гипофиза с Кушингом). Не делать же всем LP после заключения офтальмолога.

Собственно вопрос - насколько достоверно заключение о повышении ВЧД на основании снижении венозной пульсации при четких или стушеванных (особенно с височной стороны или одностороннее) границах ДЗН?.

Ставить диагноз повышения внутричерепного давления только на основании отсутствия венозной пульсации (спонтанный пульс вен сетчатки), тем более "снижения венозной пульсации" неправомерно, потому что в 27% случаев венозная пульсация отсутствует у совершенно здоровых людей. Вместе с тем, симптом имеет важное значение и является очень чувствительным к повышению ВЧД в том случае когда он достоверно был и потом исчезает. Поскольку имеется ряд работ где утверждается, что при повышении ВЧД венозный пульс исчезает в 100%.

[AmurR]

Не встречал заст дисков при высокой миопии, как и учительница моя Сильва Фадеевна учила. При миопических изменениях строения ДЗН офтальмологи часто промахиваются(не говорю о присутствующих, кроме себя), принимая оригинальность формы диска за отек его(застойный ДЗН)

[BASS]

Сообщение от Mikhail

ОК, вопрос - встречались ли вы с ситуацией, что ВЧД повышено (по результатам LP или достоверном МРТ), но ДЗН с четкими границами?

ЗЫ: достоверное МРТ называю случай, когда на томограмме действительно признаки окклюзионной гидроцефалии, а не "смешанной "

А.К.Голенков (2002) приводит данные в отношении параллелей общемозговых и глазных проявлений из которых следует, что лишь в 63% случаев гипертензия сопровождается появлением застойных дисков. В таблице следующие графы:
Вид патологии Всего больных Гипертензионный синдром Застойный диск Исчезновение венной пульсации

[Mikhail]

Сообщение от BASS

А.К.Голенков (2002) приводит данные в отношении параллелей общемозговых и глазных проявлений ...

Встает закономерный вопрос - на основании чего в этой табличке был диагностирован "гипертензионный синдром"?
Тот же вопрос к Василию Юрьевичу по поводу детей с опухолями но без застоя ДЗН?

[Dr. W.N.]

На вопрос ко мне отвечаю: на основании сочетания клиники, МРТ и таки появления застоя спустя несколько дней. Но опять же, не я смотрел, не мне судить о застое.

[BASS]

Сообщение от Mikhail

Встает закономерный вопрос - на основании чего в этой табличке был диагностирован "гипертензионный синдром"?

А кто ж его знает. Автор статьи офтальмолог. В статье этого не указано, кроме того, что все больные из неврологии.

[vadimbondar]

Сообщение от Mikhail

ОК, вопрос - встречались ли вы с ситуацией, что ВЧД повышено (по результатам LP или достоверном МРТ), но ДЗН с четкими границами?

ЗЫ: достоверное МРТ называю случай, когда на томограмме действительно признаки окклюзионной гидроцефалии, а не "смешанной "

большинство случаев в моей практике были менно такими - сразу развивалась атрофия - без застоя

[Mikhail]

Сообщение от BASS

А кто ж его знает. Автор статьи офтальмолог. В статье этого не указано, кроме того, что все больные из неврологии.

Зная, как в неврологии ставится диагноз "внутричерепной гипертензии" смею предположить, что сомнительны данные в табличке этой
Нужно искать чувствительность и специфичность отека ДЗН при повышении ВЧД. А я нигде этих данных не встречал.

Попробую подвести итог:
если есть застой - вероятность повышенного ВЧД очень высока. ()
отсутсвие венпульсации - сомнительный признак, встречающийся у трети здоровых. Не может быть определяющим и сомнителен в качестве дополняющего признака повышения ВЧД.
отсутствие застоя не говорит об отсутствии повышенного ВЧД
наличие венпульсации говорит об отсутствии повышения ВЧД

А что по поводу стушеванности границ? Та же ситуация что и с венозным пульсом?

[BASS]

Сообщение от Mikhail

Попробую подвести итог:
если есть застой - вероятность повышенного ВЧД очень высока. ()
отсутсвие венпульсации - сомнительный признак, встречающийся у трети здоровых. Не может быть определяющим и сомнителен в качестве дополняющего признака повышения ВЧД.
отсутствие застоя не говорит об отсутствии повышенного ВЧД
наличие венпульсации говорит об отсутствии повышения ВЧД

А что по поводу стушеванности границ? Та же ситуация что и с венозным пульсом?

Совершенно верно. Что касается стушеванности, то все зависит от анамнеза. Если нет никакой другой симптоматики, то наблюдение в динамике. Если присутствуют и другие признаки, то Вы можете использовать этот симптом как дополнительный аргумент в пользу повышения ВЧД. Нужно помнить, что есть еще псевдозастойный диск. Обычно выявляется у молодых и здесь необходимо так же наблюдение в динамике.
Спонтанный венозный пульс можно использовать как признак нормализации ВЧД в результате проводимой терапии. Если пульса не было и он появляется в ходе лечения, то это свидетельствует о эффективности лечения. Потому что регресс застойного диска происходит намного медленнее.

[AmurR]

Если говорить о пользе, приносимой офтальмологом при идентификации внутричерепной гипертензии, хотелось бы упомянуть и периметрию.
Неврологи, снимите шляпу. Но не голову.

В том то и одна из сложностей для офтальмолога. "Стушёванность" границ и проминенция в стекловидное тело могут быть признаком отёка ДЗН, а могут быть признаком совершенно другого(собирательный термин "псевдозастойный диск"). Так же, как бледность диска может быть признаком атрофии и может не быть.

Рекомендую набрать в медлайн:
Optic disc edema.
Van Stavern GP.


Optic disc edema in raised intracranial pressure



Spontaneous retinal venous pulsation: aetiology and significance

Хотя всегда считал. что офтальмолог должен сам мучиться сомнениями - застой тут или что ещё. К сожалению, в заключении для невролога нельзя индексировать степень веры офтальмолога в это своё собственное заключение - нужны личные контакты для передачи ньюансов. "Медицина - это искусство, а не точное ремесло" (цитата из Ф.Ф.Флуда)