Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия (обмен опытом)

[DrTodua]

Мне интересно пообщаться с коллегами, которые практикуют данную операцию - пообсуждать детали, особенности оперативного исполнения, используемый инструментарий, особенности послеоперационного ведения.

У меня есть конкретный вопрос по поводу клипирования лимфатических сосудов: Кто из вас его производит , а кто нет? Последние четыре операции я обхожусь без клипс - коагулирую ультразвуковыми ножницами.Пока что особых лимфоррей не наблюдал.

Одним словом, давайте подискутируем.

[DrTodua]

Гдеж вы, господа хирурги?

[Sergey AS]

У нас в клиники делали несколько операций, но пока все только на стадии развития (я бы даже сказал зачатия).
В основном все выполнялось ножницами с монополярной коагуляцией. При отсутствии перитонизации лимфорреи тоже вродебы не наблюдалось.

[DrTodua]

Сообщение от Sergey AS

В основном все выполнялось ножницами с монополярной коагуляцией. При отсутствии перитонизации лимфорреи тоже вродебы не наблюдалось.

При перитонизации чаще развивается лимфоцеле, а вот лимфоррея встречается как раз тогда, когда тазовую клетчатку не перетонизируют.
Что касается монополярных ножниц, то у меня был отрицательный опыт их использования - не достигается достаточная коагуляция лимфатических сосудов. По крайней мере, у нас было три случая лимфорреи тогда, когда мы (в целях экономии времени) не использовали клипсы и биполярный коагулятор.Но зато ультразвуковые ножницы работают очень надёжно.Пока, во всяком случае, не жалуемся.

[DrTodua]

Подготавливаю к операции двух пациенток - рак шейки (плоскоклеточная аденокарцинома). Согласно предварительной стадификации -стадия IB в обоих случаях. 10 августа приезжает коллега из Франции. Собираемся проводить лапароскопическую расширенную гистерэктомию с тазовой лимфаденэктомией.Это будет первый прецендент для Грузии.
Интересующимся коллегам сообщу потом о результатах.

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега,

Если у Вас будет интерес познакомиться с японским опытом (описание техники, картинки всякие и тп), то сообщите свой мейл и перешлю эту недавнюю статью (а также недавние комментарии к ней):

S. Nagao, K. Fujiwara, R. Kagawa, Y. Kosuka, T. Oda and K. Maehata et al., Feasibility of extraperitoneal laparoscopic para-aortic and common iliac lymphadenectomy, Gynecol Oncol 103 (2006), pp. 732–735

[DrTodua]

Сообщение от Dr.Vad

Уважаемый коллега,

Если у Вас будет интерес познакомиться с японским опытом (описание техники, картинки всякие и тп), то сообщите свой мейл и перешлю эту недавнюю статью (а также недавние комментарии к ней):

Заранее огромное Вам спасибо! Мой адрес [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[DrTodua]

Итак, в понедельник 13 августа в нашем отделении произведены две лапароскопические расширенные радикальные гистерэктомии по поводу плоскоклеточной карциномы шейки матки.
Операции прошли успешно,без непредвиденных трудностей.
На следующее утро пациентки уже были подняты с коек, без жалоб , в удовлетвлрительном самочувствии. Выписаны на дом вчера во второй половине дня. Малоинвазивная хирургия, однако.

[silver]

Поздравляю!
какие опухоли 1b1 или 1b2 ?

[DrTodua]

Сообщение от silver

Поздравляю!
какие опухоли 1b1 или 1b2 ?

Спасибо!

У одной пациентки IВ1 , а у второй выраженный IВ2, почти IIa

[silver]

мы не оперируем обычно опухоли выше 1b1

[DrTodua]

Сообщение от silver

мы не оперируем обычно опухоли выше 1b1

Разрешите спросить, почему? В смысле не оперируете совсем или лапароскопически?

[AKalegin]

Уважаемый доктор Тодуа,
С некоторым опозданием, но хочется обсудить с Вами некоторые моменты лапароскопических вмешательств.
Саму по себе лапароскопическую лимдоаденэктомию, вероятно, в ближайшее время я не буду делать, да в будущем вряд ли. Потому что, не вижу мотиваций для этого, как внешних, так и внутренних. Я сам гинеколог в акушерско-гинекологической службе, а подобные операции у нас в стране, прерогатива гинекологов-онкологов. Это отсутствие внешней мотивации. Внутренняя – это то, что операция длинная, с множеством серьезных технических моментов (отсепаровка узлов вокруг артерий внутренних и наружней подвздошных, выделение запирательного нерва и т. д.)
К внутренней мотивации также относиться возможность все это сделать открытым способом с меньшей потерей времени и сил?! Эта же мотивация обуславливает низкий процент ампутаций и экстирпаций в моей клинике. По крайней мере, в моей среде, призыв пациентов, часто с ожирением и достаточно запущеными опухолями, сделать качественно, но неважно каким методом операцию, остается доминируюцим.
Вопросы к Вам по теме и не очень.
Ультразвуковые ножницы чьего производства и стоимость? Если можно ссылка на производителя. Сравнительная характеристика по сравнению с монополярными. За и против.
Какие еще делаете гинекологические эндоскопические операции и каким способом? Оборудование какое и каким образом оно достается?
Кого из французов пригласили?
С Уважением,
Калегин Александр Викторович
Глав. врач
10 Акушерско-гинекологический комплекс
г. Ташкент, Узбекистан
700077 ул. Буюк Юпак Йулии 111-9
phone 998( 71) 2475672 (work) 998 (90)1882461 ( mobile)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[DrTodua]

Сообщение от AKalegin

Уважаемый доктор Тодуа,
С некоторым опозданием, но хочется обсудить с Вами некоторые моменты лапароскопических вмешательств.

Уважаемый коллега, Вы появились без опозданий - я сам только что вернулся из отпуска. С удовольствием отвечу на Ваши вопросы, подискутирую (и даже поспорю).

Я сам гинеколог в акушерско-гинекологической службе, а подобные операции у нас в стране, прерогатива гинекологов-онкологов. Это отсутствие внешней мотивации.

Увы и ах! То, что хирургическое лечение гинекологических онколопатологий в экс-СССР отделено от гинекологии - это огромный минус. Я твёрдо убеждён, что такое положение дел необходимо менять.

Внутренняя – это то, что операция длинная, с множеством серьезных технических моментов (отсепаровка узлов вокруг артерий внутренних и наружней подвздошных, выделение запирательного нерва и т. д.)

Чтож, я , пожалуй, не буду спорить по поводу Вашего личного видения проблемы сложных операций. У меня , например, наоборот, появляется всегда огромная мотивация к освоению сложных вмешательств, новых методик и прочих нововведений.В моём случае это постёгивает и не даёт возможности "киснуть".

К внутренней мотивации также относиться возможность все это сделать открытым способом с меньшей потерей времени и сил?! Эта же мотивация обуславливает низкий процент ампутаций и экстирпаций в моей клинике. По крайней мере, в моей среде, призыв пациентов, часто с ожирением и достаточно запущеными опухолями, сделать качественно, но неважно каким методом операцию, остается доминируюцим.

Извините, но я немного "не уловил нить". Вы онко-гинеколог или не онко-гинеколог? Я в том смысле, что если Вы не оперируете "рак" потому, что у Вас лицензии нет - это одно, и другое - вы оперируете онкопатологии, но не делаете этого лапароскопически.
Про "меньшую потерю времени и сил" - вопрос классический и постоянно задаваемый (слава богу, всё реже и реже, а кое-где уже совсем не задаваемый). Дело в том, что эффективность и меньшая морбидность лапароскопии по сравнению с лапаротомией доказана абсолютно бесповоротно. Просто, к большому сожалению, эта новая волна не докатилась ещё до нашего экс-СССР. Она, конечно же, докатится. Никуда мы не денемся. Вы можете легко отыскать массу научной литературы по данной теме. Я Вам дам только маленькую ссылочку на знаменитый доклад профессора Керлё "Место лапароскопии при онкогинекологической патологии " [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Тут Вы с лёгкостью найдёте многие ответы на вопросы. Про проблему "ожирения" тоже. Там же есть и внушительный список литературы.
Что касается моего личного опыта, то мне приходилось делать лимфаденэктомии и на открытом животе и лапароскопически.Так вот, лапароскопией производить эту операцию несравненно легче, наглядней и " приятней", чем делать её чревосечением. Для меня это однозначно. Вопросы полеоперационного течения, длительность госпитализации и прочее мы тут даже обсуждать не будем. И так всё ясно, я думаю.
Кстати, длительность двух методик абсолютно сравнима . Например лапароскопическая операция по поводу рака эндометрия с лимфаденэктомией, двусторонней аднексэктомией и лапароскопически ассистированной влагалищной тотальной гистерэктомией занимает у нас в клинике в среднем 125-130 минут. Пациентка встаёт с постели на следущее утро. Домой выписывается через три дня. Согласитесь, что тут есть, над чем задуматься.
Другое дело, что овладевание этой техникой даётся достаточно сложно, а иногда и не даётся совсем. И тут не только нехватка материально-технической базы, и даже вовсе не она. В первую очередь этому мешает косность,ретроградство и нежелание пускать новую школу в хорошо освоенную "вотчину" лапаротомии.Ну да, как я уже сказал, время таких "феодалов" подходит к концу. Мой Вам искренний совет - осваивайте лапароскопию.Её место в гинекологической хирургии (и в онкогинекологии) уже полностью определилось.

Ультразвуковые ножницы чьего производства и стоимость? Если можно ссылка на производителя. Сравнительная характеристика по сравнению с монополярными. За и против.

Ножницы "Harmoniс" от фирмы Джонсон и Джонсон.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Вы сможете легко раздобыть данные на сайте фирмы. Стоят они в зависимости от наворотов. Мы отдали около 50 тыс. американских рублей.

Какие еще делаете гинекологические эндоскопические операции и каким способом? Оборудование какое и каким образом оно достается?

У нас стоит "колонна" от Шторца.От него же и гистерорезектор. Работает исправно, не жалуемся. Лапароскопические операции производим практически по всему спектру хирургических патологий. Естественно, это потологии придатков, это миомэктомии, это гистерэктомии. Про онкологию мы с Вами уже поговорили. Из "навороченных" производим так же хирургическое лечение генитального пролапса ( непрямая промонтофиксация)

Кого из французов пригласили?

Приезжал мой коллега и приятель Реваз Бочоришвили - он профессор в Клермон-Ферране. На будущий год планируем организовать встречу с наиболее мастистыми представителями гинекологической лапароскопии - Керлё, Ваттиезом, Мальцонни и ещё парой тройкой зубров.


С Уважением, Ираклий Тодуа.

[dr_medvedev]

Ираклий, нет слов. Мне очень приятно, что существуют такие школы в бывшем СССР! Эх, преодолеть бы эту косность здесь у нас. Но, боремся по-тихоньку.