Артериальная гипертензия у беременных

[Tuu-Tikki]

Здравствуйте.
Я недавно работаю терапевтом в женской консультации.
Поскольку терапевтам про экстрагенитальную патологию у беременных в институте или при постдипломном обучении ничего особо не рассказывалось, читаю сама.
По результатам чтения формируются определенные представления - возможно неверные, и к сожалению противоречащие принятой в нашей консультации практике, поэтому, не доверяя себе, и беспокоясь о безопасности своих пациенток, переспрашиваю здесь.

Я не беру ситуации, когда у пациентки АД начало повышаться после 20-й недели, сопровождается протеинурией, изменениями в биохимическом анализе крови или коагулограмме. Это явно не моя патология и такими пациентками занимаются акушеры, причем в стационарах.

Но постоянно приходят женщины, с которыми непонятно что делать.
Если у женщины
1) и до беременности отмечалось повышение артериального давления допустим до 140, а то и 160
(как правило у таких пациенток в амбулаторной карте из поликлинике выставлен диагноз "нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу", даже если были травмы черепа с повышением внутричерепного давления впоследствии, или бурно цветет эндокринная патология, или есть аномалии развития почек с неисследованным кровотоком, у единиц при расспросе, знакомстве с медицинской документацией и осмотре ничего такого не обнаруживается),
и вот на фоне беременности с первого же триместра АД то 125, то 130, а то и 135 на приеме,
2) у нее идеальные анализы мочи, биохимические анализы крови, нет снижения числа лимфоцитов и признаков гиперкоагуляции.

Что я, как терапевт, должна с такой женщиной делать?
Я подозреваю, что у этой женщины есть существовавшая до беременности артериальная гипертензия, скорей всего вторичная. По идее ее надо бы госпитализировать для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, но она ходит к своему акушеру вот уже второй триместр, и он ее, с ее нейроциркуляторной дистонией, госпитализировать естественно не пытался. И чувствует она себя хорошо.

Мне хочется такую женщину отпустить домой, с тем, чтобы она 1) записалась на прием к кардиологу (который, как показывает опыт, снова напишет про нейроциркуляторную дистонию), и 2) через две недели ко мне зашла еще раз, со свежим анализом мочи и аккуратно записанными в тонкую тетрадочку результатами ежедневного (трижды в день) самоконтроля ад. Или раньше, если намерится больше, чем обычно, сразу как намерится. В каких случаях надо не раздумывая вызывать скорую, обязательно объясняю. Если пациентке очень хочется чем-нибудь полечиться и без этого она будет чувствовать себя глубоко несчастной, всегда есть пустырник.
Это неверная тактика?

Каждый раз, когда я отпускаю такую девушку и обсуждаю это с начальством, мне говорят "как вы могли ее отпустить без дибазола в попу?! и вы не назначили ей никаких препаратов?!! а если у нее будет эклампсия вы будете за нее отвечать?!!! вы подставляете ее лечащего врача".

И вот тут у меня случается когнитивный диссонанс, поскольку доводилось читать, что:
1) назначение антигипертензивных препаратов во время беременности не профилактирует развития гестоза и эклампсии в финале, мы лечим артериальную гипертензию во время беременности затем же, зачем и вне беременности - для профилактики усугубления гипертензии и поражения органов-мишеней.
2) медикаментозная терапия начинается не раньше, чем будет пару раз зафиксировано 140.
3) слишком старательное снижение артериального давления во время беременности неполезно для плода, поскольку приводит к ухудшению фетоплацентарного кровотока.

Еще сложнее ситуация, если у бедной женщины есть отеки, явные или скрытые. Хотя я опять же читала, что отеки больше не являются критерием гестоза, а рассматриваются чуть ли не как физиологическое явление и от них никто особо не лечит.

Будучи молодым специалистом, в окружении докторов, которые этим всю жизнь занимаются и видели куда больше меня и куда более тяжелых пациенток, я не уверена, что вправе отстаивать свою точку зрения, которая запросто может оказаться неверной и небезопасной для пациенток - именно в силу того, что я не обучалась ни на одной кафедре, занимающейся экстрагенитальной патологией у беременных и опираться ни на чье мнение не могу.

С другой стороны демонстрируемый коллегами подход к лечению анемии вызывает не меньший когнитивный диссонанс - все пациентки со сниженным гемоглобином должны получать железо, даже если анемия явно не микроцитарная и не гипохромная (а вовсе даже макро- и гипер-), если пероральное железо не улучшает картины крови, нужно его амбулаторно поколоть, контроль обмена железа на фоне лечения не проводится вообще, как только будет достигнут более-менее удовлетворяющий уровень гемоглобина препарат железа сразу отменяется (что через месяц-другой приводит к закономерному результату) и так далее.

Подскажите пожалуйста, что делать? Я понимаю, что надо читать больше. А вот в конкретной, постоянно повторяющейся ситуации что я делаю не так?

[audovichenko]

Для начала: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=95996

[Tuu-Tikki]

Спасибо!

По тактике
- самоконтроль АД не годится, пусть дважды в неделю приходит на прием?
необходимость аппарата для суточного мониторирования АД в консультации пытаюсь обосновать, может быть удастся закупить в следующем году, вместе с аппаратом для холтеровского мониторирования экг, если будут деньги.
- раз в неделю клинический анализ крови и перечисленные показатели биохимического, раз в две недели суточную мочу на белок не смотрят никому совершенно точно у нас, ни в одной карте не видела такого. альбумин тоже отдельно, чаще чем раз в триместр в общей биохимии не смотрят.
Буду рекомендовать. Беда в том, что биохимический анализ крови у нас готовится очень долго, до двух недель, то есть контроль будет несколько отсроченным.
Про общий анализ мочи с определением белка - "регулярно" это с какой частотой? надо ли что-то дополнительно писать на бланке, чтобы определенным способом посмотрели белок?

Насчет соли и жидкости тоже читала, то есть это видимо ни для кого не секрет. При этом все женщины, засветившиеся с повышением давления хотя бы на десять единиц жалуются на жажду, потому что объем потребляемой жидкости им ограничивают до 1200 мл в сутки. В случае наличия отеков - и до литра, отчего жажда закономерно становится еще сильней. Насчет ограничения соли - все же прошу не пересаливать пищу и не злоупотреблять соленостями.

По медикаментозной терапии - то есть это не бред, действительно никакие сто двадцать пять, сто тридцать и сто тридцать пять мы не лечим, ни уколами в попу, ни таблетками папазола.
Откуда сто сорок взяла - "В Российских рекомендациях ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2004 года пороговым значением для назначения антигипертензиной терапии при беременности является АД 140/90 мм.рт.ст".
Это была цитата из проекта (последнего?) рекомендаций. Те же цифры в "Руководстве по оказанию амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии" от 2007 чтоль года, книжки нет под рукой.

Насчет препаратов кальция - их у нас очень охотно назначают в случае, если женщина жалуется на судороги в икроножных мышцах, причем как правило в отсутствие гипокальциемии по результатам скрининговой биохимии. При этом ни одной женщины с этими ночными судорогами без признаков варикоза и хронической венозной недостаточности я не видела.
Беспокоит меня, что все производители препаратов кальция пишут о необходимости мониторирования кальциемии и кальциурии на фоне приема, что лично мне кажется логичным. Насколько серьезно к этому нужно относиться?

Еще вопрос - существуют ли в реальности доказательства небезопасности применения метилдопы в период с шестнадцатой по двадцатую неделю гестации, кроме того исследования с уменьшением окружности головки новорожденных, не сказавшимся ни на физическом, ни на психомоторном развитии этих детишек до семилетнего возраста?

С чем связано предпочтение, оказываемое ретардным нифедипинам в сравнении с бета-блокаторами?

[Rodionov]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - распечатайте и показывайте руководству. В конфликтных ситуациях пугайте начальство фотографией Р.Г.Оганова.

[Tuu-Tikki]

Спасибо, распечатала.
Но все предыдущие эксперименты в этой области были печальными (на кардиологов неправильно ссылаться потому, что кардиологи не понимают в беременных и гестозах, на зарубежные гайдлайны потому что у нас своя школа и так далее). Может потому что без фотографии... распечатать что ли и ее тоже.

Еще есть море вопросов - по анемиям и железопрофилактике, по инфекциям мочевыводящих и бактериурии, по аритмиям, пролапсам и "диффузным изменениям миокарда" по ЭКГ((

[Tuu-Tikki]

о. по субклиническому гипотиреозу, по субклиническому гипертиреозу, который видела реже, по йодопрофилактике, которую получает от трети до половины беременных (пока не дойдут до эндокринолога), по подозрительным то появляющимся, то исчезающим при выполнении ультразвукового исследования в другом месте в течение месяца "узлам" и когда-то назначаемому L-тироксину в анамнезе (но память девичья, а выписки куда-то потерялись. антитела же к тиреоглобулину обычно никому не смотрят, если рука не дрогнет и случайно галочка в бланке не получится)...
еще интересно про феномен "грязной баночки", благодаря которому можно не посылать пациентку с глюкозурией исследовать толерантность к глюкозе, а пациентку с бактериурией - вообще никуда, пока количество повторных регистраций отклонения не позволит заподозрить, что дело не в баночке.
о лечении эуфиллином, почечным чаем и диуретиками женщин с отеками интересно.
о тахиаритмиях безумно интересно, и пароксизмальных, поскольку аппарата для холтеровского мониторирования экг нет у нас, а госпитализировать для дообследования и подбора терапии пациентку с ежевечерней тахиаритмией (пусть и сопровождающейся значительным ухудшением самочувствия) - изрядная головная боль, как мы вчера узнали (ну не указано же какая именно пароксизмальная тахиаритмия в направлении), и постоянных, нарастающих к концу срока, также влияющих на самочувствие и благодарно усугубляющихся при назначении гинипрала или эуфиллина.