Что лучше на корневой зуб, культиевая вкладка, штифт или просто запломбировать?

[Chelovek12345]

Здравствуйте. Помогите пожалуйста советом. 47 зуб. Кариес между верхней частью зуба и корнем. Вот снимки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне сказали когда его вскроют – если там будет все мягкое тогда удалять, если нет, то можно сохранить.
А вот на случай сохранения - разные врачи предложили 3 разных варианта.

Что будет лучше –
1) Культиевая вкладка? Изначально вообще предложили этот вариант. Но в википедии написано «Для много корневых зубов - разборные культиевые вкладки не рекомендованы. Так как повышают риск перелома корня.»
2) Второй штифт (на тот корень который без штифта)?
3) Или просто запломбировать эти места?
4) И надо ли вынимать стоящий сейчас штифт и перелечивать все каналы?

Какой вариант лучше, и ПОЧЕМУ?

И еще насколько необходима потом коронка на него?

П.С. Про 46 и другие зубы я не спрашиваю. Я знаю что 46 надо удалять. Сейчас вопрос только по 47-му.

[Chelovek12345]

Удаление не предлагать - Пока что мнения врачей в городе перевешивают в сторону сохранения.​ Из 5 врачей в городе, только один сказал - возможно удаление, остальные 4 сказали - можно сохранить. До вскрытия нельзя делать окончательного вывода. ​

Я хожу по врачам - потому что я не могу придти к выводу что выбрать из трех вариантов. ​Вскрываем, выясняем - подлежит лечению. А какой вариант из трех? Я же не буду ходить с открытым зубом - и узнавать какой вариант лечения лучше.

Поэтому надо выбрать вариант лечения заранее, а выбрать я смогу только после аргументированного объяснения, почему один вариант предпочтительнее других. Поэтому тут и спрашиваю в надежде на объяснения.​

[Destination]

Если исходить из параметра долговечности удержания коронки, то средства для восстановления культи депульпированного зуба ранжируются следующим образом (в порядке убывания надёжности):

1. Разборная культевая вкладка с запирающим штифтом (штифтами).
2. Иные варианты разборных вкладок.
3. Амальгамная пломба с 2-3 штифтами.
4. Амальгамная пломба с одним штифтом.
5. Неразборная культевая вкладка с 2-3 параллельными штифтами.
6. Неразборная вкладка с одним штифтом.
7. Композитная пломба с 2-3 штифтами.
8. Композитная пломба с одним штифтом.
9. Амальгамная пломба без штифтов.
10. Композитная пломба без штифтов.

Но подход к выбору способа реставрации зуба должен быть дифференциированным. Глупо делать капитальный ремонт в доме из-за одной отклеившейся плитки. Так же и для восстановления зуба иногда вполне достаточно и последнего из перечисленных вариантов. Но не в Вашем случае.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Рентгенограмма не даёт возможности в полной мере оценить всю тяжесть разрушения зуба, но можно смело сказать, что зуб находится на грани между сохранением и удалением (по оптимистичным оценкам). С мезиальной и дистальной сторон зуб разрушен ниже уровня десны. У такого зуба над десной не останется после препарирования здоровых тканей совсем. Чтобы изготовить даже самую надёжную культевую конструкцию (разборную вкладку) с высокой долей вероятности придётся делать хирургическое или ортодонтическое удлинение коронковой части коронки.

Кроме того, в области фуркации видны следы воспалительного процесса (отмечены стрелкой). Это говорит о высокой вероятности пародонтологических проблем в настоящее время или, по крайней мере, в ближайшем будущем. Поэтому вариант удаления зуба (который запрещено предлагать) в данной ситуации предпочтительнее. 46 зуб всё равно нужно удалять, при последующей имплантации установить имплантаты в области двух зубов не на много сложнее, чем только в области одного 46-го. При этом будет хорошо предсказуемый благоприятный результат.

Но если исходить из попытки сохранить зуб, несмотря на любые сложности и неблагоприятный прогноз, то алгоритм действий следующий:

1. Прозондировать пародонт, особенно обращая внимание на фуркацию (с вестибулярной и язычной сторон). При глубине зондирования 5 мм и более – зуб удалять.
2. Убрать старую пломбу и все кариозные ткани, не удаляя пока штифта. Если выявятся трещины и перфорация в области фуркации – зуб удалять. Если разрушение зуба будет на значительном участке ниже десны на 2-3 мм – зуб удалять.
3. Извлечь старый штифт. Проверить нет ли трещин и перфораций в канале. Если выявятся – зуб удалять.
4. Если после первых трёх этапов явных причин для удаления не выявлено, сделать реалистичный прогноз по предполагаемому сроку службы зуба. Доктор должен его прямо озвучить: «по моему мнению, зуб прослужит ещё 1-3-5-10-20 лет». Если прогноз будет менее 3 лет – зуб удалять.
5. Сделать ревизию корневых каналов. Запломбированы они ранее были не идеально. Но перелечивать их стоит только в случае, если врач даёт прогноз по зубу уверенно больше 3 лет. После попытки распломбировки каналов (удачной или не совсем) ещё раз оценить прогноз.
6. Обсудить хирургическое/ортодонтическое удлинение коронковой части зуба. А также решить судьбу соседних зубов (48-й не функционален, и его удаление улучшает прогноз по 47-му).
7. Если хирургическое/ортодонтическое удлинение не будет проводиться, то выбрать первый вариант восстановления культи – разборная вкладка. Если будет – возможны иные варианты.
8. Восстановление зуба коронкой. Коронка необходима потому, что, обладая высокой жёсткостью, она предохраняет депульпированный зуб от перелома, распределяя жевательную нагрузку более равномерно. Риск перелома зуба без коронки выше 50%.

Но прежде чем ко всему этому приступать, нужно, конечно, найти грамотного специалиста. Это намного сложнее, тут алгоритма поиска не выработаешь….

Относительно фразы из Википедии, следует сказать, что она была двусмысленной. Подобно тому как фраза «удалять зубы не рекомендуется, лучше их сохранять». Понятное дело, что лучше по возможности зубы сохранять, но если такой возможности нет (как например, у Вашего 46-го зуба), то приходится прибегать к удалению. Аналогично и с разборными вкладками: если можно без них обойтись – лучше обойтись, если нельзя – то это последняя возможность сколь-либо более-менее надёжного восстановления. Риск перелома корня зуба у разборной вкладки (грамотно изготовленной) по сравнению с неразборной повышается не более чем на 1%. Поэтому я удалил эту фразу из Википедии. Спасибо Вам, что обратили внимание.

[Chelovek12345]

Destination, спасибо за ответ. Вот это классный ответ. Я еще полностью не осмыслил, буду изучать ваш ответ. Главное - вопрос этой темы решился. Вкладка лучший вариант.
Мне про то что "культиевые вкладки не рекомендованы для многокорневых зубов". Сказал кстати врач ортопед в клинике. Причем, почти дословно как написано в википедии. Видимо там и прочитал.


А посоветуйте что делать если его вскрывают и выясняется что невозможно восстановить.

Если окажется что 47 не подлежит восстановлению, меня бы устроило оставить все как есть сейчас. Тоесть другого варианта нет потому что
- На импланты у меня еще долго не будет денег
- Без обоих зубов (46, 47) нереально будет жить.
- Мост (или другие конструкции) с 48 по 45 - я не хочу. Я эту тему глубоко не изучил, но поверхностно почитав, почему то мост вызывает отторжение, слишком много недостатков.

Но подлежит восстановлению 47 зуб или нет - выяснится только после вскрытия. И если окажется что он несохраняем - Что тогда делать? Обратно запломбировать чтобы вернуть "как сейчас"? так и оставить до появления денег на импланты. Или вообще ничего не трогать сейчас.

Или эту несчастную "съемную конструкцию" ставить, меня морально даже это отторжение вызывает. Мне 34 года а уже вставная челюсть.

[Chelovek12345]

И кстати по клиникам я хожу потому что хочу найти хорошего специалиста. Однозначного алгоритма нет. Полагаюсь на интуицию, например был у трех ортопедов. Все пацаны лет до 30. Ну....Я думал такой врач будет ну хотябы взрослым мужчиной.

Потом смотрю - если хорошо объясняет - больше доверия. Хотя может это и не показатель. Дороговизна тоже не факт что показатель качества. Вообще действительно нет алгоритма.

[Chelovek12345]

Может еще это улучшит прогноз ))) 46 зуб у меня разрушен давно, лет 8. Была огромная дырка со стороны 47, и еда постоянно там застревала годами и видимо воздействовало на 47. Воспалений никаких небыло
Из этого можно сделать вывод что там не какая то особая болезнь которая быстро разрушает зубы и значит разрушит и дальше 47. И если не будет "дырок" может процесс разрушения остановится.

[Chelovek12345]

Может все-же есть какие то критерии хоть коственные - как найти хорошего врача или определить на первой консультации хорошо врач будет лечить или нет?

Может сами врачи подскажут?

[Destination]

Вы можете ходить с этим зубом до тех пор, пока он не развалится. Если имплантация недоступна, то большой разницы не будет, удалить ли его сейчас или через 1-2 года. Но вообще, 8-летнее хождение с разрушенным 46-м зубом привело к потере костной ткани вокруг него – это осложняет имплантацию (требуется предварительное наращивание костной ткани).

Мостовидный протез с опорами на 48 и 45 зубы был бы не так плох, если бы 8-й зуб стоял правильно в зубном ряду. Недостатки мостов относительны (полная аналогия с «разборные вкладки не желательны»): они уступают имплантатам, но намного лучше съёмного протезирования. Но у Вас зуб мудрости атипично расположен, насколько это критично по рентгеновским снимкам сказать сложно. Нужен визуальный осмотр. При более-менее сносной картине мостовидный протез может прослужить 10 лет и более. Только не нужно депульпировать опорные зубы. У 48-го вылечить кариес, а 45-й обточить прямо в том состоянии, в каком он сейчас есть.

Изготовление коронок и мостов без превентивного депульпирования – один из главных критериев грамотного стоматолога. Но не единственный, конечно. Тот, кто знает большинство остальных – сам является хорошим доктором. В любой области знаний: чтобы оценить квалификацию другого, нужно самому быть специалистом такого же уровня или выше. Тем более сложно найти хорошего врача при ограниченных финансовых возможностях. Поймите правильно: сохранение 47-го (если удачное стечение обстоятельств это позволило бы сделать) стоит дороже, чем его удаление с последующей имплантацией. Работа с пародонтом, аккуратное извлечение штифта, перелечивание каналов, удлинение коронковой части, восстановление зуба разборной вкладкой – требуют бо́льшего мастерства и трудозатрат, чем удаление зуба и установка имплантата. Низкая же стоимость сохранения (по сравнению с имплантацией) означает лишь низкое качество такого лечения. Отсюда и молодость ортопедов в обойдённых Вами клиниках – они согласны работать за любую цену. Думаю, если бы Вы ходили на консультации в стоматологии более высокого ценового диапазона, то встретили бы там ортопедов другого возраста.

[Chelovek12345]

Destination, здравствуйте. По поводу денег, я даже не знаю где их дорогих искать то!!!! У меня нету такого что выбираю самые дешевые клиники. Наоборот. Ходил в вроде самую уважаемую стоматологию у нас в городе - "городская" называется. Попросил самого лучшего ортопеда. Так он даже не смог сказать вид металла из которого делается вкладка. Сдается мне - он их никогда не делал. Где эти дорогие и качественные искать то. Я был во многих, не ища особо дешевых. Просто на угад. Цены везде примерно одинаковые.

Ну вот сейчас по рекомендациям знакомых нашел двух неплохих врачей, оба сказали что в 47 зубе штифт вытащить нереально, не разрушив все до невосстанавливаемости. Поэтому вкладку просто не получится. Оба остановились на том что надо поставить на второй канал еще один штифт, запломбировать и так и оставить без гарантии. Сколько прослужит столько и прослужит.


Но один из них сказал что на 47 зуб надо коронку, а другой сказал что лучше без коронки.
Так же и про 36, там у меня тоже дырка открылась. Один сказал надо коронку. Другой сказал не надо.

Подскажите объективно, надо на эти зубы делать коронки или нет (особенно на 47-ой)?

[Destination]

Допускаю, что в городе с численностью населения 330 тыс. человек может не оказаться ни одной хорошей клиники или врача. Но это маловероятно. Ведь Вы ограничиваете поиск ещё непременным условием сохранения 47 зуба, а сильные специалисты скорее находятся в лагере его удаления с последующей имплантацией.

Я лично никаких проблем по извлечению штифта из канала в 47 зубе не вижу. Высверливается старая пломба, вершина штифта зажимается иглодержателем - и он аккуратно вывинчивается. Оставшиеся ткани зуба при этом никак не страдают. Но если очные специалисты не могут извлечь штифт, не разрушив зуб до основания, то нужно им верить. И не пытаться у них проводить подобную операцию.

Объективно коронка на 47 зуб нужна. По 36-му зубу информации недостаточно для однозначного ответа. На рентгенограмме видны только 2 стенки зуба из 4-х. Если 2 оставшиеся стенки (щёчная и язычная) имеют толщину 2 мм, то можно рассматривать вариант с пломбой. Если нет - лучше поставить коронку. Кстати, есть ещё и третий вариант восстановления этого зуба - вкладка onlay. Если вдруг кто-то из очных докторов его предложит сделать - это значительный плюс к его квалификации.