Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 28.04.2021, 12:45
Helen1190 Helen1190 вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 02.08.2018
Адрес: К
Сообщений: 142
Сказал(а) спасибо: 63
Helen1190 этот участник положительно характеризуется на форуме
Антиретровирусная терапия, лейкопения, лечение тирозолом

Здравствуйте. На приеме пациентка, 30 лет

Узи Щж объем* 95 мл, в перешейке узел 30*28 мм, в правой доле 32*28*27 мм и 17*15 мм, в левой доле 18*20 мм и 12*10 мм
От 19.04.21 ТТГ менее 0.05, Т4 св 43 (норма до 22), АТ-рТТГ более 40.
Б/х АСТ 59, АЛТ 84 (норма до 31)
ОАК Нв 105, лейк 2.99, тр 262, СОЭ 33, п/я 1, сегм 59.
При осмотре-экзофтальм, на дообследование к офтальмологу направлена.
Пациентка получает антиретровирусную терапию.
В госпитализации в эндокринном отделении ей отказали, направили лечиться амбулаторно с рекомендацией принимать тиреостатики+преднизолон по поводу лейкопении.
Я не могу направить пациентку на РЙТ-его нет в нашей области.
Не считаю, что есть показания для приема преднизолона.
Как поступить в этом случае, назначить тирозол в небольших дозах 10-15 мг и контролировать ОАК? Со слов пациентки, инфекционист не разрешает оперативное лечение в ближайшие 2 года.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 29.04.2021, 07:18
Helen1190 Helen1190 вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 02.08.2018
Адрес: К
Сообщений: 142
Сказал(а) спасибо: 63
Helen1190 этот участник положительно характеризуется на форуме
ЗО нашим эндокринным отделением рекомендует назначить преднизолон 20 мг/сут и направить на конс. К инфекционистам-решить вопрос о возможности лечения тиреостатиками на фоне антиретровирусной терапии, и о возможности снижения дозировки данных препаратов. И только после получения заключения от инфекциониста добавить тиреостатики к преднизолону. Насколько правомерна такая схема лечения?
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 29.04.2021, 08:36
Аватар для FilippovaYulia
FilippovaYulia FilippovaYulia вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 30.01.2011
Адрес: Волгоград
Сообщений: 14,402
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 5,978 раз(а) за 5,755 сообщений
FilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
В данном случае радиойодтерапия не является методом выбора. Оперировать надо.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 29.04.2021, 08:48
Helen1190 Helen1190 вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 02.08.2018
Адрес: К
Сообщений: 142
Сказал(а) спасибо: 63
Helen1190 этот участник положительно характеризуется на форуме
Спасибо, как быть с тиреостатиками?
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 29.04.2021, 09:04
Аватар для FilippovaYulia
FilippovaYulia FilippovaYulia вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 30.01.2011
Адрес: Волгоград
Сообщений: 14,402
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 5,978 раз(а) за 5,755 сообщений
FilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
По поводу лейкопении - преднизолон не является ни методом профилактики, ни методом лечения тиреостатической лейкопении и агранулоцитоза. Небольшая лейкопения характерна для ДТЗ и не является противопоказанием для приема тиреостатика. Причём в нормальной дозе - при тех цифрах, которые вы пишете, вы на 10-15 мг тирозола будете её больше года компенсировать.
Если именно нейтропения (абс. к-во нейтрофилов? ) и именно тиреостатическая, и с отрицательной динамикой на фоне приема тиреостатика - Оперировать как можно быстрее, но в хорошем учреждении (ЭНЦ по квоте?) после тщательнойподготовки - пламмерунг, плазмаферез.
И даже если на тиреостатиках все будет нормально - все равно оперировать сразу же при достижении эутиреоза. Шансы на успех консервативной терапии тут меньше чем нулевые.
С планшета не могу перенести ссылку, но посмотрите прикрепленную тему в разделе Тиронет для врачей - "Лихорадка при приеме тиреостатиков"

Комментарии к сообщению:
Melnichenko одобрил(а):
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 29.04.2021, 11:07
Helen1190 Helen1190 вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 02.08.2018
Адрес: К
Сообщений: 142
Сказал(а) спасибо: 63
Helen1190 этот участник положительно характеризуется на форуме
У нее лейкопения на фоне ВИЧ. Со слов пациентки (анализов на руках со спид-центра нет)-уровень лейкоцитов раннее был меньше. Поэтому и спрашиваю про тиреостатики. Абс. Кол-во нейтрофилов сейчас получается 1.7
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 29.04.2021, 11:54
Helen1190 Helen1190 вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 02.08.2018
Адрес: К
Сообщений: 142
Сказал(а) спасибо: 63
Helen1190 этот участник положительно характеризуется на форуме
Тему про лихорадку конечно читала. А относительно дозировки тирозола-из-за праздничных дней не получится амбулаторно проконтролировать ОАК в ближайшее время, поэтому хотела начать с небольших доз, раз в стационар не берут.
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 29.04.2021, 17:06
Аватар для FilippovaYulia
FilippovaYulia FilippovaYulia вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 30.01.2011
Адрес: Волгоград
Сообщений: 14,402
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 5,978 раз(а) за 5,755 сообщений
FilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Как ни странно, но небольшие дозы не спасут... причём в обоих смыслах - ни от ДТЗ, ни от агранулоцитоза
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 29.04.2021, 18:25
Helen1190 Helen1190 вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 02.08.2018
Адрес: К
Сообщений: 142
Сказал(а) спасибо: 63
Helen1190 этот участник положительно характеризуется на форуме
Поняла, спасибо Вам!
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 25.06.2021, 06:07
Helen1190 Helen1190 вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 02.08.2018
Адрес: К
Сообщений: 142
Сказал(а) спасибо: 63
Helen1190 этот участник положительно характеризуется на форуме
Добрый день, на фоне лечения тирозолом начали снижаться еще и тромбоциты, в последнем анализе до 80. Эутиреоза пациентка еще не достигла-поэтому операцию пока не планируем. Как быть в этом случае? Отменять тирозол? Назначить преднизолон?
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 25.06.2021, 07:32
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 107,906
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 30,396 раз(а) за 29,557 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Если достижение эутиреоза невозможно, оперируем с пламмерунгом, прикрываясь стероидами, можно провести плазмаферез.
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 25.06.2021, 07:47
Helen1190 Helen1190 вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 02.08.2018
Адрес: К
Сообщений: 142
Сказал(а) спасибо: 63
Helen1190 этот участник положительно характеризуется на форуме
Проблема в том, что со слов пациентки, инфекционист запретил делать операцию в ближайшее время -низкий уровень СD4 клеток.
Сейчас она принимает тирозол 10 мг/сут, от 3.06: Т4 св 15.8 (норма до 19), Т3 св 9.07 (норма до 5.7)-это было на 20 мг. Новые результаты в работе.
Ответить с цитированием
  #13  
Старый 25.06.2021, 07:50
Helen1190 Helen1190 вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 02.08.2018
Адрес: К
Сообщений: 142
Сказал(а) спасибо: 63
Helen1190 этот участник положительно характеризуется на форуме
Такой уровень тромбоцитов-противопоказание к тирозолу? Можно ли продолжить лечение тиреостатиком и надо ли в этом случае добавить преднизолон?
Ответить с цитированием
  #14  
Старый 25.06.2021, 08:51
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 107,906
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 30,396 раз(а) за 29,557 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Ну не бросать же ее в тиротоксикозе,в конце- концов тромбоцитарную массу и перелить можно. Почему Вы так хотите дать преднизолон?
А замечательные CD4клетки когда восстановятся?
У нее ведь большой многоузловой зоб, даже не ДТЗ, здесь напрямую нужна операция- может , обсудить ситуацию со специалистами по ВИЧ покруче?
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #15  
Старый 25.06.2021, 08:53
Helen1190 Helen1190 вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 02.08.2018
Адрес: К
Сообщений: 142
Сказал(а) спасибо: 63
Helen1190 этот участник положительно характеризуется на форуме
Спасибо, ей сказали только через 2 года можно, я направила ее за письменным заключением.
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.




Часовой пояс GMT +3, время: 03:36.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2021, Jelsoft Enterprises Ltd.