|
#1
22.01.2010, 02:00
|
|||
|
|||
|
Интоксикационный психоз или шизофрения?
Здравствуйте коллеги! Предлагаю к обсуждению клинический случай.
Женщина 47 лет поступила 10.01 в терапевтическое отделение по СМП с диагнозом: пневмония. Больна 5й день, с подъема t до 39-40 С, участковым врачом выставлен диагноз грипп. Катаральных симптомов, кашля не было. Принимала НПВС без эффекта. На Rg в приемном отделении выявлено два очага инфильтрации округлой формы справа дистально и слева в проекции корня. После поступления сразу же отпрашивается на ночь домой. В отделении выставлен диагноз двусторонняя пневмония, назначена а/б терапия, инфузионная и пр. лечение. Т держится 3 дня, до 39,5С, ввиду аллергии на анальгин применен аминазин в дозе 1,5 мл 2% р-ра в/м однократно. В анализах: Hb 140; L 6,2; СОЭ 24. Через несколько дней пребывания в отделении больная капризна, жалуется на сильную жажду и плохое самочувствие. Начинает замечать, что вокруг происходит "что-то не то", чувствует неприятные запахи. На 7е сутки госпитализации ночью у больной развивается психоз. Моторное возбуждение, срывает одежду, выбегает в коридор, отталкивает мужа и медперсонал. Слышит голоса и выполняет их требования (открыть-закрыть дверь, выйти из комнаты и т.п.) "Общается с Богом", Матронушкой. Заявляет, что ее собираются отравить, убить и т.п., сделать что-то нехорошее, ставят эксперименты. Фабула бреда не связана с основным заболеванием, содержит религиозный компонент и идеи величия. После в/в введения реланиума 4,0 спит 1 час, затем до утра продолжается возбуждение. Днем больная успокаивается, но сохраняется агрессивность к медперсоналу, неконтактна, ночью снова развивается возбуждение. После в/м введения аминазина 4,0 и дроперидола 3,0 (галоперидола не нашлось) спит до утра. Психиатра по СМП вызвать не удалось, т.к. таковой бригады в городе нет. Днем осмотрена психиатром ПНД и неврологом, высказано предположение об эндогенной природе психоза, диф.диагноз с энцефалитом. Коллеги, каковы ваши предположения, может ли протекать так интоксикационный психоз, или это скорее похоже на фебрильный приступ шизофрении? 
|
|
#2
22.01.2010, 08:58
|
||||
|
||||
|
Больная поступила 10 января, возбуждение развивается в вечернее и ночное время, версия алкогольного делирия рассматривается?
|
|
#5
22.01.2010, 14:42
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Откуда информация? Цитата:
Для 41 года старт шизофрении поздноват, Вам не кажется? Развитие психоза для эндогении слишком резвое по моему мнению. Итого предположения три: 1. Алкогольный психоз 2. Органических психоз (соматику проверить рекомендуется все же) 3. Шизоаффективное расстройство под большущим вопросом, но кто его знает, как собирался анамнез. В общем, вопросов больше чем ответов и есть ощущение, что кто-то врет (или кто-то плохо собирает анамнез).
|
|
#6
22.01.2010, 16:08
|
|||
|
|||
|
Главный вопрос, который я хотел выяснить - встречается ли такое течение интоксикационного психоза. Рядом с пациенткой постоянно находятся мать и муж, приходят родственники - никаких подозрений насчет хр.алкоголизма нет. Анамнез действительно надо будет собрать поподробнее: не бывало ли у нее в молодости эпизодов с неправильным, странным поведением? Т.к. возраст для sch действительно великоват (47 лет, но выглядит он а на 37), подозреваю рекуррентное течение sch с повторным фебрильным приступом. Вероятно первый приступ мог пройти почти незамеченным в молодости. Я терапевт и не очень разбираясь, прошу помощи психиатров. Сегодня с пристрастием допрошу мужа и мать.
Обязательно надо сделать КТ мозга и легких, если на повторном Rg не исчезнут очаги.
|
|
#7
22.01.2010, 16:51
|
||||
|
||||
|
Мнение одного психиатра Вы уже получили (мое). Исключать алкогольный психоз нельзя - нет оснований. Делирий может развиваться в течение 1-2 недель после обрыва запоя. Чем пациентка занималась дома - Вы НЕ ЗНАЕТЕ.
То, что Вам говорят родственники - пропускайте мимо ушей хотя бы на том основании, что в ночь с 31 декабря на неустановленное января выпивают все, кроме алкоголиков. То если либо выпивала, либо алкоголик  Допрашивать с пристрастием их почти бесполезно, сейчас надо симптоматически лечить психоз. В лечении алкогольного делирия именно симптоматическая терапия преобладает, если поступление алкоголя в организм прекращено.Про фебрильную шизофрению. Не дай Вам Ваш бог когда-нибудь получить в отделение фебрильную шизофрению. Это реанимационные больные, они не то что бегать - они с кровати чаще всего не встают, и очень быстро умирают. Так что я бы помолилась (что-то религиозное все время получается, простите), чтобы фебрильной шизофрении тут не было. И уж совершенно точно, такое не пропускают. Это к Вашему предположению про "пропустили в молодости". Итого. Наблюдать за психическим статусом и определяться с диагнозом должен психиатр. В любом случае однажды увидев больного в психозе, понять, что это за психоз чаще всего нельзя. Точный диагноз устанавливается только в процессе наблюдения за динамикой. Это же не поломатая нога - тут ничего глазом не видно. Психиатру привет. Если он ухитрился оставить Вас в недоумении - должен возвращаться и назначать лечение, наблюдать и определяться с диагнозом. Дифференциальный ряд я написала для начала. В конце концов, если это действительно какое-то обострение, то пациентку вообще надо из терапии переводить в специальное заведение.
|
|
#9
23.01.2010, 09:57
|
|||
|
|||
|
Всем спасибо! Вчера смотрел психиатр повторно, правда больная была в медикаментозной седации.
Предварительный диагноз: "о. эндогенное (эндоформное?) аффективно-бредовое сотояние с явлениями психического автоматизма" (Читай: параноидная шизофрения). Выдано направление в областную ПБ, соматически стабилизирована. Действительно, я и сам понял что это не фебрильная, т.к. на высоте приступа у них всегда поднимается Т и больше утром, а у нашей пациентки Т была до приступа. Кататонии выраженной нет: голова на подушке, ригидности нет, но руку в вычурной позе удерживает около 3х мин. Зрачки резко сужены. Алкоголь больная не употребляет в принципе, разве 1/4 ст. вина в новый год. Допрос с пристрастием мужа и матери ничего не дал - приступы неправильного поведения в молодости отрицают. На 23.01 днем планируется МРТ головного мозга. О результатах сообщу!
|
|
#10
23.01.2010, 10:39
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Клиника очень психиатрически неоднозначная. Как там пневмония? МРТ головы, в принципе, никому еще не мешало, но какова цель?
|
|
#11
26.01.2010, 16:31
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте коллеги! Как и обещал присылаю описание МРТ головного мозга, которое в принципе все и объясняет:
"-- МРТ головного мозга 23.01.10 На полученных мр-изображениях в аксиальной, сагиттальной коронарной проекциях (Т1 и Т2 ВИ, FLAIR) в белом веществе на уровне верхушек передних рогов боковых желкдочков выявляются очаги нарушения мр-сигнала размерами от 1,3 до 6,7 мм, слабо-гиперинтенсивные FLAIR, изоинтенсивные на Т1, без масс-эффекта; подобные очаги размером от 2,5 до 5 мм определяются в проекции базальных ядер с обеих сторон. Слабо-гиперинтенсивные на FLAIR субкортикальные очаги без перифокальных изменений, размером 4 мм, 8 мм и 10 мм отмечаются в наружных отделах правой лобно-теменной области. Боковые желудочки симметричны, не расширены, 3й и 4й желудочки обычных размеров и конфигурации. срединные структуры не смещены. Конвекситальные субарахноидальные пространства больших полушарий и мозжечка, сильвиевы борозды равномерные, не расширены. Гипофиз нормальных размеров. Базальные цистерны дифференцируются. Миндалинымозжечка выше уровня БЗО. Цереброспинальный переход не изменен. Заключение: мр-картина очагов указанной локализации. --"
|
|
#12
26.01.2010, 16:35
|
|||
|
|||
|
На Рг легких инфильтрация регрессировала, кашля нет.
Больная получала галоперидол по 10 мг х 2р/сут, сознание ясное, адекватна. Наш невролог предполагает энцефалит вирусной или аллергической природы с геморрагиями.
|
|
#13
26.01.2010, 16:37
|
||||
|
||||
|
Как пациентка? И что, как Вы думаете, там в очагах?
upd. Долго писала, Вы уже ответили.
|
|
#14
26.01.2010, 16:52
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
