Гиперкортицизм неуточненный, состояние тяжелое!

[Julia_K81]

Уважаемые специалисты форума!

Уважаемая Галина Афанасьевна (очень надеюсь, что Вы увидите это сообщение и ответите, мне порекомендовали Вас)

Очень жалею, что не обратилась сюда раньше, сейчас упущено много времени, но может быть, еще что-то можно сделать!

Речь идет о моей маме, 59 лет. Уже больше года она тяжело больна, синдром (болезнь?) Кушинга, а источник так и не найден, и лечения она не получает. Болезнь зашла уже далеко, но главное, она не хочет лечиться! Ей очень плохо. Я живу далеко от нее, и поэтому на расстоянии не могла правильно оценить ее состояние, пока не увидела это воочию.
Далее опишу подробно все с самого начала.

У мамы гиперкортицизм, но откуда он идет, так и не установили.

Большой живот у нее был всегда (тип фигуры изначально, плюс расти стал где-то лет 25-30 назад), со стороны психики всегда была «эмоционально лабильной» и немного «капризной», мы с этим выросли и считали, что характер такой. С годами это усугублялось и наверное лет так 10 настроение было депрессионным (что вполне могло быть связано с жизненными обстоятельствами – дети разъехались, одни они в чужом городе...выход на пенсию... никакого увлечения)
Высокое давление началось лет после 30-35, поначалу она не лечила его никак, в 36 лет удалили полностью матку и (возможно?) один яичник (фибромиома матки).
В 48 лет (2006) перенесла инсульт (выпадало боковое зрение, речь, парализована не была) , через год восстановилась более-менее. С тех пор постоянно принимала бета-блокаторы в течение 10 лет. На этом фоне постоянно были гипертонические кризы до 170-180, иногда 200.

Состояние здоровья резко ухудшилось с февраля 2016.

В феврале 2016 года начались сильные аритмии и брадикардия. Обращалась к кардиологам, пересматривали лечение, несколько раз меняли схему приема гипотензивных средств, сами средства. Аритмии прекратились через несколько недель сами собой. Начались проблемы с почками – частое мочеиспускание, днем и ночью, большой объем мочи (по ее словам и замерам, вылито больше чем выпито, до 3 литров в сутки) .

В марте 2016 лежала в отделении нефрологии.
Диагноз: хронический интерстициальный нефрит.
Что означает этот диагноз, мы узнали позже.
Обнаружили также гиперплазию правого надпочечника и кисту почки.

После того, как вводили препарат калия внутривенно (гипокалиемия), у нее началось «жжение по всему телу». Оно сохранилось до сих пор и очень сильно ее беспокоило, не могла спать, расслабиться.
Бессонница на фоне ночного мочеиспускания каждый час, жжение, высокое давление.
Через 3 месяца резко упал вес (потеряла 10-15 кг), общая слабость. За 3 месяца маму стало не узнать – очень похудела, ослабла, еле передвигалась по лестницам, не могла открыть тяжелые двери, поднимать тяжелые предметы. Кожа стала обвисшей и сухой, началась пигментация пятнами (на данный момент прошла).

Многие месяцы хождения по врачам и многочисленные анализы., пока не обнаружили, что повышен кортизол сыворотки крови. (Феохромоцитому исключили на основании анализа крови)

В июне 2016 – госпитализация в РНЦП радиологии и эндокринологии.
Там за 4 дня ставят диагноз – Кушинг. Осталось (самая малость, как тогда думали мы, найти источник!).
Через 2 недели источник «нашли» – образование 5 мм в правом надпочечнике. МРТ гипофиза аденомы не выявило. Направили на консультацию к хирургу, с тем чтобы удалить надпочечник. Мы думали, вот оно, решение проблемы!
В последний момент передумали (образование маленькое, вырезать всегда успеем, надо проверить гипофиз на более точном аппарате) и направили на госпитализацию в РНЦП нейрохирургии.
Там она измучилась и ослабла еще больше. Никакой информации узнавать от врачей не удавалось, и мы не знали, что ее ждет. Сказали, что нужно оперировать гипофиз.
Перед этим провели забор крови из кавернозных синусов. Без стимуляции КРГ.
Превышение АКТГ было только в одной порции из 8 забранных (81.98). Остальные – от 45 до 62 ед. (норма 7 – 63 ед).
На МРТ «убедительных данных за аденому гипофиза не выявлено». Забор крови из синусов показал превышение только в одной порции – операцию отменили утром того дня, когда она была назначена. Выписали.
Забрали маму домой, нам пообещали консультацию у профессора осенью и решить вопрос о дальнейшем обследовании.
Назначили каберголин, кетоконазол.
Собравшись, она начала пить каберголин (конец июля 2016), начались головные боли, сонливость, реакция на запахи «как у беременных», однажды давление случайно понизилось так, что мама упала в обморок. Отменила.
Вскоре после этого началось небольшое улучшение самочувствия! Август –сентябрь (кортизол в суточной моче снизился почти до нормы, стала немного бодрее, не такой апатичной, более заинтересованной, показалось, что стали немного сильнее руки и ноги, не так сильно беспокоило жжение)
Потом все стало постепенно ухудшаться.
Конец октября 2016 – долгожданная консультация у профессора. Никаких обследований не назначили, никуда не направили.
В заключении – наблюдение через 3 месяца. Выписали кетоконазол (паллиативная медикаментозная адреналэктомия кетоконазолом в течение 3 мес по 600мг).
Кетоконазол после 3 дней приема дал сильную аллергическую реакцию – красную сыпь, кожа слазила как после солнечного ожога. Отменила.

Ждали обещанную следующую консультацию у профессора в марте, которая так пока и не состоялась.

Сейчас состояние мамы сильно ухудшилось. Появилось давление 200-220. 180 каждый день на фоне приема гипотензивных. Начались боли в шее, суставах плечевых ("выкручивает суставы") и «костях» как она описывает. Жжение усилилось. Бессонница продолжается. Почти каждый день принимает Сонекс 1 таб, часто клофелин, т к давление снижал только он. Теперь и клофелин не всегда снижает.

С трудом уговорили заменить периндоприл на престариум 10/10. Давление на Престариуме держится лучше, 150-160, проскакивало и ниже, 140 (!). Но начались отеки ног, лица. Отеки ног не проходят. Жидкости выходит очень много, пить мочегонное смысла нет. Возможно, плохо работают почки?

Слабость усилилась, ходит с трудом, почти ни с кем не желает общаться, чаще всего лежит с закрытыми глазами, стонет, не объясняет что ей болит. Появилась апатия, безразличие ко всему, психозы. Есть просветы, когда ей лучше.
Самое главное, что она не хочет лечиться, и с ней невозможно разговаривать на тему врачей, лекарств, и вообще ни о чем не хочет говорить. Память, соображение очень ухудшились.

[Julia_K81]

Ниже приведу основные анализы:

Июнь 2016
АКТГ крови от 13.06.16: 8:00 - 22,3 м/мл 20:00 – 4,9 (7,2 – 63,3)
Кортизол крови (13.06.16): 8:00 – 659.0 (171 - 536), 20:00 – 561.5 (64 - 327)
Кортизол крови от 14.06.16 (после приема 1 мг дексаметазона): 479,2 п/моль
Кортизол крови от 15.06.16 (после приема 8 мг дексаметазона): 286,8 п/моль

Правильно ли проведена дексаметазоновая проба? Прием разных доз дексаметазона идет в следующие друг за другом дни, это нормально? И с каким значением тогда сравнивается уровень кортизола после приема 8 мг дексаметазона? С предыдущим от 14.06 (вечером накануне был принят 1 мг дексаметазона)? Или с тем от 13.06, когда не было принято еще ничего?
Мог ли повлиять прием каких-то лекарств на результаты? Например, я прочитала, что прием фенобарбитала может давать ложноположительные результаты. Не исключено, что мама могла выпить корвалол, валидол, сердечные капли, т к она нервничала и поднималось постоянно давление.
Может, нужно переделать дексаметазоновую пробу еще раз?

Суточная моча на кортизол 14.06.16: 597,0 (38 - 208)

МРТ гипофиза 14.06.16: размеры гипофиза Sag 9,5 мм, Cor 9,5 мм, вертикальный 4,5 мм. При бесконтрастном исследовании структур гипофиза – без очагов патологической интенсивности, дополнительных образований не выявлено. Контраст накапливает равномерно. Воронка и хиазма не изменены. В околоселлярной области без особенностей. На уровне исследования определяются множественные очаги повышенной интенсивности в T2 – вероятнее проявление дисциркуляторной энцефалопатии.

КТ брюшной полости от 20.06.2016:
В медиальной ножке правого надпочечника определяется четко не отграниченное образование размером около 5 мм в диаметре с участками жировой плотности. Левый надпочечник без особенностей. В нижнем полюсе левой почки киста 1 см.

Ректосигмоколоноскопия от 22.06.16
Полип поперечно-ободочной кишки. Дивертикулы толстой кишки. Хронический гастрит.
Гистоскопия: тубулярная аденома толстой кишки с дисплазией эпителия желез малой степени


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]



После этих обследований направлена на дальнейшее дообследование в НРПЦ нейрохирургии (июль 2016)
«Учитывая противоречивые данные результатов обследования – клиническую картину центрального гиперкортизолизма, отсутствие убедительной визуализации при динамичесой болюсной МРТ гипофиза, и данных катетеризации кавернозных синусов – в настоящее время показаний для проведения операции на гипофизе не выявлено»



Результаты забора крови из кавернозных синусов:
АКТГ:
№8: 45.75
№3: 47.71
№6: 59.47
№2: 81.98 (!)
№1: 50.08
№5: 49.91
№7: 62.91
№4: 47.41
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Превышение идет только в порции №8. После того как были получены результаты этого анализа, операцию отменили.

Сдает самостоятельно суточную мочу на кортизол, биохимию крови, мочи.
В последние месяцы показатели превышены в 5 раз (900-1000 ед при норме до 200). Хотя проскакивали раза 2 и низкие – 190-200.

Более подробно кортизол в суточной моче:
18.08.2016: 190 мкг/24 ч (на момент улучшения)
28.09.2016: 919,5 мкг/24 ч
(примерно с начала октября пошло ухудшение)
21.12.2016: 250.5 мкг/24 ч
12.01.2017: 1062.04 мкг/24 ч
02.03.2017: 991.2 мкг/24 ч

КТ надпочечников:
Октябрь 2016
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Февраль 2017
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Одни из последних анализов крови, мочи (12.01.2017):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Основных вопросов 2:

1) Где может находиться источник гиперкортицизма?

2) Есть ли еще надежда в данной ситуации, учитывая тяжелое состояние, особенно психическое?

Если да, то какие шаги нужно предпринять?

В любом случае, что ей принимать для облегчения состояния?

Начать пить еще раз прописанный ранее достинекс?
Попробовать еще раз кетоконазол, давший такую аллергическую реакцию?
Что вы можете посоветовать из других препаратов?
Надо учесть, что у мамы слабые почки (хронический интерцистиальный нефрит)
Нашла информацию, что быстро снять стероидные психозы можно с помощью мефипрестона. Говорят, что это сильный препарат и применять его нужно в высоких дозах.
Что Вы скажете по поводу пасиреотида?

С уважением, Юлия.

[ghrh44]

Сборы мочи включали суточный креатинин?
Это не надпочечник: при нем АКТГ был бы на нуле или около.
Катетеризация непонятна: брали с одной стороны? Одновременные заборы крови из периферической вены брали? Брали ли одновременно с АКТГ пролактин, чтобы быть уверенными в катетеризации именно синусов, а не где-то периферически? У меня подозрение, что катетеризировали не там где надо. Если нету КРГ, почему не сделали с вазопрессином? Фенобарбитал мог вызвать ложное неподавление дексаметазоном, но кортизол мочи он не изменит.
Статистически >90% Кушингов это опухоль гипофиза, и при этом в 30% опухоль на МРТ не видна.
Именно поэтому катетеризация так и важна. Но ее должен делать радиолог с опытом : это трудная процедура , требующая специальной экспертизы и нескольких лет опыта с ней по ( минимум!) 10-20 в год.

В общем, обследование безалаберное и непрофессиональное. Гомель или Гродно это не то место, где нужно делать обследование на Кушинга. Нужно начать все с начала, и в центре, где работают специалисты, а не дилетанты. С мифепристоном тоже нужен опыт, но уже эндокринолога, а там его нет. Пасиреотид -то же самое.
Ехать в Москву или в Питер.

[Julia_K81]

Здравствуйте, и спасибо большое за быстрый ответ!
Почему я не обратилась сюда на этот форум в прошлом году?
Боюсь, что сейчас начинать все с нуля, тем более везти ее из Беларуси в Москву - она не выдержит нового круга обследований...

То, что нам сейчас предлагают - положить на месте в областную больницу в эндокринологию... Не уверена, что это даст какой-то толк, может быть, смогут подобрать хоть таблетки для подавления кортизола?

А не могли бы вы на основании имеющихся обследований (АКТГ, дексаметазоновая проба) сделать вывод, может ли быть это эктопическим синдромом? (АКТГ не высокий, да и его маловато брали... но все же, может ли быть эктопия при неповышенном АКТГ, либо идущим по верхней границе?)

Да, теперь-то я поняла, что надо было ехать в Москву, где большой опыт лечения больных с Кушингом, но что теперь-то руками махать.

Спасибо за комментирование забора крови из синусов. То есть на них опираться при утверждении, что это идет не от гипофиза, нельзя?
Я не врач, но и то читала, что делают пробы с КРГ... Но кто же об этом знал, а главное, что можно было сделать? Не командовать же врачами во время операции... 3-часовая операция с контрастом и контролем рентгена.. она сильно ослабила маму и оказывается все зря..

[ghrh44]

Поездка в Москву будет нелегка, но она ее выдержит. Без неё же она умрет, и умрет нехорошо.

Медикаментозно лечить нечем: кетоконазол она не может принимать, мифепристона в Беларуси либо нет, либо местные врачи не будут знать что с ним делать, а он требует некоей виртуозности в обращении. С пасиреотидом то же самое, и очень высокий риск диабета.

Эктопический источник АКТГ ничтожно низко-вероятен. Если спецы в ЭНЦ подтвердят диагноз Кушинга клинически и биохимически, то не удивлюсь, если они пойдут на гипофизарную операцию без катетеризации, учитывая ее состояние. При этом, у неё будет ~ 70% шанс на излечение.

В общем, Вы дочь, Вы и решайте.

[Julia_K81]

Спасибо большое за ответ!
Вы сейчас говорите об общей статистике или вероятном исходе в нашем случае?
Я прикреплю картинки с мрт. На июль 2016 там, по словам врачей, не было ни намека на аденому. Это, конечно, не значит, что ее там нет. Если ситуация не изменилась и ее до сих пор не видно, то это могут быть даже маленькие до 2 мм микроаденомки, и как их удаляют в таком случае? К тому же, гипофиз у нее даже гораздо меньше, чем обычно в ее возрасте.
Облучение, если нету цели (визуализированной аденомы), в нашем случае тоже не вариант, или возможно?

Учитывая возраст и ее тяжелое состояние, боюсь, что вероятность того, что после операции она вообще выживет, очень мала. Нам говорят, что она вряд ли перенесет операцию по удалению надпочечников, а операцию на гипофизе уже год назад задним числом сказали, что возможно и не перенесла бы.
К тому же у нее проблемы с почками.
У Вас есть опыт с успешным вылечиванием немолодых пациентов? Или статистика?

Еще вопрос: нужно ли ехать в центр в этом случае сначала на обследование, а потом еще раз на операцию или это возможно все в один приезд?

Клиническая картина Кушинга, кстати, у нее не совсем типична. Наши врачи все об этом говорили, и поэтому были и сомнения.
Совсем не было стрий. Большой живот был лет 25 уже. Либо вариант, что она эти 25 лет была больна, просто никто об этом не знал. Все эти годы у нее были:
- рос живот
- высокое давление
- нарастающие психические проявления

Либо Кушинг начался недавно, но тогда это нетипично: резкий сброс веса и слабость. Болезнь началась резко год назад с резкой потери веса и резкого нарастания слабости.
К тому же возраст 58 лет тоже нетипично для начала Кушинга.


С препаратами понятно. Значит можно пока попробовать доступные и прописанные ей достинекс или кетоконазол снова.
После приема достинекса было же небольшое улучшение. Может, это и не от него, ну а все же, попытаться? Прочитала про ортостатическую гипотензию, можно снизить дозу гипотензивного.
Или все же кетоконазол.


Скажите пожалуйста, такой вопрос еще:

я прочитала на одном из обсуждений здесь по Кушингу, Галина Афанасьевна говорила, что если кожа шелушится и слазит - это верный признак того, что кортизол пошел вниз? Это правда?
Просто у мамы была такая же реакция на кетоконазол. Мы решили, что это аллергия и отменили.
Может быть, это как раз было и снижение кортизола???

Мочу суточную на креатинин, вроде бы, не сдавали. Нашла один анализ креатинин по крови от 21.12.2016:

Креатинин: 84 (53-97)

Я правильно Вас поняла, что при невысоком АКТГ и в данном случае вероятность эктопии ничтожно мала, либо Вы в общем?

Может быть, нам пересдать АКТГ, т к он сдавался редко и основное, на что опирались - это катетеризация синусов, а он оказался не достоверным?
Извините за хаотичность.
Большое спасибо заранее , с уважением!

[ghrh44]

Информация к размышлению: операция на гипофизе для больных легка: мы их выписываем на следуюший день. Двустороннее удаление надпочечников , с другой стороны, очень большая и тяжёлая операция. Опять же на нашем опыте больные в 70-80 лет переносят операцию на гипофизе не труднее, чем 30-летние.
Я понимаю, что по Вашему наблюдению клиники нет. Но против высокого кортизола мочи не попрёшь. Именно поетому ей и нужна консультация специалиста, который Кушингов видит за месяц больше, чем все Гомельские ендокринологи за свою жизнь.
Секреция АКТГ откуда-то возможна, но низка. Тут статистика, а не индивидуальный диагноз. Необходимость повторной катетеризации должны решать специалисты, видяшие Вашу маму и её анализы.
Все остальные Ваше ( извините) измышлизмы к делу не относятся и на реальности не базируются.

Заново: мама Ваша, и Вам решать и её судьбу, и Вашу вовлечённость в организацию её обследования и лечения.

[Julia_K81]

Здравствуйте, уважаемый доктор!
Ваша информация, что и для 70-80-летних операция на гипофизе переносится легко, оказалась для нас шоковой.
Мы, конечно, не специалисты, и да, тут много моих "измышлизмов", а что делать, если мы уже год в этом варимся и не видим никакого выхода.
Как Вы справедливо заметили, мама моя. Поэтому я не хочу поддаваться ложным надеждам и прежде чем везти ее в Москву, я должна быть точно уверена, что это имеет смысл. Она действительно в тяжелом состоянии, просто ходьба стоит ей больших усилий, не говоря про высокое давление, постоянные (каждый час) мочеиспускания и психическое состояние. Я живу, к сожалению, далеко от нее, поэтому не представляла, что ей за эти 5 месяцев стало настолько хуже, пока не увидела своими глазами. Врачи сказали, что в таком ослабленном состоянии и в такой стадии прогрессирования болезни, ей ничем помочь нельзя.
Я буду очень рада, если в РЭНЦ, основываясь на их большом опыте, мне скажут другое. Но я не могу ее просто так свозить на консультацию, мне нужно собрать максимально информацию для того, чтобы решиться на это. Я знаю, что там большие специалисты с огромным опытом, но может статься так, что несмотря на это результат станет хуже, чем есть сейчас.
Надеюсь, Вы меня правильно поняли.
Насколько я поняла, Вы работаете в Америке. Можно спросить, кто Вы по специальности и какой лично у Вас (или у Вас в клинике) опыт успешного лечения пациентов после 60 с предполагаемыми невизуализированными аденомами гипофиза при тяжелой стадии болезни?
Поймите правильно, я никогда не встречала информации о том, что удаляли и лечили успешно у 70-80-летних. Наоборот, везде пишут, что чем старше пациент и чем течение болезни тяжелее (а у нас, похоже, зашло уже далеко... опять же, это субъективно), тем прогноз неутешительнее.

Уважаемая Галина Афанасьевна или другие специалисты РНЭЦ!
Откликнитесь пожалуйста!
Расскажите, у Вас в клинике имеется опыт успешного лечения пациентов после 50-60 лет при тяжелом течении болезни и невизуализированной аденоме гипофиза?

Ответьте, кто нибудь, мне пожалуйста, на вопросы:

1) В случае невизуализированной аденомы по МРТ, оперируют "наугад"? Тогда вероятность "попасть" в аденому мала(а если это маленькие "узелки", рассеянные по гипофизу?). Тогда, с частично удаленным гипофизом, выпадают его функции и человеку становится хуже, чем было и смерть наступает быстрее.
Это так? или опровергните, пожалуйста!

2) Проводят ли облучение при невизуализированной аденоме, и если да, то когда наступает от него эффект?

С Уважением, Юлия.

[Melnichenko]

Что будут делать в ЭНЦ , если не найдут на МРТ, но будет очевидно, что Кушинг есть - оперировать , находим во время операции, слепую резекцию уже сто лет не делали
После гамма - ножа или протонотерапии эффект будет не скоро , а времени нет.

[Julia_K81]

Галина Афанасьевна!
Спасибо, что откликнулись!

"Слепую резекцию уже сто лет не делали" - это как понять?
А что Вы скажете, какие у нас шансы?
Ответьте, пожалуйста, про опыт лечения у Вас в центре пациентов за 50-60 при тяжелом течении болезни!
Как попасть к Вам на консультацию или хотя бы пока предварительно, прочитала на сайте, возможна "консультация с применением телекоммуникационных технологий"?

[ELENA_VLAD]

Удивляюсь. Состояние тяжелое, прогноз ухудшается с промедлением. Я бы обсуждала возможность транспортировки и искала денежные средства. У Вас есть другие варианты?

[Melnichenko]

Сообщение от Julia_K81

Галина Афанасьевна!
Спасибо, что откликнулись!

"Слепую резекцию уже сто лет не делали" - это как понять?
А что Вы скажете, какие у нас шансы?
Ответьте, пожалуйста, про опыт лечения у Вас в центре пациентов за 50-60 при тяжелом течении болезни!
Как попасть к Вам на консультацию или хотя бы пока предварительно, прочитала на сайте, возможна "консультация с применением телекоммуникационных технологий"?

Присылайте выписку, у нейрохирургов есть глаза,опыт есть - но Вы хотите гарантийное письмо, а гарантия только одна - без лечения болезнь Кушинга приводит к гибели за 5 лет половину больных и всех за 10 лет.

[Julia_K81]

Галина Афанасьевна, а какую выписку Вы имели в виду?
Это понятно, что гарантий в таком случае никто дать не может. Просто хотелось собрать как можно более конкретную информацию, ведь мы были уверены, что операция даже не рассматривается как вариант. А тут появилась надежда, не хотелось бы, чтобы она была ложной.
Спасибо за ответ по поводу облучения, теперь мы точно знаем, что это нам не подходит.
А "медлим" по 2 причинам: во-первых, надо, чтобы мама сама захотела лечиться. У нее депрессия. Насильно ее не привезешь.
Во-вторых, надо бы сначала снять это тяжелое состояние, перед тем, как везти ее в Москву. Высокое давление в последнюю неделю, вроде бы, снизилось, помог новый комбинированный препарат! Остались другие вопросы.
Я знаю, что в этом центре работают хорошие специалисты с большим опытом по болезни Кушинга, но случай-то "запущенный", и, как я понимаю, остается только рискнуть с операцией на гипофизе (в случае, если решат, что она нужна и возьмутся за это).
Насколько я знаю, более молодые пациенты годами проходят через все это, при более крепком исходном состоянии здоровья... а для нас каждый неверный шаг ослабляет ее

[Melnichenko]

Пробуем еще раз - я не могу запретить Вам:
1. Оставить все как есть и предоставить маме погибать
2. Госпитализировать в стационар по месту жительства для подготовки к радикальному лечению
3. При варианте 2 врачи подготовят направление по ОМС к нам в центр
Депрессия , как и психозы, закономерны для гиперкортизолизма

[Julia_K81]

Мама живет не в России, а в Беларуси.
Возможно ли в этом случае подготовить её в стационаре по месту жительства?