Здравствуйте. Отчаявшись получить консультацию опытного врача очно, решила обратиться к специалистам форума.

О себе: жен, 26 лет, вес 52, рост 165.

На данный момент беременность 13 недель. Бер 3-я:

1-я - выкидыш на сроке 12-13 нед в декабре 2010г.
2-я - роды в срок в январе 2012.
Во 2-ю беременность выявлено:
- гестационный диабет в 29 недель (сахар 6,4 натощак при поступлении в стационар со схватками и открытием шм), дохаживала на диете, инсулин не назначался, тощаковые сахара на диете - норма, через 2 ч после еды временами до 10. Семейный анамнез: диабет у бабушки по отцу (после 40), у ее родной сестры, у моего отца (с 40 лет)
- ИЦН (был установлен пессарий),
- АФС под вопросом (выявлены скрининговые ат к фосфолипидам в титре, превышающем норму в 2р, д-димеры на верхней границе нормы, коагулограмма в норме, диагноз в итоге так и не был поставлен, фрагмин не назначался). Вся беременность на препаратах и с угрозой, 9 мес ногами кверху по больницам.
- предлежание плаценты, позже - низкая плацентация, кровотечение на сроке 12-13 нед
Ребенок: 8-9 по Апгар, 3340, 51см, порок сердца: вторичный множественный ДМПП, ООО, доп. хорда., тимомегалия 3 ст., внутриутробная инфекция.

В 2013 году, через год после родов:
Тест на толерантность к глюкозе: 4,5 - натощак, 9,5 - через час, 10 - через два часа после нагрузки. Диагноз: НТГ. Со времени 2-й бер стараюсь держать диету
Инсулин (до нагрузки) - 33 (норма 17,8 - 173,0)
Гликированный гемоглобин - 5,52 (норма до 6)
С-пептид - 1,3 (норма 1,1 - 4,4)
УЗИ ЩЖ: узловой зоб, околощитовидная лимфаденопатия
Гормоны ЩЖ: норма

Настоящая беременность:
- На основе анамнеза + выявленного волчаночного антикоагулянта и гиперкоагуляции по д-димерам в 11 нед поставлен диагноз АФС, 10 дней как колю фрагмин 2500+кардиомагнил 75 1р д+ курантил 2т 2р д (аспирин назначила себе сама, прочитав рекомендации по ведению АФС, т.к. мой АФС на данный момент не ведет никто, гинеколог ничего вообще не знает об этом заболевании, запланирована консультация кардиолога (? не понимаю, почему его, но отправила гин-г) по этому вопросу на след неделе
- Беременность наступила на фоне ухудшения састояния с сахарами (5,4 - 5,8 натощак независимо от диеты, ниже 5 не опускались, хотя до этого наоборот натощак были всегда в норме, поднимались выше нормы только если переем или съем что-то не то), сейчас натощак 5 - 5, 5 стараюсь держать
- Сдала на сроке 5 нед гормоны щж. Анализ пришел только через 6 нед... Т.е. фактически до 12 нед. никакого лечения не было вообще. Результат: ТТГ - 6, 9, св Т4 - 23. Пересдала в хорошей лабаратории на след. день. Рез-т: ТТГ - 5, 5, Т4 - 16,6.
Эндокринолог поставила диагноз: субклинический гипотиреоз. Назначила - эутирокс 25 мг, йодомарин 200.
В качестве "самодеятельности" принимаю уже неделю эутирокс в дозировке 50 мг+йод
- На след. неделе назначена консультация ревмотолога для исключения СКВ (отправил гематолог, услышав мои жалобы на субфебрильн. темп-ру в теч. последних 9 мес, покашливание с того же времени и непрогрессирующую полилимфаденопатию, имеется небольшое высыпание на щеках). КТ ОГК, бронхоскопия, ФВД - норма,

- УЗИ и бх скрининг 12 нед: УЗИ - 1/29 риск по ХА, кровь - 1/300 риск СД. Рекомендовано: биопсия хориона, амниоцентез. В итоге биопсию не делали из-за имеющейся и без того угрозы прерывания бер, амниоцентез сказали - по моему усмотрению, не настаивали.

- ОАК, биохимия, ОАМ - норма

В связи с тем, что бер наступила при имеющихся проблемах со здоровьем, а при ее наступлении выявились новые, у меня есть ряд вопросов, на которые хотелось бы получить ответы, которые в ЖК мне дать не могут. Собственно, вот вопросы:

1. На форуме я прочитала, что в моей ситуации рекомендуется прием эутирокса в дозировке 100 мг. Однако в инструкции к препарату сказано, что он вызывает повышение СК, поэтому самостоятельно я боюсь увеличивать дозировку (энд-г вообще назначила 25 мг, я пью по 50). Подскажите, пожалуйста, в моей ситуации, как лучше поступить учитывая соотношение польза-риск? Может, лучше сразу подключить небольшую дозировку инсулина, чтобы не перенагружать поджелудочную?
2. Еще я принимаю утражестан 200 2 р д, там в инструкции также сказано, что его прием влияет на СК (прогестерон принимаю в связи с ИЦН). Может, его стоит отменить?
3. В последние дни появлись след симптомы: сбои в ритме сердца (чувство замирания, трепыхания, кратковременной остановки), ЭКГ - нарушение желудочковой проводимости, тахикардия, тремор рук, прилив крови к лицу. Может ли это быть связано с приемом тироксина или это связано с другими препаратами?
4. Как вообще сочетаются следующие препараты (их все назначали разные врачи, не учитывая совместимости, поэтому я волнуюсь): фрагмин, кардиомагнил, курантил, эутирокс, йодомарин, утрожестан
5. Могут ли скрининговые отклонения (узи+бх) быть результатом приема препартов и/или некомпенсированности моих болячек.
6. Чего вообще можно ждать от сахаров?
7. Каковы Ваши общие рекомендации по беременности? (просто хотелось бы, чтобы хоть кто-то что-то сказал, владея целостной картиной)
8. Чего можно ожидать (к чему готовиться) после родов (если таковые наступят) в плане моего здоровья. ГСД перейдет в диабет? Какой это будет тип? Что будет с ЩЖ?
9. Может быть, Вы счатаете, что нужно пройти еще какое-либо обследования? Если да, то что именно?

Заранее огромное спасибо. Я очень нуждаюсь в консультации.
С уважением, Ольга.

И еще такой вопрос: можно ли принимать эутирокс одновременно с курантилом? Я до сегодняшнего дня принимала их вместе, т.к. и то, и другое нужно пить натощак... Влияет ли это на усвоение тироксина?

Здравствуйте, Ольга.
1. Да, доза эутирокса должна быть не меньше 75 мкг. Лучше – 100 мкг с контролем ТТГ через 4 недели, при необходимости в дальнейшем дозу снизим.
2. Решение о применении утрожестана принимает очный гинеколог, самостоятельно препарат отменять не нужно.
3. Нет, к тироксину симптомы отношения не имеют.
4. Эутирокс принимайте за 30 минут (или раньше) до любых других препаратов (если добавят железо или кальций – не ранее чем через 4 часа).
5, 7. Попробуем позвать в тему гинекологов, гематологов.
6. Целевые значения глюкозы крови перед основными приемами пищи – до 5,1 ммоль/л, через 1 час после еды – до 7 ммоль/л. Если на фоне диеты сахар выше, очный доктор должен назначить инсулинотерапию.
Можете привести подробный дневник питания за пару дней – посмотрим, как соблюдается диета. Сладости и соки полностью исключены?
8. Наличие ГСД увеличивает риск СД 2 типа.
После родов прием тироксина, возможно, не потребуется – субклинический гипотиреоз требует обязательного лечения только во время беременности.
9. Приведите полностью протокол УЗИ щитовидной железы – Вы пишете об узловом зобе.

про АФС подробно здесь - если лаб. критериев нет, то и нет АФС, вот ето "выявленного волчаночного антикоагулянта и гиперкоагуляции по д-димерам в 11 нед поставлен диагноз АФС" - НЕ АФС, лечение не показано:

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=61182

Ольга Федорова, добрый вечер. Огромное спасибо за быстрый ответ и внимание к проблеме.

1. Спасибо за рекомендацию. Начну по 100 мг. Я, в принципе, тоже так думала, но страшно было самой себе так поднимать дозировку. Скажите, лучше пару дней по 75, а потом 100 или можно сразу 100мг?
2-5, 7. Поняла. Спасибо большое.
6. Перед основными приемами пищи почти никогда не бывает такой сахар... Разве что перед завтраком, если вчера ничего "спорного" не ела. Сегодня перед обедом - 6, 1 (завтрак: 100 гр 5% творога, через 20 мин - два вареных яйца с десертной ложкой майонеза, маленьким свежим огурцом и маленьким кусочком черного хлеба, черный кофе без сахара)
Дневник приводить не знаю, имеет ли смысл, т.к. на самом деле грешу запрещенными продуктами или теми, которые можно лишь в ограниченном кол-ве, а именно: периодически ем диабетические вафли на фруктозе, обычные сушки (в маленьком кол-ве), белый хлеб, рис, макароны из твердых сортов, твердый сыр, сметану, жареный черный хлеб, жирную сметану, сладкие яблоки, картофель в супе, соленые огурцы и магазинный орошек, периодически выпиваю по 200 мл яблочного сока без сахара. Бананы, сладкое (булочки, пирожные, печенье и т.п.) не ем уже 3 года, сахар не употебляю, картофель только в супе. Рис не ела 3 года, но в последний месяц понесло... Макароны из твердых сортов ем, часто с сыром, яйца ем.
Все-таки приведу дневник за сегодня, правда стыдно... (сахар меряла только один раз - перед обедом):
Завтрак:
8-00 -100 гр 5% творога,
через 20 мин - два вареных яйца с десертной ложкой майонеза, маленьким свежим огурцом и маленьким кусочком черного хлеба, черный кофе без сахара. Еще через 20 мин - яблоко

Обед: 12-00 - салат из 1 помидора, 1 огурца и 3 ст. л. сметаны, 150гр гречки с пассированным луком.
Через час - 2 диабетические вафли

В 15 часов - тарелка (не маленькая) щавелевого супа (щавель, капуста, морковь, картофель, свиной бульон) со сметаной.

В 15-30 - 200 мл яблочного сака без сахара
16-00 - 150 гр. копченой колбасы без хлеба

22-00 - три небольших запеченых бутерброда (батон + сыр)

Я понимаю, что все это не есть хорошо, но не могу взять себя в руки. Если сижу на диете, как положено, есть хочется постоянно, сильно теряю вес (ужесточив диету до бер похудела до 47 кг при росте 165 см, чувствовала себя плохо, постоянная слабость). До беременности в течение полутора лет не ела мясо и рыбу, после того, как узнала о бере-ти, стала есть. Честно говоря, не очень хорошо понимаю, как составить диету так, чтобы и наедаться, и сахар был в норме, и без запрещенных и условно разрешенных продуктов.

8. Поняла. Просто у меня никогда не было лишнего веса, да и возраст молодой, поэтому и были сомнения.

9. Протокол УЗИ щитовидной железы:
- Размеры: норма
- Контуры: ровные, четкие
- Структура: диффузно неоднородная, зернистая
- Эхогенность - нормальная
- Цветное доплеровское сканирование: не изменена
Дополнительные образования: в правой доле гипоэхогенный участок ячеистой структуры с нечеткими контурами размерами 13,8*8,5 мм без усиления кровотока внутри при ЦДК; в левой доле жидкостное образование с пристеночным эхогенным компонентом внутри размерами 3,3*2,0 мм и гипоэхогенный узелок с четкими контурами размерами 3,2+2,9 мм
Региональные лимфатические узлы: у нижних полюсов обеих долей мелкие гипоэхогенные лимфоузлы: 3,0 - 5, 0 - 7, 0 мм
Заключение: узловой зоб. Неоднородный участок или узел щитовидной железы. Околощитовидная лимфаденопатия

Это узи за август 2013 года. Полгода назад узи повторяла, там приблизительно та же картина, к сожалению, заключение не сохранилось.

У меня к Вам еще такие вопросы:
1. Сколько раз в сутки Вы рекомендуете проверять ск, и всю ли беременность или только до установления примерного рациона, при котором сахара ровные, а далее - периодически перепроверять, не растут ли?

И былы бы очень благодарна за Ваши прекомендации по питанию, т.к. сама, кажется, адекватно справиться не могу.

2. Обязательно ли прием тироксина влияет на ск?

Спасибо!

Вадим Валерьевич, спасибо за ответ и внимание к проблеме.

Хотела бы уточнить: анализы сдавались не в 11, а в 5 нед беременности, просто они были готовы только к 11 неделям, ВА был выявлен не скрининговым, а трехэтапным методом, нарушения были на всех трех этапах исследования. Могу привести данные, если будет нужно, но позже (их нет сейчас на руках). Еще, если я правильно поняла, не в порядке была коагулограмма. Повторная коагулограмма и анализ на д-димеры был назначен позже. Там нарушения подтвердились, на основе чего был назначен фрагмин и контроль коагулограммы каждую неделю. В среду еду сдавать в общей сложности 4-й раз. К сожалению, я не могу привести здесь результаты в цифрах, т.к. они остались у гематолога. Через неделю он назначил повторную консультацию с возможной корректировкой дозировки фрагмина.

С Ваших слов я поняла, что на данный момент критериев для постановки диагноза недостаточно, и Вы рекомендуете отменить фрагмин и др препараты?

Какие исследования Вы рекомендуете провести для окончательной постановки/снятия диагноза и в какие сроки?

Заранее большое спасибо!

Прошу прощения, наверное, я ввела уважаемых докторов в заблуждение, написав в первом сообщении, что АФС никто не ведет. Больше имелось в виду, что никто ничего не объяняет, анализы на руки не дает, гинеколог вообще никогда не вела беременных с АФС, гематолог поставил диагноз, не объяснив, по каким критериям он его ставит, анализы видела, но в руках не держала, дообследование (по ВА) назначено не было, хотя, если я правильно все понимаю, для окончательного диагноза оно необходимо, при этом препараты назначены и диагноз аформлен официально (фрагмин получаю бесплатно). А наблюдаться в дальнейшем гинеколог отправляет вообще к кардиологу...

тесты на АФС бывает ложноположительны во время беременности и НИКТО в мире не пытается его диагностировать в данный период - только ВНЕ беременности и ДВУКРАТНО положительные тесты могут быть основанием для диагноза, отклонения гемостаза во время беременности - физиологическая НОРМА! Читайте темы на форуме!

Вадим Валерьевич, спасибо за разъяснение! Буду принимать решение об отмене препаратов, читать форум и искать другого очного доктора.
С уважением, Ольга.

1. Можно сразу 100 мкг. Заместительная терапия в адекватных дозах не влияет отрицательно на гликемию и не может иметь побочных эффектов.
Если в щитовидной железе образование 13,8*8,5 мм является узлом (в чем врач УЗИ, судя по протоколу, сомневается), необходима его пункционная биопсия.
2. Вне беременности можно позволять себе погрешности в питании, но сейчас от Вашей диеты зависит не только Ваше здоровье, но жизнь и развитие маленького ребенка. Иногда во время беременности достаточно правильного питания для того, чтобы добиться целевых значений гликемии. «Диета» ни в коем случае не означает полный отказ от углеводов, наоборот, беременность – не время для снижения веса. «Сложные» углеводы обязательно должны быть в рационе, надо равномерно распределить их в течение дня (на завтрак – минимум).
Пожалуй, единственное, от чего следует максимально отказаться – от употребления легкоусвояемых углеводов (сладости и соки, даже свежевыжатые или на фруктозе).
Контролировать гликемию – перед основными приемами пищи и через 1 час после еды в течение беременности (целевые значения выше написала).

2 и более нецелевых значения – повод для обращения к очному эндокринологу в ближайшие дни и назначения инсулинотерапии.

Что можно сразу исправить в Вашем рационе:
- замените соки и сладости на свежие фрукты или ягоды – в них есть клетчатка, замедляющая всасывание глюкозы (грейпфруты, апельсины, киви, мандарины, яблоки, груши, сливы, вишня, клубника и др.), за исключением бананов, винограда, арбуза, дыни, хурмы, черешни,
- также на перекусы можно кисломолочные продукты – например, стакан кефира,
- замените белый и черный хлеб на хлеб с отрубями, а лучше – цельнозерновой (в составе будет написано – «дробленое зерно пшеницы»), в нем больше клетчатки,
- рыбу – пару раз в неделю, в остальные дни можно мясо,
- в качестве гарнира – можно рис, но не белый (есть дикий/красный/бурый или смеси из разных сортов), макароны (из твердых сортов, ни в коем случае Не разваривая), гречку и др., сочетая с овощами,
употребление картофеля во время беременности лучше сократить,
- в целом - побольше свежих овощей,
- творог на завтрак – отличный выбор,
- вместо майонеза – сметану, лучше 10-15%,
- если будут полноценные приемы пищи, не будет потребности в постоянных перекусах колбасой и бутербродами.

Ольга Федорова, спасибо огромное за рекомендации. Обязательно буду им следовать. Эутирокс сегодня приняла 75, с завтрашнего дня начну по 100. УЗИ ЩЗ повторю и, если можно, результаты выложу здесь. Если я все правильно понимаю, ТТГ и Т4 нужно пересдавать через 4-6 нед после установки постоянной дозы эутирокса (100мг)?

Во время беременности - контроль через 4 недели для своевременной коррекции дозы.

Спасибо, так и сделаю.

Здравствуйте еще раз! В связи с возникшими вопросами хочу обратиться к врачам форума еще раз. В прошлый раз вы мне очень помогли, за что огромное спасибо!

На данный момент беременность 31 неделя. Принимаю: эутирокс 100, утрожестан 200, сорбифер+ фолиевая к-та по 1т 2 р в день, йодомарин 200. Диагнозы: ГСД кл в1, субклинич. гипотериоз, анемия, ИЦН.

Беременность протекает на диете в редкими подколками на повышение выше 7 через час после еды (инсулин - актрапид). В целом сахара были хорошие, исключая скачки после еды 1-2 раза в неделю. Гликированный гемоглобин сдавала трижды: 5,6; 5,5; 5,0. Но всю последнюю неделю сахар ни с того, ни с сего начал прыгать на фоне обычного питания. Позавчера перед сном, через 3!!! часа после еды - 7,2... Натощак: 5,2 - 5,4. Через час после еды - до 10. Похоже, что я не справляюсь. В связи с этим я решила колоть актрапид, но столкнулась с тем, что сахар все равно повышается. Привожу сегодняшний дневник:

Натощак СК - 5,2

завтрак: 250 гр кефира, кур.грудка - 150 гр, большой помидор. Через час СК - 6,7

перекус - 80 гр орехов кешью. Через час СК - 5,5

Перед обедом СК - 5,5

За 20 мин до еды уколола 3 ед актрапида

Обед: Тортилья пшеничная с отрубями (углеводы - 33, в т.ч. 2,3 гр сахара), сыр твердый - 30 гр, 1 помидор, маслины - 6 шт, 2 жареных яйца, 200 гр кефира

СК через час - 8,2: уколола еще 2 единицы. Через 40 мин сахар опустился до 6,8.

Перед ужином СК - 5,0

Ужин (колоть я уже побоялась, т.к. не поняла из-за чего сахар все равно поднялся...):Салат (помидоры, огурец, болг. перец, лук, 3 ст.л. сметаны), кур. грудка, тушеная с луком и помидором - 200 гр

Через час СК - 6,4

Прокомментируйте, пожалуйста, ибо я совсем не знаю, что делать... В моче у меня частенько находят ацетон, видимо, из-за ограничения углеводов, но добавляя углеводы+ инсулин, я получаю скачки. То ли колю не так, то ли мало колю... (такая ситуация, как в дневнике, уже не в первый раз, т.е. повышение несмотря на подколку). Колю в бедро. Получается, что без инсулина у меня сахар лучше, чем с ним, но я же понимаю, что это невозможно...

Еще такой вопрос: когда мне выдавали ампулу с актрапидом, меня не предупредили, что он должен храниться в холодильнике, соответственно, я его хранила при комн. т-ре. Прошло уже больше 6 нед, а я только сегодня догадалась посмотреть в инете условия хранения. Значит ли это, что мне нужна другая ампула и эту уже нужно выбрасывать? Могло ли это повлиять на то, что инсулин не подействовал?

Еще у меня возникли вопросы по гипотериозу. Эутирокс по Вашему назначению всю бер принимаю по 100. Гормоны контролирую каждые 4 нед. В последнем анализе ТТГ - 0,1, Т4 - 19 (до этого было 0,7 и 19). Появились симптомы, которые могут указывать на тиреотоксикоз (учащенное сердцебиение, нехватка воздуха, потливость). Как Вы считаете, стоит ли снизить дозировку эутирокса, или уровень гормонов хороший и указанные симптомы - лишь совпадение. Какова норма ТТГ для 3-го триместра?

И еще вопрос: совпадение ли падение уровня ТТГ и повышение уровня сахара? Не может ли одно провоцировать другое? Просто по времени совпало...

P.S. По УЗИ в 29 нед. все в норме: вес плода 1430, воды - норма, кровоток и плацента в норме. Хотя в 26 нед ставили умеренное многоводие.

Заранее огромное спасибо!

Начнем с конца. ТТГ для этого срока низковат, можно снизить дозу тироксина до 75 мкг. Если успеете еще разок за беременность глянуть через - хорошо. Если нет, не беда, пейте 75 мкг до родов, а потом можно будет или еще снизить или полностью отменить.
С сахаром как раз все очевидно. Всего в сутки можно съедать 100-150 г длинных углеводов, равномерно распределяя их в течение дня. Для удобства мы их делим на условные "порции" по 10-12 г. Идеально, если на основные приемы пищи приходится по 2 порции утром, 2- 3 на обед и ужин, а на перекусы - по 1. Смотрите, что получается у вас на обед: тортилья - 30 г углеводов, это уже около 3 порций, плюс еще кефир, как минимум на 1. Итого : инсулина не хватает. Вывод: сокращаем порцию углеводов за 1 раз, смотрим без инсулина. Если выше 7, присоединяем актрапид 3-4 ед, снова проверяем. Если снова не хватает увеличиваем дозу, но с обязательныс расчетом того, что и сколько съели. Это раз.
Второе: актрапид всасывается медленно, его нужно вводить за 30 мин до еды и в живот, откуда он усвоится быстрее, иначе за едой ему просто не успеть
Третье: тот инсулин, которым вы активно пользуетесь, должен храниться при комнатной температуре, но - не более 1 мес. Далее гарантий того, что инсулин будет действовать как надо, нет. Запасы хранятся в холодильнике.
И четвертое, у вас высоковаты утренние сахара, длинный инсулин на ночь не обсуждался?