случай из практики.неясный диагноз

Влад, в жизни случается, конечно, много чудесных вещей, но мы должны действовать, ориентируясь на наиболее вероятный сценарий событий. Напомню, неприятности с пациенткой случились рано утром в туалете. Что она должна была там такое делать, чтобы у нее случилась воздушная эмболия ? Конечно, она могла захватить с собой в туалет 20-и или 50-и кубовый шприц и ввести себе в вену воздух под напором сама. Тогда уж предложите более забавную причину - она ввела себе в туалете большую дозу внутривенного бета-блокатора .. вот и объяснение для брадикардии

Сообщение от michmed

Ну, не знаю...

Опять же, Таша все сказала уже выше. Разве где-то тредстартер описывает клинику коагулопатической кровоточивости ? Оказал ли новосевен негативное влияние на состояние больной, сказать сложно, но то, что это была пустая трата (немалых) больничных ресурсов - однозначно.

[Bomgard]

спасибо всем, кто принимает участитие в обсуждениии темы. как мне кажется начинает появляться определенная ясность. позволю себе подвести некоторые итоги.
Самой вероятной причиной случившегося является ТЭЛА.(эта формулировка вовсе не запрещает выдвигать новые версии, естественно обосновывая их). Исходя из данных диагностических процедур гипертензия в малом круге достоверно зафиксирована ( плюс клиника), а любые другие версии носят гипотетический характер и не находят подтверждения ни в одном исследовании.
Что касается стресс язв, согласитесь 72 часа и 1 час -большая разница. Можно предположить, что пациентка пришла оперироваться не на фоне ремиссии (в амбулаторной карте была запись с рекомендацией консультации гастроэнтеролога,рекомендацию проигнорировали), а возможно что стрессовым моментом явилась сама операция, так что к моменту развития ТЭЛА была "подготовлена почва" для эрозивного кровотечения.
Вот здесь и стоит упомянуть о "простоте пациентки". По указанию свыше ее необходимо было прооперировать немедленно, не затягивая с дополнительным обследованием( к сожалению подобное самодурство до сих пор встречается в нашей среде). Можно только догадываться с чем связана такая спешка, но не исключено что боязнь диагноза рак заставила промолчать о наличие каких-либо жалоб. И даже если их не было, профилактика должна была проводиться в любом случае еще на догоспитальном этапе. Геморрагический цвет мочи тоже не криминал, и как было замечено выше-"след ноги хирурга".
Допустим, что все это так. Теперь получается, имеем пацинтку, которой в течение часа проводились реанимационные мероприятия, на следующие сутки появилась положительная динамика-спонтанное дыхание, гемодинамика без поддержки вазопрессоров, рекция на болевые раздражители,ротоглоточные рефлекся, больная реагировала на эндотрахеальную трубку, однако фотореакции не было. Что могло стать причиной резкого ухудшения на 2-е сутки?

[Vlad34]

Саша, согласен в том, что забавных причин можно напридумывать мильен например, сидя в туалете, подняла руки держась за стену. Рукавом халата зацепила катетер, слетела заглушка. Привет. Нынешняя дискуссия носит сугубо академический характер, и если уважаемый FRSM не выдаст бонбу, я за ТЭЛА. В любом случае, наши предположения ничего не изменят. Никто не пойдет на изменения диагноза с "несчастного случая" (ТЭЛА) на "ятрогению" (воздушная/газовая эмболия, или что то там операторы наворотили). Хотя вот сейчас обратил внимание - тромбоцитопения, в статьях о ТЭЛА про нее не говориться, а вот при воздушной эмболии см. табличку в посте 32

Fall in platelet count

[Vlad34]

Сообщение от Bomgard

Что могло стать причиной резкого ухудшения на 2-е сутки?

Гипоксия, гипотония, гипертермия....

[thorn]

Сообщение от Tasha_08_75

Ну, а теперь ТЭЛА: пациентка в группе риска (недавняя операция, онкология; возможно, ещё не очень активна; недостаточная профилактика тромбоза глубоких вен ног), клиника и данные эхокардиографии (то, что было предоставлено) прекрасно укладываются в картинку. Не устраивает только ангиография: вполне законно - известно, что только у примерно 50% пациентов после 6ти месяцев после эпизода тромбоэмболии наступает полная резолюция ангиографических изменений. Проблема в том, что практически никто не смотрел, что происходит через короткое время после эпизода. Удалось найти одну публикацию, где авторы проводили вентиляционно-перфузионное сканирование через 8 дней (J Nucl Med 2000; 41: 1043-1048; M Wartski, MA Collingnon): у 13% пациентов признаки тромбоэмболии на скане полностью отсутствовали (и это не зависело от размеров тромба). Да, это не "золотой стандарт", ангиография, но я вполне допускаю, что к 5му дню у данной пациентки тромб мог лизироваться. К тому же у неё были нарушения коагуляции (возможно, что и повышенный фибринолиз).

Увы, при использовании ангиографии как метода контроля частота резолюции отличается. Вот то, что есть по теме:

Dalen JE, Banas JS, Jr, Brooks HL, Evans GL, Paraskos JA, Dexter L. Resolution rate of acute pulmonary embolism in man. N Engl J Med 1969; 280: 1194–1199
Resolution of acute PE based on pulmonary angiograms obtained 1 to 7 days after the initial angiogram in 6 patients showed no change in 1 and minimal
resolution with persistent marked abnormalities in 5. Ten to 21 days after the initial pulmonary angiogram, among 10 patients, no resolution was shown
in 1, minimal resolution in 2,moderate resolutionwith persistent minimal abnormalities in 5, and complete resolution (normal angiogram) in 2. After 34 days, among 2 patients, 1 showed minimal resolution and 1 showed complete resolution.

McDonald IG, Hirsh J, Hale GS. Early rate of resolution of major pulmonary embolism. A study of angiographic and haemodynamic changes occurring in the first 24 to 48 hours. Br Heart J. 1971 Jul;33(4):432-7.
Nine patients with major pulmonary embolism who were free of serious cardiopulmonary disease were studied by pulmonary angiocardiography with measurement of pulmonary arterial pressure and cardiac output. The pulmonary angiogram was initially performed 20-0 hours (range 5 to 48 hours) after the first symptoms of the most recent episode of embolism and then repeated after 26A5 hours (range I7 to 48 hours) of heparin therapy. Six patients showed no change, 2 slight improvement, and I deterioration. The reductions in the average values of both the total pulmonary resistance and the mean pulmonary arterial pressure were slight. It was concluded that little resolution of major pulmonary embolism occurs during the first 24 to 48 hours of heparin therapy.

При такой клинике тромб должен был быть в стволе и через 5 дней без тромболитиков, да еще на новосевене он бы никуда не делся, может из ствола бы в артерии уехал и все... Не увидеть такое при ангиографии мне представляется крайне маловероятным...

[Bomgard]

Сообщение от Vlad34

Гипоксия, гипотония, гипертермия....

скажем,гипертермии не было.гипотония появилась внезапно вследствие каких-то событий.гипоксия-однозначно.
интересно мнение вот по какому вопросу.в отделение эпизод был расценен как выбор неадватного режима вентиляции-режим SIMV с нормовентиляцией якобы следовало не использовать-а вести больную в режиме механической вентиляции по пути умеренной гипервентиляции. непонятный вывод-тк учитывая сопротивление больной респиратору требовалась глубокая седация,возможно и миорелаксация,а из указаний заведующего исходило не загружать больную-использовать только диприван или небольшие дозы дормикума.как это осуществить практически-не представляю себе.к тому же режим поддерживающий пришел на смену режиму с высоким ПДКВ(BIPAP)-уместно ли это у больных с ТЭЛА на фоне вазопрессорной поддержки?
проводилась капнография-умеренная гипокапния,что закномерно у больных с ТЭЛА.к сожалению в выходные дни анализ газов крови не проводили.
есть подозрение об очередном эпизоде желудочного кровотечения,тк на следующие сутки по зонду из желудка выделилась несвежая кровь,а фгс обнаружило наличие свежего тромба на эрозии,которая при предыдущем исследовании не кровила(было изначально кровотечение из эрозии пищевода).
по ОАК-без критических падений гемоглобина и эритроцитов.но можно ли считать это основным показателем свершившегося кровотечения,если анализ проводился лишь утром,а за ночь развилась полиурия-суточный диурез 7 литров.(в ночное время-более 5 литров мочи).что для клиники кровотечения тоже не характерно.

[Vlad34]

Сообщение от Bomgard

гипотония появилась внезапно вследствие каких-то событий.гипоксия-однозначно.

Вот вам и ответ, почему вдруг хуже стало. По поводу гипервентиляции из вот этого талмуда Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition JOURNAL OF NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1, 2007

V. РЕЗЮМЕ
При отсутствии исследований, оценивающих прямое влияние гипервентиляции на исход, мы выстроили причинно-следственную цепь, чтобы связать гипервентиляцию с промежуточными конечными точками, связь которых с исходом определена.
Независимо от гипервентиляции, МК может опасно снижаться в первые часы после тяжелого ТПМ. Применение гипервентиляции может еще больше снизить МК, создавая вероятность ишемии.
Взаимосвязь между гипервентиляцией и метаболизмом, например экстракцией кислорода мозгом, менее ясна.
Единственное исследование, которое оценивало исход, настоятельно рекомендует избегать гипервентиляцию в определенных группах больных.

Гипокапния - проявление ТЭЛА или следствие гипервентиляции?
Нормовентиляция - да, к тому же принудительная, без всяких триггеров, SIMV и прочая, седация (глубокая) - да, релаксация при необходимости - да. Неудивительно, что появляются новые стресс язвы. Полиурия - не есть хорошо, кагбе prognosis pessima, хотя раз видел 25 л/сутки, с выживанием, но это другая история...

Сообщение от thorn

Увы, при использовании ангиографии как метода контроля частота резолюции отличается. Вот то, что есть по теме:

При такой клинике тромб должен был быть в стволе и через 5 дней без тромболитиков, да еще на новосевене он бы никуда не делся, может из ствола бы в артерии уехал и все... Не увидеть такое при ангиографии мне представляется крайне маловероятным...

Константин, если тромб в стволе, то шансы на выживание равны 0%, что с тромболитиками, что без них. Новосевен никакого влияния на фибринолиз тромба не оказывает. Это рекомбинантный фактор VII и никакого отношения к внутренней фибринолитической активности он не имеет.

Обратите внимание на ссылку, которую я приводил выше:

Several workers substantiated these clinical observations in experimental models. Experimental thromboembolism in dogs showed a gradual decrease in thrombus size within the first 2-4 days [24]. Similarly, in another study of fresh clot emboli in dogs [25], the volume of the embolized clot was seen to diminish by 50% in 3 h and dissolved completely in 48 h [26]. Such rapid and extensive dissolution of pulmonary emboli results from the intrinsic fibrinolytic activity derived from the vasculature and suggests that clinical symptoms and diagnostic features may only be detectable within a narrow time window.

http://content.karger.com/produktedb...&file=RES70007

[thorn]

Сообщение от Bomgard

...позволю себе подвести некоторые итоги.
Самой вероятной причиной случившегося является ТЭЛА.(эта формулировка вовсе не запрещает выдвигать новые версии, естественно обосновывая их). Исходя из данных диагностических процедур гипертензия в малом круге достоверно зафиксирована ( плюс клиника), а любые другие версии носят гипотетический характер и не находят подтверждения ни в одном исследовании.

Эээ...забавно, но ТЭЛА тоже не нашла подтверждения, это факт... Я скорее поверю в воздушную эмболию и любые экзотические версии ее генеза на 2 сутки, чем в то, что при ангиографии "не заметили" массивную ТЭЛА или такой тромб спонтанно лизировался к 5 дню... Как бы не хотелось, увязать довольно типичную картину ТЭЛА и отсутствие ее при ангиографии, невозможно.

Вопросы вентиляции и любые нюансы ведения на сегодняшний момент имхо мало повлияют на прогноз - 30 мин асистолии сделали свое дело. Может какую то роль могла сыграть гипотермия сразу после СЛР...
Кстати, что сейчас с пациенткой? Может я опять где-то что-то пропустил...сорри...КТ ангиографию нельзя сделать?

[thorn]

Сообщение от zubarew

Константин, если тромб в стволе, то шансы на выживание равны 0%, что с тромболитиками, что без них. Новосевен никакого влияния на фибринолиз тромба не оказывает. Это рекомбинантный фактор VII и никакого отношения к внутренней фибринолитической активности он не имеет.

Нет нет могу закопаться опять в медлайн, но поверь - видел пациентов с тромбом в стволе и даже нормальным артериальным давлением. Он не как пробка, полностью закрывающая просвет, структура негомогенна... Вообще картинка при КТ (и при ангио тоже) всегда выглядит намного страшнее, чем клиника. Всегда удивлялся, как они с такой картинкой выжили.
Новосевен оказывает протромботический эффект, FAST вроде... Про фибринолиз я не говорил... Я имел ввиду, что без лечения + протромботический эффект новосевен (может и гипотетический в данном случае - надо дозы смотреть) тромб не растворится к 5 дню.

За собак не скажу, но те две классические работы, что я привел довольно однозначны в результатах. Других кстати не было, до 2009 г в руководствах цитируются именно они. Странно, но никто похоже еще не оценивал раннюю резолюцию с помощью КТ...

[KMN]

Сообщение от thorn

ЭХО подробнее?

Три субъективных коротких замечания-вопроса:
1)Тема ЭХО не раскрыта, если я не упустил. Можно поподробнее? А это основа диагностики в этом случае; 2)Какой Д-димер? Извините если были указания и я тоже упустил; 3)В чем ошибка в переливании жидкости? Объясните, плз.

[Vlad34]

Тема Эхо таки не раскрыта, кроме

Сообщение от Bomgard

Параллельно выполнено Эхо КГ-нарушенийсократимости левого желудочка не выявлено, ФВ 65 %, признаки гипертензи в малом круге кровообращения.

По п.2

Сообщение от Bomgard

Д-димер 1548.

По п.3 - было указания на первоначальную инфузию 500 мл коллоидов, когда больную нашли "обмякшей" в туалете без давления. ИМХО - все ОК.

ЗЫ. Кагбе "краткое содержание предыдущих серий"

[FRSM]

Стало веселее ... Воистину, каждый день приносит что-то новое .

"Вообще перестала что-либо понимать! При чём здесь операция (техника и пр.)?"

Первый раз встречаюсь с анестезиологическим отрицанием качества операционной техники на течение немедленного послеоперационного периода!

[KMN]

Спасибо Влад34
Про Д-димер - сорри. Это в 3 раза выше нормы?
Про ЭХО - очень куцие данные.
Про воду - ИМХО вполне правильные действия.

[michmed]

Сообщение от zubarew

Разве где-то тредстартер описывает клинику коагулопатической кровоточивости ?

А разве это обязательный критерий ДВС?
По поводу препарата - тоже не пойму, зачем он в суе... Наверное, это круто. Но врачей следует пожурить за растрату.
Вобщем, я за ТЭЛА.
А ДВС, был или не был - не так важно теперь.