случай из практики.неясный диагноз

[Bomgard]

Сообщение от Gilarov

Уважаемый Влад!
Почти 20% пациентов с ТЭЛА не имеют одышки. Понятие "дышит адекватно" трудно истолковать. Хрипы при ТЭЛА в легких выслушиваться не будут (по крайней мере до развития инфаркт-пневмонии, если она разовьется).

полностью соглашусь. сколько было у нас случаев диагностированной тромбоэмболии, ни разу не было "как в книжке"- цианоз верхней половины туловища, одышка, кровохарканье,-не видели ни разу. скорей как маскировка под что угодно- инфаркт, острый живот, кровотечение. поэтому диагноз ТЭЛА сразу вышел на первый план.
а по поводу инфаркт пневмонии-были уверенны, что неизбежна. опять же вопрос, если это была ТЭЛА, в течение 15-20 минут приведшая к остановке сердца, к выраженной коагулопатии, то почему до сих пор на рентгенограммах нет никаких признаков пневмонии, а в результате проведенной АПГ-никаких нарушений легочной перфузии ???

[Вано]

А сколько длилась операция? Какой был интраоперационный мониторинг? Было ли смещение сегмента ST, не удлинялся ли PQ? В момент наложения карбоксиперитонеума было ли снижение SiO2?

[Vlad34]

Подождите пожалуйста, ну зачем же "все в кучу"? Цианоз - по ссылке Михаила Юрьевича - 11%, емедисин - 19%, кровохарканье - 11%, в емедисин и аптудейт вообще не отмечено. Но одышку на первое место по частоте выводят все источники, от 80 до 96%. Вот еще интересно:

Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Stein PD; Beemath A; Matta F; Weg JG; Yusen RD; Hales CA; Hull RD; Leeper KV Jr; Sostman HD; Tapson VF; Buckley JD; Gottschalk A; Goodman LR; Wakefied TW; Woodard PK. Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9.

BACKGROUND: Selection of patients for diagnostic tests for acute pulmonary embolism requires recognition of the possibility of pulmonary embolism on the basis of the clinical characteristics. Patients in the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II had a broad spectrum of severity, which permits an evaluation of the subtle characteristics of mild pulmonary embolism and the characteristics of severe pulmonary embolism. METHODS: Data are from the national collaborative study, Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II. RESULTS: There may be dyspnea only on exertion. The onset of dyspnea is usually, but not always, rapid. Orthopnea may occur. In patients with pulmonary embolism in the main or lobar pulmonary arteries, dyspnea or tachypnea occurred in 92%, but the largest pulmonary embolism was in the segmental pulmonary arteries in only 65%. In general, signs and symptoms were similar in elderly and younger patients, but dyspnea or tachypnea was less frequent in elderly patients with no previous cardiopulmonary disease. Dyspnea may be absent even in patients with circulatory collapse. Patients with a low-probability objective clinical assessment sometimes had pulmonary embolism, even in proximal vessels. CONCLUSION: Symptoms may be mild, and generally recognized symptoms may be absent, particularly in patients with pulmonary embolism only in the segmental pulmonary branches, but they may be absent even with severe pulmonary embolism. A high or intermediate-probability objective clinical assessment suggests the need for diagnostic studies, but a low-probability objective clinical assessment does not exclude the diagnosis. Maintenance of a high level of suspicion is critical.

Так что, все те случаи, которые вы наблюдали относятся к казусам?

[Bomgard]

Сообщение от zubarew

Согласен с Михаилом Юрьевичем, что значительный болюс коллоидов в данном случае здоровья не добавлял. Тем более, если вы сразу сделали центральный доступ и увидели высокое ЦВД.
Еще на мысли о ТЭЛА могло натолкнуть низкое EtCO2, (а также гипоксемия и м.б. гиперкапния в артериальных газах).

могу дать такой коментарий-катетеризация подключичной вены была произведена не сразу, изначально все вводилось в существующий периферический венозный катетер.Да и реаниматологу явно было не до постановки ПКПВ, тк всего две руки, а то ли дышать мешком Амбу, то ли массаж сердца проводить. Плюс выше были описаны обстоятельства происходящего-под рукой не было ни пульсоксиметра, ни ИВЛ аппарата, ни прибора для измерения EtCO2. Только одна медсестра и чемодан для оказания экстренной помощи.

Сообщение от zubarew

Другой момент - Вы упомянули новосевен для коррекции каких-то ДВС. Что Вы имели в виду ? И в общем круто-так новосевеном лечить какой-то мутный ДВС в ОРИТ .. да и накладно.

что натолкнуло на мысль о ДВС синдроме?-наличие одновременно картины предполагаемой тромбоэмболии и геморрагических явлений( кровотечение из эрозии пищевода, плюс геморрагический цвет мочи, плюс показатели коагулограммы, которые были приведены выше.
В сложившейся ситуации какие возможны были меры?(тоже интересный и спорный вопрос). Откуда у нас в больнице Ново-севен-не могу сказать,видимо он у нас был, не для широкого применения, и представился случай-решили попробовать.

Сообщение от zubarew

Третий момент - мониторинг церебральной сатурации в ОРИТ - тоже круто. Целесообразность весьма сомнительна, и очень дорого.

да, сомнительно и дорого, но порой все складывается весьма парадоксально. В больнице, где в послеоперационных палатах нет минимальных условий для какой-либо медицинской помощи, в палате реанимации есть цереброоксиметр.

Сообщение от zubarew

Четвертый момент - Вы пишете ЭЭГ - изолиния. Это на фоне седации ? Седация проводилась ? Чем и как долго ?

сразу извинюсь за некорректную оценку ЭЭГ, завтра постараюсь найти подробное описание, если таковое имеется. С чужих слов-имеется активность стволовых структур, все остальное "молчит". На данный момент седация не проводится, и на момент снятия ЭЭГ не проводилась-пациентка в глубокой коме. Но на вторые сутки после реанимационных мероприятий у больной присутствовало и дыхание, и стабильная гемодинамика, и реакция на эндотрахельную трубку, рефлексы были с ВДП и ротоглотки. Проводилась седация Диприваном. ИВЛ в режиме SIMV, аппарат Drager Savina.
Возникает опять же глобальный вопрос-выбор режима вентиляции, его параметры, необходимость седации и миорелаксации?

Сообщение от zubarew

Ну и последнее, я порадован Вашей оснащеностью. Даже удивительно, как много ресурсов было потрачено на эту пациентку. Это пациентка непростая или вы всех так лечите ?

мы ( врачи) сами от этого в восторге. теоретически выладываемся во всех одинаково(говорю за себя, тк многие так и не научились пользоваться данными ресурсами. стоит ли задумываться об интерпретации показателей данных приборов, если через одного люди не умеют их откалибровать ). когда реанимировали-все было на полной самоотдаче, никто не знал даже об уровне "простоты" пациентки. впоследствие прошел слух, что непростая, наверняка тогда из ящика и достали Ново-севен

[Bomgard]

Сообщение от FRSM

ИМХО. Если у б-ой была ТЕЛА, то массивная, и ангиография не должна была её пропустить.

Меня смушает описание КТ мозга, хотелось бы посмотреть исследование и узнать динамику неврологического статуса. Мне кажется, что можно предположить внутричерепную катастрофу как причину процесса.

постараюсь завтра привести полное описание данных КТ, из особенностей помню, что там очень выраженный отек, и до 3мм полоски воздуха!?!, (завтра точней опишу где именно)

[Bomgard]

Сообщение от Vlad34

Подождите пожалуйста, ну зачем же "все в кучу"? Цианоз - по ссылке Михаила Юрьевича - 11%, емедисин - 19%, кровохарканье - 11%, в емедисин и аптудейт вообще не отмечено. Но одышку на первое место по частоте выводят все источники, от 80 до 96%. Вот еще интересно:

Так что, все те случаи, которые вы наблюдали относятся к казусам?

прошу прощения за допущенное высказывание, оно скорее носило ироничный характер, просто когда проводились реанимационные мероприятия в палату похаживало "высшее начальство" бросая с ухмылкой-"мол,какая тут ТЭЛА!?, она даже не синяя!". сложилось впечатление, что других симптомов тромбоэмболии просто не существует

А у меня есть такая табличка:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Церебральную катастрофу можно, конечно предположить, но каким образом она осталась незамеченной на КТ, проша без (или не была замечена) неврологическая очаговость и опять же смущает перегрузка явная правых отделов.

2. Ново-севен, полагаю, все же лежал в заначке для других ситуаций. Это препарат для тяжелых коагулопатических кровотечений. У этой пациентки ситуация была совсем иная .. да и ДВС весьма сомнителен.

3. Мониторинг церебральной оксиметрии гораздо более пригодился бы вам в операционной, для мониторинга в хирургии сонных артерий или в кардиохирургии. А в вышеупомянутой ситуации, ценность его весьма сомнительна. Да и дорого - расходники где-то 300$ если я не ошибаюсь.

4. Мышечная релаксация точно не нужна. Седацию тоже уже можно сворачивать. Вентилировать в наиболее физиологичном режиме, который переносит пациент. Почему был выбран именно пропофол ?

[Vlad34]

Сообщение от Bomgard

до 3мм полоски воздуха!?!, (завтра точней опишу где именно)

Упс! А вот это уже интереснее. Пока нашел вот чего [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Савсем рядом, да? Полез дальше. Не тут ли "собака порылась?
А вот еще

The Journal of Urology
Volume 166, Issue 3, September 2001, Pages 982-983
IATROGENIC PNEUMOCEPHALUS AFTER LAPAROSCOPIC RENAL BIOPSY
VINCENT S. RICCHIUTIa and ALLEN D. SEFTEL
CASE REPORT

A 31-year-old black woman was referred to our department for biopsy for chronic renal insufficiency. The patient had a medical history significant for right middle cerebral artery stroke secondary to antiphospholipid antibody and severe nephrotic syndromes, and required chronic anticoagulation therapy with warfarin. As previous attempts at renal biopsy under computerized tomography (CT) guidance were nondiagnostic, laparoscopic renal biopsy was recommended. Warfarin was discontinued 5 days before the procedure and the patient was admitted to the hospital preoperatively for intravenous heparin anticoagulation. Heparin therapy was discontinued at midnight on the day of surgery.

The procedure was performed with the patient under general anesthesia, and placed in the left lateral decubitous position and flexed at the waist. A retroperitoneal approach through the right flank was used. A 10 mm. trocar was placed off the tip of the right 12th rib, and 2, 5 mm. trocars were positioned inferiorly and slightly posterior to this in a subcostal orientation. The right kidney was readily identified with limited dissection. Several substantial renal biopsy specimens were obtained with a laparoscopic cup biopsy forcep under direct vision.

In the recovery room the patient complained of severe headache and right lower extremity numbness with paralysis. Head CT demonstrated pneumocephalus (see figure). There was no evidence of an acute intracranial hemorrhage. The patient did not demonstrate any acute mental status changes. Anticoagulation was resumed 24 hours postoperatively and symptoms were treated medically. Repeat head CT 4 days later revealed near resolution of the pneumocephalus. Right lower extremity paralysis gradually improved with aggressive physical therapy and was thought to be secondary to a right lumbosacral plexopathy sustained during positioning at the time of the procedure. Biopsy specimens identified stage 1 to 2 membranous nephropathy associated with mild mesangial proliferation, mild renal atrophy and tubulointerstitial nephritis.
DISCUSSION
Laparoscopy is an evolving surgical field and has a variety of clinical uses. However, potential complications such as significant hemorrhage and infection still can occur. We describe another potential albeit uncommon complication associated with this procedure. We believe that proper and careful trocar placement may be preventative.

То же намально, да? Может и не ТЭЛА?

[Bomgard]

что касается симптомов ТЭЛА, почти во всех приведенных таблицах одним из частых симптомов названа тахикардия. у больной же наоборот, изначальная брадикардия, как до операции, так и при первом контакте с реаниматологом, который начал оказывать ей помощь. в предоперационном периоде терапевта насторожила брадикардия, было рекомендовано выполнение ЭхоКГ, и консультация кардиолога, но к рекомендациям не прислушались.вопрос остается открытым-почему у больной изначально была синусовая брадикардия?
седация не проводится со 2-го числа, тк смысла в ней нет. почему использовался пропофол-указание зав отделением.

[sam58]

Согласна с Bomgard. Когда реанимируешь, тем более остро возникшую остановку сердца, а не больного с С-r, тем более молодого пациента, то вопрос о его уровне "простоты" встает в последнюю очередь, если вообще таковой возникает. ИМХО.

[Tasha_08_75]

А какова диагностическая ценность ангиографии (даже при массивной тромбоэмболии) проведённой 5 дней после события? И сколько продолжались реанимационные мероприятия (когда у пациентки "давление не определялось")? Конечно, непонятно, откуда воздух на КТ, но всё остальное, по-моему, вполне укладывается в гипоксическое повреждение мозга (имею в виду отёк мозга). К сожалению, "классической" картины ТЭЛА не существует, диагноз строится на "клинической вероятности" и диагностических исследованиях (проведённых в нужное время). И куда девать клиническую картину (в какой-то мере подтверждённую эхокардиограгией) острого "cor pulmonale"?

[FRSM]

The effect of gynaecological laparoscopic surgery on cerebral oxygenation
Journal of international medical research
2006, vol. 34, no5, pp. 531-536

[thorn]

Сообщение от Bomgard

...впервые возникшая блокада правых отделов сердца, блокада ПНПГ, не исключено острое коронарное повреждение задней стенки левого желудочка....Параллельно выполнено Эхо КГ-нарушенийсократимости левого желудочка не выявлено, ФВ 65 %, признаки гипертензи в малом круге кровообращения.
Повторно ЭКГ в 11.00- синусовый ритм, полная блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца.

А нельзя пленки выложить и ЭХО подробнее?
При ТЭЛА может быть всякое - с одышкой или без, но главное - должна быть сама ТЭЛА... При такой клинике тромб должен сидеть в стволе и через пять дней при отсутствии тромболизиса уж в легочных справа слева артериях должно что-то быть...

[Vlad34]

Сообщение от thorn

но главное - должна быть сама ТЭЛА...

Сугубо теоретически... Вариант воздушной эмболии рассматривается? Если воздух оказался в голове, то почему бы ему не сделать то же самое в легочной артерии? Вот вам и не будет никаких находок ни на ангиографии, и инфаркт пневмония проходит мимо... А клиника та же.

[thorn]

Сообщение от Vlad34

Сугубо теоретически... Вариант воздушной эмболии рассматривается? Если воздух оказался в голове, то почему бы ему не сделать то же самое в легочной артерии? Вот вам и не будет никаких находок ни на ангиографии, и инфаркт пневмония проходит мимо... А клиника та же.

Как вариант - вполне. Я тока не очень представляю как воздушная эмболия может случиться через 2 суток после операции... хотя поверю во все - много чудного на свете...
и никак не могу найти этот воздух в голове - где это? туплю...