картинки-буратинки

[M_Osipov]

За диск -- спасибо, курьер заедет в любое удобное для него время.

Вообще складывается впечатление, что Вы ТАРУСЯНЕ нас в чем-то подозреваете?!

Нет, нет, Вам показалось...

[Gilarov]

Сообщение от medax

Впервые на данном форуме, да и вообще впервые участвую в интернет-трепе и должен сказать впечатление гнусное...
Привет, Врачи с большой буквы!

Уважаемый коллега! Критика редко кому-либо приятна, но в данной ситуации она достаточно корректна. Люди, высказывающие свое мнение в этой ветке являются вполне сложившимися специалистами в своей области. Вашего мнения никто изменить не пытается, ибо Вы тоже, как говорится, не первый год замужем, но все же мне кажется, что позиция Ваших критиков (я не исключение) достаточно аргументирована. Хочу поблагодарить Вас за то, что присоединились к обсуждению, ибо информация от непосредственного участника событий всегда очень ценная, а заочное обсуждение зачастую непродуктивно из-за незнания всех нюансов.
P.S. Интернет-общение зачастую более резкое, нежели, чем реальное. Издержки заочности...

[Delsol]

Сообщение от medax

Впервые на данном форуме, да и вообще впервые участвую в интернет-трепе и должен сказать впечатление гнусное...

Почему, позвольте вас спросить?

Сообщение от Gilarov

Интернет-общение зачастую более резкое, нежели, чем реальное.

Это не так. ИМХО as usual.

[Aladdyn]

Сообщение от Delsol

Почему, позвольте вас спросить?
Это не так. ИМХО as usual.

На основе проведенного исследования можно сделать следующие предположения об особенностях общения через Интернет:
Анонимность. Несмотря на то, что иногда возможно получить некоторые сведения анкетного характера и даже фотографию собеседника, они недостаточны для реального и более менее адекватного восприятия личности. Кроме того, наблюдается скрывание или презентация ложных сведений. Вследствие подобной анонимности и безнаказанности в сети проявляется и другая особенность, связанная со снижением психологического и социального риска в процессе общения – аффективная раскрепощенность, ненормативность и некоторая безответственность участников общения. Человек в сети может проявлять и проявляет большую свободу высказываний и поступков (вплоть до оскорблений, нецензурных выражений, сексуальных домогательств), так как риск разоблачения и личной отрицательной оценки окружающими минимален.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[alex_md]

Мой ответ - медикаментозная терапия участковым кардиологом в Тарусе. Доза статинов должна быть увеличена (аторвастатин 80, розувастатин 40, симвастатин 80 плюс зетия). В перспективе отменить плавикс, оставив только аспирин. Кардиореабилитация после проведения простого теста на тред-миле (без спекта).
При сохранении симптомов, сильно органичивающих качество жизни, после нескольких месяцев реабилитации не контролируемых медикаментозно скорее всего шунтирование.

Как я понимаю, есть еще финансовые фаторы и факторы доступности и качества шунтирования. В связи с этим, а какже с отсутствием в литературе каких-либо убедительных данных за то, что реваскуляризация продлит жизнь такому пациенту (даже шунтирование), консервативная терапия выглядит привлекательно.

[Delsol]

Сообщение от Aladdyn

Вследствие подобной анонимности и безнаказанности в сети проявляется и другая особенность, связанная со снижением психологического и социального риска в процессе общения – аффективная раскрепощенность, ненормативность и некоторая безответственность участников общения.

Не знаю, не знаю. Я в реальной жизни гораздо более резкая чем здесь. Озонотерaпевтов могла бы и побить в реальной жизни.

[alex_md]

Коллеги, на 10 страницах полных сарказма (или мне показалось) нет НИ ОДНОЙ ссылки на данные. О чем это говорит? Правильно! Все это, с позволения сказать, категория "C", а значит каждый имеет право согласиться, или нет и даже придраться к "арфограффии" выписки. Господа в Москве посчитали нужным устранить CTO - ну и слава Богу! Господа в Тарусе захотят полечить таблетками - тоже вариант. Господин Серж после парижского писиая может поставить пару джонсон энд джонсон стентов в ствол не угробив пациента - здорово (мне как акционеру приятно)! Наши кардиохирурги уже давно сделали бы байпас - кому что нравится.
Мне же лично интересно, почему не делается то, что помогает доказано с градацией А и В, а именно высокие дозы статинов и кардиореабилитация. Может потому, что это не секси?

[Delsol]

Сообщение от medax

Как видите догадывался, но дело конечно не в этом. Работаю с уважаемым Е.Н.Остроумовым не первый год в нашем институте для определения жизнеспособности миокарда мы используем именно его метод: gated SPECT.

Странно. По-моему Gated MIBI SPECT не имеет никакого отношения к определению жизнеспособности миокарда. Если говорить об изотопных методах, то обычно используется Таллиум SPECT redistribution или ФДГ ПЭТ.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Как впрочем и аполгет своего метода проф. Остроумов Е.Н. Надеюсь он присоединится к дискуссии. Расскажите?! Было бы очень познавательно!

Я здесь, уважаемый dmblok! Извините за опоздание. Хотел проверить, а вдруг все-таки смотрел этого больного? К сожалению – нет!

Сообщение от dmblok

Методы определения жизнеспособного миокарда хорошо известны и довольно полно обсуждались на параллельной ветке. Что Вам мешало их использовать, для подтверждения своей тактики лечения? Тем более работая бок о бок с таким известным специалистом, как проф. Е.Н.Остроумов. Или они остались за скобками?

Именно с целью расширить Ваше «познавание» я и пришел на русмедсерв. Огорчен, что наше обсуждение показалось Вам все-таки полным. Как уже говорил, мне очень приятно, что Вы цитировали мои работы, в том числе и книжку «Радионуклидные методы диагностики в клинике ишемической болезни…». Во введении в нее я пишу «…Распространенность радионуклидных методов диагностики в кардиологической практике других стран снижается соответственно доступности, цене и наличию диалога между специалистами в ядерной медицине и кардиологами…» Если же обратиться к нашим беседам, то выяснится
,,,,,, ...... ......

Сообщение от saab

Хороший вопрос!
У нас хорошие "изотопы", но отношения нет сложились. Я имею в виду не личные (которые замечательные), а профессиональные. Мы настолько не совпадаем по результатам, что принятие решения по их данным кажется нам сомнительным. При этом я, не в коей мере, не пытаюсь перечеркнуть мировой опыт, а говорю только о нашей ситуации.

Сообщение от drserg

С изотопами у нас тоже не складывается - не хотят работать с ИБС, другого достаточно.

, что дело не цене и доступности… Значит, нет диалога? Но, поскольку диалог подразумевает как минимум двух участников, может быть не только радиологи в этом виноваты? А началось это не сегодня -

Сообщение от Artemij Okhotin

Уважаемый Евгений Николаевич!
Во-первых, спасибо, что Вы знакомите нас с Вашим методом. Хотя практически я с этим методом не сталкиваюсь, мне это интересно как из общей любознательности, так и потому, что я как раз перевожу главу про сцинтиграфию в руководстве по кардиологии и страдаю от отсутствия русскоязычной литературы (может быть поможете со ссылками?)…

Поэтому и на вопрос

Сообщение от Igor73

Уважаемый Евгений Николаевич!
1. Как Вы думаете, почему в России так мало интересуются радиоизотопной диагностикой в кардиологии…?

я ответил

Сообщение от ostroumov

Уважаемый Игорь!
1-, думаю, вопрос связан организацией здравоохранения у нас в целом. Поскольку на эти темы в русмедсерве наложено "табу" здесь я закончу…

Рад, что не в Москве, так в других городах

Сообщение от Sergnt

... Для верифицирования всех этих рассуждений я бы направил паицента на нагрузочную сцинтиграфию, при "подтверждающих" результатах - этапное стентирование…

все-таки находят кардиологи и рентгенхирурги общий язык с радиологами. Я, в силу возможностей научного сотрудника НИИ Трансплантологии и искуственных органов, (я - ведущий научный сотрудник – веду самого себя) стараюсь распространять эти методы по месту работы. Я бы рад работать с каждым из вас, или со всеми вами вместе, но «нельзя объять необъятное».. Да и с транспортом проблемы. Но, думаю, хоть немножечко, я оправдался перед Ариадной Александровной Крамер и Геннадием Александровичем Маловым – руководителем моей кандидатской диссертации и моим оппонентом, соответственно.
Но не все, конечно же, удается. Вот и этому пациенту, как выяснилось, исследования я не делал. Самому жаль.
Должен отметить, что Tim Hunter замечательно подготовил и интерпретировал эту демонстрацию. Чувствуется рука мастера! Я бы себе такого позволить не смог, не предупредив того, на кого обрушатся все ваши вопросы. Это что-то новое в этике отношений между врачами. И где этому учат, и кто? Ну, естественно, не обошлось и без стрел, направленных в само учреждение. Вы, господа, не первые, в наших СМИ это началось еще в 2003 году. Конечно, недостатков у нас немало, но кто из вас непогрешим?
Мне обсуждение показало, что количественная оценка жизнеспособности миокарда рано или поздно встанет перед каждым из вас и заставит, так или иначе, приобщиться к «мировому опыту». В нашей стране еще 3 года назад существовала кафедра радиологии при Академии постдипломного образования. Сейчас ее нет. Остался курс по радиоизотопной диагностике. А отдельно специалистов по радиоизотопной диагностике в кардиологии в нашей стране реально не готовят нигде. В Европе же такое специальное обучение проводится уже более 15 лет с сертификацией именно по радиоизотопной диагностике в кардиологии. То есть всем Вам, если понадобится радиоизотопная диагностика в кардиологии, придется начинать если не с нуля, то близко к нему. Только читая литературу профессионалом не станешь. Ко мне обращаются врачи – терапевты из клиник, которые приобрели соответствующую аппаратуру, с просьбой научить… за 2 недели… на «рабочем месте» не отвлекаясь от «станка»… То есть за это время надо «научить» кардиологии, физиологии, лучевой медицине, работе с аппаратурой и программным обеспечением, «научить» понимать и читать различные цифровые изображения… Конечно, проще сделать стресс-эхо… Мне приходится читать такие заключения из разных клиник и сравнивать с результатами Gated MIBI SPECT. Обещаю без разрещения авторов никогда не публиковать их... До сих пор (а началось это еще в 1987 году в ВКНЦ ) приходится объяснять почему Фракция Выброса ЛЖ при расчете по Эхо отличается от ФВ ЛЖ рентгеноконтрастной вентрикулографии, радиоизотопной венрикулографии и томографических методов. А Вы говорите ЖИЗЕСПОСОБНОСТЬ…!?

Сообщение от Delsol

Странно. По-моему Gated MIBI SPECT не имеет никакого отношения к определению жизнеспособности миокарда. Если говорить об изотопных методах, то обычно используется Таллиум SPECT redistribution или ФДГ ПЭТ.

Уважаемому Delsol могу предложить заглянуть в ныне закрытую на замок тему "Необычная ЭКГ после АКШ?". Если даже Вы не найдете там полного ответа на Ваш вопрос, тот найдете литературные ссылки и наше мнение. С уважением ко всем вам. ОЕН

[medax]

Подскажите, пожалуйста, как прикрепить картинку. Просили результат стентирования ПКА.
Диск мы насильно не выдаём, если пациент просит – пожалуйста.
Я уже понял, что участники данной дискуссии единогласно осудили выбранную нами тактику вмешательства.
Уважаю Вашу точку зрения и благодарю всех за высказанные замечания. Однако остаюсь при своем мнении. При условии отказа от АКШ и невозможности полноценной ЧКВ пациенту остается консервативная терапия. Однако ее, на мой взгляд, лучше проводить в условиях проходимой крупной ПКА, чем при ее отсутствии.
Еще раз спасибо за ваши замечания, вам виднее!
«Кардиологам по месту жительства» хочется сказать, что единственным, на мой взгляд, ценным предметом дискуссии является целесообразность выполненной нами реканализации ПКА.
Непонятным же остается Ваша манера подачи материала для дискуссии:
Вы: описываете пациента, даете коронарограмму. Затем спрашиваете у общественности: Что делать?
Все дружно: АКШ.
Вы: А если отказался?
Все: Многососудистое ЧКВ или на худой конец консервативное лечение.
Вы: А знаете, что сделали в НИИТиИО?
Все: Что?
Вы: Ха – реканализацию ПКА.
Все:???
Наверное, надо было объяснить, что, прежде всего, мы и предложили пациенту АКШ, затем многососудистую ЧКВ, а уж затем сделали реканализацию ПКА по указанным выше причинам и соображениям.
И если Вы хотели действительно обсудить case, то необязательно вывешивать сканы выписных эпикризов. Ведь если начать публиковать эпикризы различных центров, содержащие «ляпы», то сервер повиснет. Я уже понял, что ваши выписки не содержат даже орфографических ошибок.

[audovichenko]

Уважаемый medax,
разместите каринки на foto.radikal.ru и дайте здесь ссылку с превью - так удобнее всего.

[medax]

Вот и долгожданный результат стентирования ПКА. Анна, спасибо!
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[M_Osipov]

Ужасно тороплюсь, завтра уезжать, но -- проклятая штука Интернет -- надо отвечать:

Про манеру подачи материала:

Вы: описываете пациента, даете коронарограмму. Затем спрашиваете у общественности: Что делать?
Все дружно: АКШ.
Вы: А если отказался?
Все: Многососудистое ЧКВ или на худой конец консервативное лечение.
Вы: А знаете, что сделали в НИИТиИО?
Все: Что?
Вы: Ха – реканализацию ПКА.
Все:???

Да, так нам показалось занимательнее.

Про жизнеспособный миокард: да, отсутствие реакции нижней стенки на добутамин в малых дозах мы посчитали достаточным доказательством нежизнеспособности. Но какое это вообще имеет значение? Очень точно написал saab:

Давайте упростим ситуацию. Нет никакого инфаркта, в правой стеноз - конфетка. И что? есть кто-нибудь, кто "стентанет" только этот стеноз? И отправит больного с "кричащим" миокардом передней стенки к моему другу и т. д.

Наконец,

Коллеги, на 10 страницах полных сарказма (или мне показалось) нет НИ ОДНОЙ ссылки на данные. О чем это говорит? Правильно! Все это, с позволения сказать, категория "C", а значит каждый имеет право согласиться, или нет и даже придраться к "арфограффии" выписки. Господа в Москве посчитали нужным устранить CTO - ну и слава Богу! Господа в Тарусе захотят полечить таблетками - тоже вариант. Господин Серж после парижского писиая может поставить пару джонсон энд джонсон стентов в ствол не угробив пациента - здорово (мне как акционеру приятно)! Наши кардиохирурги уже давно сделали бы байпас - кому что нравится.
Мне же лично интересно, почему не делается то, что помогает доказано с градацией А и В, а именно высокие дозы статинов и кардиореабилитация. Может потому, что это не секси?

Иными словами, кардиология настолько же точная наука, как, скажем, литературоведение. Вопрос-то именно в том и состоит, что 1) нужна операция (которую сделали бы и ваши, и наши хирурги), 2) если она невозможна, то можно ли а) лечить ствол и ПНА стентами или б) надо лечить чисто медикаментозно.

Господа в Москве посчитали нужным устранить CTO - ну и слава Богу!

В том-то и вопрос -- слава ли Богу? (Да простят мне цитирование то ли Гриневицкого, то ли Рысакова -- перед тем, как он швырнул бомбу в Александра II). Кроме двойных слепых контролируемых должен быть еще и здравый смысл. В каких рандомизированных исследованиях, например, доказано, что гипотиреоз надо лечить тироксином и что инсулин снижает уровень глюкозы плазмы?

Про статины: при чем тут секси/лавли? -- больному, конечно, назначено 80 мг аторвастатина. Кардиореабилитации, изотопов и даже кислорода из стенки в Тарусе нет.

[Delsol]

Сообщение от M_Osipov

Ужасно тороплюсь, завтра уезжать...

Вас наверняка разные люди будут просить передать для американских родственников и знакомых вещи первой необходимости. Главное ни за что не соглашайтесь везти сушеные грибы, варенье, листья березы, медвежьи ушки и мумие. А то на таможне "вас ждут одни неприятности"(c).

[Abugov]

Сообщение от Delsol

Вас будут наверняка разные люди будут просить передать для американских родственников и знакомых вещи первой необходимости. Главное ни за что не соглашайтесь везти сушеные грибы, варенье, листья березы, медвежьи ушки и мумие. А то на таможне "вас ждут одни неприятности".

Глубокоуважаемый Максим Александрович! Берите, как обычно - водку, лук, селедку, расписные ложки, матрешки, икру и фотоаппарат Зенит 2м.
Обратно везите джинсы, жвачку, видеомагнитофон.
Мы здесь скучаем без Вас, заложите в бюджет пару больших американских рублей на интернет-трафик и пишите нам.