Клинический случай!!!

Hayk · #31 22.11.2005, 17:26

[quote=reopoliglucin]

Цитата:

Сообщение от papadoctorт.к. аппендицит так же не является неотложным вмешательством)
[/QUOTE

ого

Это от того что у них в Америках не имеет значение помрет ли больной в течении этих 6 часов...потому что в протоколе написано что можно ждать 6 часов...это конечно хорошо что есть протокол...но это не для больного, а для прокурора и долбаных юристов коротые вас защищают...ну конечно...есть протокол-думать не надо...

papadoctor · #32 22.11.2005, 19:05

Цитата:

Сообщение от empiric

Зачем ждать 6 часов? Если в животе катастрофа(острый живот по-нашему),какая может быть пищеварительная функция, и перистальтика проводящая пищу в каудальном направлении,т.е. подальше от желудка и ДПК ??? Можно ждать и 16 часов желудок будет полон ,если больной сам не блеванёт.Только зонд,причём на "публику" :скучающих до команды разрез "херунов",операционных сестёр, санитарок и прочей сволочи,котоорая пришла поглазеть на "тяжёлый случай".Так по крайнй мере думает Бунатян,хоть какого года издания.А это для наших "академиков-профэссоров" канонический текст.По нему нас и судить будут. Тут не до EBM.

ЭМПИРИК!!! Сколько лет... Как семья, детишки?? Надеюсь все в порядке?
Мы сдесь смешали в кучу 2 абсолютно разных сценария.
1. Представленный коллегой из Армении.Кабанчик 49 лет с аппендицитом. "Балит, слюшай, живот.Кушать савсэм нэмогу".Так вот если этому деятелю поставили диагноз: О.аппендицит, то в США он начнет получать антибиотики, в.в жидкости обезболивающие, NPO ( nothing per os) и прооперируют его когда будут в наличии его хирург и операционная.Если клиент откушал кофий со сливками, операция произойдет не ранее,чем через 6 часов после приема оных сливок.Поверьте мне. за эти 6 часов клиент не помрет.
Случай 2 ( по ЭМПИРИКУ) Бабця под 80, с вагоном сопутствующих, с животом как гора, охами " Ой болыть" на операционном столе в окружении полдюжины херунов.АД 60, пульс 130. Через 2 минуты бабка выдает струю каловой рвоты на анестезистку, которая пытается начать венку.Если этот сценарий Вы имели ввиду в вашем посту я с удовольствием продолжу.Поскольку именно вчера на дежурстве получил примерно такой случай ( перфорированный Са правой половины)

doctormitya · #33 22.11.2005, 23:24

Цитата:

Сообщение от papadoctor

Случай 2 ( по ЭМПИРИКУ) Бабця под 80, с вагоном сопутствующих, с животом как гора, охами " Ой болыть" на операционном столе в окружении полдюжины херунов.АД 60, пульс 130. Через 2 минуты бабка выдает струю каловой рвоты на анестезистку, которая пытается начать венку.Если этот сценарий Вы имели ввиду в вашем посту я с удовольствием продолжу.Поскольку именно вчера на дежурстве получил примерно такой случай ( перфорированный Са правой половины)

Уважаемый papadoctor!
Давайте по второму случаю. Интригует.
С уважением.

papadoctor · #34 25.11.2005, 06:21

Цитата:

Сообщение от doctormitya

Уважаемый papadoctor!
Давайте по второму случаю. Интригует.
С уважением.

Доктор! Да абсолютно обычный случай! Бабка 80 лет с гипертонией и сенильной деменцией из богадельни (nursing home по-нашему) поступила с рвотой и болями в животе.Лейкоцитов 25000, гематокрит 27. Живот как доска.Бабка только мычит и ругается. В приемнике начали вену, инфузию кристаллоидов, засунули зонд в желудок,Фолей в мочевой пузырь, Катскан пуза. После Катсканна - антибиотики ( Метронидазол и Левофлоксин). Позвонили дочке в Аризону спросили, что она хочет делать с бабцей. Т.е. в каком объеме оказывать помощь. Дочка сказала, что бы делали все необходимое. Подняли в операционную. С момента поступления прошло около 3-х часов. Бабця получила около 2-х литров кристаллоидов. Из зонда 500. Мочи - э.... мало. Ад 90-50.Пульс 110. Мониторы, преоксигеция. Rapid sequence induction with cricoid pressure ( Etomidate .3 mg/kg Succylcholine 1 mg/kg)? интубация. Поддерживающий кислород:воздух:изофлуран:фентанил.Из релаксантов рокурониум. Поставил яремку. ЦВД- 2-3. Влито 2600 кристаллоидов, 1000 6% гетастарча, 2 юнита Эрмассы. ЦВД- 10 перед уиванием брюшной полости. За последние 30 минут операции 40 мл мочи. Операция: лапаротомия, ревизия, правосторонняя гемиколектомия с анастомозом. Не спрашивайте почему они положили анастомоз, когда г.. свободно плавало в животе,- не знаю. Больная доставлена в послеоперационную палату, интубированная со стабильной гемодинамикой.Сдана дежурному резиденту с приказом перевести по возможности в интенсивку. Все. Следующий наркоз!

Surgeon · #35 27.02.2006, 21:00

Цитата:

Сообщение от doctormitya

если я отложу аппендэктомию на 6 часов из-за полного желудка, а после ляпоротомии у больного окажется лопнувший аппендикс, то всех “собак” хирурги повесят на меня. Как у Вас, в подобной ситуации прошёл бы разбор “полётов”.

Как здесь говорят - it all depends... Вероятность осложнений и смерти от аспирации желудочного содержимого выше, чем шанс, что аппи перфорируется. Многое зависит от сроков возникновения симптомов, возраста и состояния больного.

Surgeon · #36 27.02.2006, 21:05

Цитата:

Сообщение от Hayk

Это от того что у них в Америках не имеет значение помрет ли больной в течении этих 6 часов...потому что в протоколе написано что можно ждать 6 часов...это конечно хорошо что есть протокол...но это не для больного, а для прокурора и долбаных юристов коротые вас защищают...ну конечно...есть протокол-думать не надо...

Уважаемый Наук,

Сильно ошибаетесь. Здесь всё также как и везде. Протоколы написаны для помощи врачу, но не заменят клинического мышления и никак не защищают от разборок. Не надо упрощать. А то, в Америке думать не надо - там протоколы.

Vasilenko · #37 27.02.2006, 21:39

------------------

sov · #38 27.02.2006, 22:36

Цитата:

Сообщение от Hayk

Б-ой 49 лет, вес 125 кг, DS. острый аппендицит. .........
Хотел бы услышать ваше мнение по поводу случая.
Заранее благодарен!!!

в принципе я согласен что острый апендицит не является неотложным состоянием. вес конечно не идеальный про рост или степени ожирения ничего не сказано. ларингеальная маска вроде подходит, но при комби тубе раздувается в начяле проксимальный балончик потом дистальный имено в етот момент всё что осталось в желудке может через пишевод попасть в трахею. мне кажется что комби туб не подходит в таких ситуациях. не пользовался ниразу, только что читал. пользуется ещё кто нибуди комби тубом в даных ситуациях...

papadoctor · #39 28.02.2006, 04:57

Цитата:

Сообщение от Surgeon

Как здесь говорят - it all depends... Вероятность осложнений и смерти от аспирации желудочного содержимого выше, чем шанс, что аппи перфорируется. Многое зависит от сроков возникновения симптомов, возраста и состояния больного.

Да нет! Летальность при аспирации сейчас тоже мизерная. Основная разница, что перитонит при ruptured AP - осложнение болезни, а аспирация на индукции - ятрогения!!. Более детально разницу объяснят адвокаты!

doctormitya · #40 28.02.2006, 10:53

Уважаемые коллеги!
Окончательно запутался, перфорация аппендикса vs аспирации. Если есть протокол, значит кто-то, на основании чего-то, когда-то сделал выводы?
Может линк кто даст?
С уважением.

mihail_t · #41 28.02.2006, 19:41

Цитата:

Сообщение от Hayk

Б-ой 49 лет, вес 125 кг, DS.
Хотел бы услышать ваше мнение по поводу случая.
Заранее благодарен!!!

1.Если доза маркаина была не менее 15мг, обидно, но СА у вас не получилась, мозаика при правильно выполненной СА практически невозможна.
2.Промывание желудка не имеет смысла (не отравление), при подозрении на "полный" - декомпрессия толстым зондом (хотя бы для записи в историю болезни).
3. Реакция на кетамин на входе у такого субъекта закономерна. Лучше было предварительно ввести тиопентал, бриетал,диприван,этомидат или из транквилизаторов -рогипнол, только затем -кетамин.
4. Желудочное содержимое гораздо чаще попадает в трахею чем мы диагностируем ,бессимптомно, не вызывая классического Мендельсона. Любой метод профилактики не гарантирует от этого. Когда-то предлагался метод интубации без ВИВЛ (последовательно -ардуан 1мг,фентанил0,1+сомбревин15мл, дитилин200,спонтанная гипервентиляция, апноэ, интубация). Вероятность аспирации на входе меньше.Сейчас сомбревин запрещен,но его можно вероятно заменить диприваном или этомидатом. Недостаток - нужно быть уверенным в интубации с 1-й попытки.
Случай , конечно мерзкий, жаль , что СА не получилась, большая часть проблем разрешились бы сами по себе.

Surgeon · #42 01.03.2006, 07:06

Цитата:

reopoliglucin: ... а чем плох кетамин взамен этомидата на быструю последовательную индукцию?

Мы кетамин практически не применяем.

Vasilenko · #43 01.03.2006, 07:47

У нас фторотан нюхаем только так. Все аппендициты (без перитонита), большинство грыж идут на маске с фторотаном. Некоторые грыжи, вены - СА. Холециститы, большие грыжи - интубация.

Surgeon · #44 01.03.2006, 07:50

Цитата:

Сообщение от Vasilenko

У нас фторотан нюхаем только так. Все аппендициты (без перитонита), большинство грыж идут на маске с фторотаном. Некоторые грыжи, вены - СА. Холециститы, большие грыжи - интубация.

А какая разница-то, можно ведь и интубировать.
У вас есть гортанные маски?
Вены можно под инфильтрационной - 50 мл новокаина на 500 мл физ р-ра.

Vasilenko · #45 01.03.2006, 08:04

Гортанные маски есть. Под инфильтрационной оперирую грыжи частенько, ну и липомы там всякие, на вены как-то не приходилось. Хотя видел как это делают в Питере амбулаторно - но у нас организация несколько другая. А вообще хирурги у нас крайне мало влияют на метод анестезии.