Вопросы коллегам

[angio]

Прошу прощения, что вмешиваюсь.
Уважаемые коллеги, в процессе беседы я потерял нить - речь идет только о фибрилляции предсердий или о нарушениях ритма в целом? Хотелось бы все-таки отделить "мух от котлет".

Насколько мне известно, антиаритмические препараты в целом, и амиодарон в частности, не имеют позитивных прогностических бенефитов при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. Ведь сколько копьев сломано о выборе стратегии лечения.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[investigator]

Сообщение от Korzun

если речь о жизни и смерти.

Так как раз в большинстве случаев речи о жизни и смерти не идёт. Поэтому принимать антиаритмические препараты со многими побочными (и жизнеугрожающими в том числе) против нежизнегрожающих состояний как-то нерационально. Куда оптимальней не купировать приступ, если он не продолжительный и удовлетворительно переносится, а только рекомендовать просто принять быстродействующий бетаблокатор? Антикоагулянты/антиагреганты в любом случае придётся принимать, независимо от назначение/неназначения антиаритмиков и их эффективности/неэффективности. Нам же достоверно не известна эффективность купирования и ощущает ли субъективно пациент все пароксизмы (особенно ночью).

Сообщение от Korzun

3. Дофетилид, как и ибутилид, в моем понимании, больше препарат купирования приступа, чем длительной терапии.

Так это же, наоборот, его преимущество, если пароксизмы, например, раз в месяц.

[Dr.Vad]

Как понимаю из вышеприведенной ссылки, результаты могут сильно зависеть от того, как считали, о чем и сообщают сами авторы в дискуссионной части:

The Cochrane review8 and a different meta-analysis by Doyle et
al.,59 found no evidence of an effect of amiodarone on mortality. In
the analysis by Doyle et al., amiodarone was not shown to increase
mortality (OR 0.95, 95% CI 0.81–1.16).

С учетом того, что данный анализ выполнен под прямым финансированием Санофи Авентис (как сказано в конце публикации), не исключено, что цель публикации показать бенефиты дронедарона под маской сгущения красок в отношении амиодарона, который был сделан и напечатан (Received 16 July 2010; accepted after revision 17 November 2010; online publish-ahead-of-print 11 January 2011) явно с коммерческой целью в до-ПАЛЛАСовскую эпоху, предварительные результаты которого уже стали известны ФДА в июле 2011.

А так, в последнем кокрэйновском обзоре за 2015 все также:

Compared with controls, class IA drugs quinidine and disopyramide (OR 2.39, 95% confidence interval (95% CI) 1.03 to 5.59, number needed to treat to harm (NNTH) 109, 95% CI 34 to 4985) and sotalol (OR 2.23, 95% CI 1.1 to 4.50, NNTH 169, 95% CI 60 to 2068) were associated with increased all-cause mortality. Other antiarrhythmics did not seem to modify mortality, but our data could be underpowered to detect mild increases in mortality for several of the drugs studied.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Сообщение от investigator

Так как раз в большинстве случаев речи о жизни и смерти не идёт. Поэтому принимать антиаритмические препараты со многими побочными (и жизнеугрожающими в том числе) против нежизнегрожающих состояний как-то нерационально. Куда оптимальней не купировать приступ, если он не продолжительный и удовлетворительно переносится, а только рекомендовать просто принять быстродействующий бетаблокатор? Антикоагулянты/антиагреганты в любом случае придётся принимать, независимо от назначение/неназначения антиаритмиков и их эффективности/неэффективности. Нам же достоверно не известна эффективность купирования и ощущает ли субъективно пациент все пароксизмы (особенно ночью).

Так это же, наоборот, его преимущество, если пароксизмы, например, раз в месяц.

Как-то у Вас все смешалось - кони, люди...
Почему преимущество - не понял. При чем тут антикоагулянты - не понял. Про субъективные ощущения и достоверную эффективность купирования вообще не понял - к чему это?

Короткий бетаблокатор? Так вроде эсмолола в СНГ тоже нет?
По мне так безопаснее электричеством тюкнуть, чем дофетилидом.

[Korzun]

Не люблю я разделять, тем более одно лекарство. Тут оно от фибрилляции, а тут только для продления жизни. Некоторые вещи волей не волей экстраполируешь, правда, это чаще в негативе. Тот же хинидин постепенно во всем умирает, т.к. в чем-то одном показал ощутимый негатив. Так же и с соталолом, который вроде наконец тоже стал угасать, не знаю как в РФ.

А про амиодарон под разными углами:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Lancet. 1997 Nov 15;350(9089):1417-24.
Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators.
Prophylactic amiodarone reduces the rate of arrhythmic/sudden death in high-risk patients with recent MI or CHF and this effect results in an overall reduction of 13% in total mortality.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Circulation. 1997 Nov 4;96(9):2823-9.
Quantitative overview of randomized trials of amiodarone to prevent sudden cardiac death.
Amiodarone reduced total mortality by 10% to 19% in patients at risk of sudden cardiac death. Amiodarone reduced risk similarly in patients after myocardial infarction, with heart failure, or with clinically evident arrhythmia.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Int J Cardiol. 1998 Sep 1;66(1):1-10.
Overview and meta-analysis of randomised trials of amiodarone in chronic heart failure.
In a meta-analysis of randomised controlled trials the use of amiodarone in heart failure was associated with an approximate 20 to 25% reduction in deaths. However, amiodarone was also associated with a 120 to 124% increase in side effects.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Pharmacotherapy. 1998 Nov-Dec;18(6 Pt 2):127S-137S.
Clinical efficacy of amiodarone.
Meta-analysis of relevant studies indicated that amiodarone reduces the risk of arrhythmic and sudden death by 29% in high-risk patients with recent myocardial infarction or congestive heart failure. This translates into an overall 13% reduction in total mortality.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Am J Cardiol. 1999 Mar 11;83(5B):55D-63D.
Amiodarone and "primary" prevention of sudden death: critical review of a decade of clinical trials.
Even accepting that amiodarone might decrease total mortality by 10%

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Am J Cardiol. 1999 Nov 4;84(9A):90R-93R.
Meta-analysis of antiarrhythmic drug trials.
a meta-analysis was performed from the 13 trials of amiodarone in patients after an acute myocardial infarction or with congestive heart failure. The results showed a significant reduction in mortality and in arrhythmic death with amiodarone.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Expert Opin Pharmacother. 2001 Nov;2(11):1877-90.
Amiodarone -- waxed and waned and waxed again.
Amiodarone reduces sudden death after MI and this benefit is predominantly observed in patients with preserved cardiac function. Sudden cardiac death, predominantly due to ventricular arrhythmias, is also commonly seen in patients with heart failure. The Grupo de Estudio de la Sobrevida en lsuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA) and Estudio Piloto Argentino de Muerte Subita y Amiodarona (EPAMSA) trials showed survival benefit of amiodarone in heart failure, whereas Congestive Heart Failure-Survival Trial of Anti-arrhythmic Therapy (CHF-STAT) did not. Subsequent meta-analysis established a survival benefit of amiodarone in heart failure.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Crit Care. 2013 Aug 12;17(4):R173. doi: 10.1186/cc12852.
Antiarrhythmia drugs for cardiac arrest: a systemic review and meta-analysis.
Amiodarone (relative risk (RR), 0.82; 95% confidence interval (CI), 0.54 to 1.24), lidocaine (RR, 2.26; 95% CI, 0.93 to 5.52), magnesium (RR, 0.82; 95% CI, 0.54 to 1.24) and nifekalant were not shown to improve the survival to hospital discharge compared with placebo, but amiodarone, lidocaine, and nifekalant were shown to be beneficial to initial resuscitation, assessed by the rate of return of spontaneous circulation and survival to hospital admission, with amiodarone being superior to lidocaine (RR, 1.28; 95% CI, 0.57 to 2.86) and nifekalant (RR, 0.50; 95% CI, 0.19 to 1.31).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ann Pharmacother. 2005 Sep;39(9):1409-15. Epub 2005 Jun 28.
Effect of prophylactic amiodarone on clinical and economic outcomes after cardiothoracic surgery: a meta-analysis.
Prophylactic treatment with amiodarone decreases patients' risk of POAF and stroke while reducing LOS.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Mayo Clin Proc. 2009 Mar;84(3):234-42. doi: 10.1016/S0025-6196(11)61140-3.
Benefits and risks of long-term amiodarone therapy for persistent atrial fibrillation: a meta-analysis.
Amiodarone was more effective than a placebo or rate control drug in achieving sinus rhythm (21.3 vs 9.2 per 100 patient-years in sinus rhythm; relative risk [RR], 3.2; 95% confidence interval [CI], 1.9-5.5), and its use was not associated with an increased risk of long-term mortality (4.7 vs 3.9 per 100 patient-years; RR, 0.95; 95% CI, 0.8-1.1; P=.51; I2=0%). Cessation of amiodarone therapy because of intolerable adverse effects was more common compared with a placebo or rate control drug (10.7 vs 1.9 per 100 patient-years; RR, 3.0; 95% CI, 1.4-6.2; P<.001; I2=70%), but amiodarone was not associated with an increased incidence of hospitalizations (RR, 1.1; 95% CI, 0.6-2.1; P=.77; I2=90%).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

MJ Clin Evid. 2010; 2010: 0216.
Ventricular tachyarrhythmias (out-of-hospital cardiac arrests)
Amiodarone may increase the likelihood of arriving alive at hospital in people with ventricular tachyarrhythmia that has developed outside hospital, compared with placebo or with lidocaine, but has not been shown to increase longer-term survival.
Amiodarone is associated with hypotension and bradycardia.

Я не обожествляю амиодарон, даже стараюсь назначать только когда припрет. Но другого такого у нас нет и припирает часто, т.к. от остального можно просто умереть...

P.S. Мне тоже очень интересно общаться, картинка получается полнее и качественнее в итоге. Спасибо!

[investigator]

Сообщение от Korzun

Почему преимущество - не понял.

Препарат не находится в крови целый месяц. Пароксизм возник. Принял, снял пароксизм и забыл про него до следующего пароксизма.

Сообщение от Korzun

При чем тут антикоагулянты - не понял.

Основная опасность МА - высокий риск ОНМК. При назначении антикоагулянта/антиагреганта не имеет значения это пароксизмальная МА или нет - главное, что МА есть. Правильно?

Сообщение от Korzun

Про субъективные ощущения и достоверную эффективность купирования вообще не понял - к чему это?

Поэтому назначение антиаритмических препаратов не отменяет необходимость приёма антикоагулянтов/антиагрегантов. То есть они на основную цель (профилактика ОНМК) не влияют.

[angio]

Сообщение от Korzun

про амиодарон под разными углами

Спасибо Вам за такой развернутый пост. Как оказалось в решении о назначении кордарона у меня пока больше вопросов чем ответов. Буду расширять свой кругозор.

[angio]

Сообщение от investigator

При назначении антикоагулянта не имеет значения это пароксизмальная МА или перманентная. Правильно?

Правильно

Сообщение от investigator

назначение антиаритмических препаратов не отменяет необходимость приёма антикоагулянтов

Тоже правильно

[Korzun]

Сообщение от investigator

Препарат не находится в крови целый месяц. Пароксизм возник. Принял, снял пароксизм и забыл про него до следующего пароксизма.

Основная опасность МА - высокий риск ОНМК. При назначении антикоагулянта/антиагреганта не имеет значения это пароксизмальная МА или нет - главное, что МА есть. Правильно?

Поэтому назначение антиаритмических препаратов не отменяет необходимость приёма антикоагулянтов/антиагрегантов. То есть они на основную цель (профилактика ОНМК) не влияют.

1. Пусть не месяц в крови, но забыть может не получиться, если столкнетесь с проаритмогенностью.

2,3. Это, конечно, да. Только ведь обсуждаем вроде антиаритмики, а не антикоагулянты.

[investigator]

Сообщение от Korzun

2,3. Это, конечно, да. Только ведь обсуждаем вроде антиаритмики, а не антикоагулянты.

Среди многих кардиологов, терапевтов, пациентов существует миф, что если принимать антиаритмики, то "аритмии нет" и антикоагулянты/антиагреганты не нужны. Следовательно роль антиаритмиков преувеличивается. В этом контексте я никак не мог для себя понять место антиаритмиков.
Поэтому, если сопоставлять пользу и риск, то в некоторых случаях (редкие и короткие пароксизмы, хорошая переносимость на бетаблокаторах) антиаритмические препараты лучше вообще не назначать (тем более амбулаторно для самостоятельного приёма)? То есть стратегия контроля частоты в большинстве случаев более безопасна?

[Yariko]

Compared with controls, class IA drugs quinidine and disopyramide (OR 2.39, 95% confidence interval (95% CI) 1.03 to 5.59, number needed to treat to harm (NNTH) 109, 95% CI 34 to 4985) and sotalol (OR 2.23, 95% CI 1.1 to 4.50, NNTH 169, 95% CI 60 to 2068) were associated with increased all-cause mortality. Other antiarrhythmics did not seem to modify mortality, but our data could be underpowered to detect mild increases in mortality for several of the drugs studied.

почему в обзоре 2015 года указан хинидин, он давно снят АстраЗенекой с производства

[Dr_Vorobyoff]

Антон Сергеевич, а почему такой негатив об амиодароне? Я серьезно, может я пропустил какой-то системный обзор? В моем понимании - это эталон, который не лишен побочных действий. Если не назначать при удлиненном QTc, то улучшение прогноза гарантировано.

Я не говорю, что амиодарон - это плохой препарат. Я думаю, никого здесь не удивлю, если напишу, что амиодарон является непревзойденным по "прогностической эффективности" антиаритмическим средством с наименьшим риском проаритмогенного действия и, напротив, наибольшей частотой экстракардиальных нежелательных явлений. Если говорить о прогнозе, то данные достаточно противоречивы - в одних исследованиях амиодарон снижал общую смертность и частоту ВСС, в других - частоту ВСС при неизменной общей смертности (т.е. пациенты, пережившие ВСС [простите за это несколько странное и калькированное с английского сочетание слов], умирали от чего-то другого), в третьих (ради справедливости отмечу, что таких исследований достаточно мало) - смертность увеличивал.

Я спросил у PubMed-а, и PubMed ответил мне следующее (привожу несколько обзоров и мета-анализы, часть дублирует ссылки, представленные выше):

Амиодарон и ВСС:

Amiodarone reduced total mortality by 10% to 19% in patients at risk of sudden cardiac death.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

In a meta-analysis of randomised controlled trials the use of amiodarone in heart failure was associated with an approximate 20 to 25% reduction in deaths.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The results showed a significant reduction in mortality and in arrhythmic death with amiodarone.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Amiodarone decreased the incidence of SCD [7.1 vs. 9.7%; OR 0.71 (0.61-0.84), P < 0.001] and cardiovascular death (CVD) [14.0 vs. 16.3%; OR 0.82 (0.71-0.94), P = 0.004]. There was a 1.5% absolute risk reduction in all-cause mortality which did not meet statistical significance (P = 0.093).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Амиодарон и ФП

Class IA drugs (disopyramide, quinidine) were associated with increased mortality compared with controls (OR 2.39, 95% confidence interval (CI) 1.03 to 5.59, P = 0.04, number needed to harm (NNH) 109, 95% CI 34 to 4985). Other antiarrhythmics did not modify mortality.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Compared with controls, class IA drugs quinidine and disopyramide (OR 2.39, 95% confidence interval (95%CI) 1.03 to 5.59, number needed to harm (NNH) 109, 95%CI 34 to 4985) and sotalol (OR 2.47, 95%CI 1.2 to 5.05, NNH 166, 95%CI 61 to 1159) were associated with increased all-cause mortality. Other antiarrhythmics did not seem to modify mortality.

Dronedarone was the only AAD to show a (non-significant) trend towards reducing the odds of mortality with a narrow CI (OR 0.85 [0.66, 1.09]).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Trends towards increased mortality for sotalol (OR 3.44, 95% CI 1.02-11.59) and amiodarone (OR 2.17, 95% CI 0.63-7.51) were found, which were stronger when small studies randomizing <100 subjects per group were excluded.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И про ХСН, я тоже серьезно. Желание получить его в арсенал на чем-то же основывается?... Дофетилид - весьма старый препарат, может я о нем чего-то не знаю...

Из UpToDate:

The DIAMOND-CHF trial evaluated the safety of dofetilide compared to placebo in 1518 patients with symptomatic heart failure and left ventricular dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤35 percent), including 391 with AF at baseline [17]. After one month of therapy, 12 percent of patients with AF at baseline had sinus rhythm restored compared to only 1 percent receiving placebo. After a mean follow-up of 18 months, there was no overall difference in mortality between the two groups (41 versus 42 percent). In a subsequent analysis, a difference in mortality was noted according to baseline corrected QT (QTc) interval [25]. In those with a QTc interval <429 msec, dofetilide was associated with a significant reduction in mortality (risk ratio 0.4, 95% CI 0.3 to 0.8), while it tended to increase mortality in those with a QTc interval >479 msec (risk ratio 1.3, 95% CI 0.8 to 1.9). In these same patients, the incidence of torsades de pointes was 3.3 percent; three-quarters of these episodes occurred within the first three days while the patient was in the hospital.

На мой взгляд, больший выбор потенциально позволяет улучшить лечебный процесс. Но хочу отметить, что даже если бы у меня был дофетилид, наверное, амиодарон все равно остался бы препаратом, который я наиболее часто назначаю при ХСН для лечения нарушений ритма сердца, сопровождающихся симптомами.

Про качество жизни согласен, но как его корректно измерить?

Сложный вопрос. Если говорить формально, то есть специальные опросники. Если говорить менее формально, то (1) оценивать клинико-электрокардиографическую корреляцию, (2) тщательно "фильтровать" симптомы, которые могут быть не связаны с нарушениями ритма сердца, но им приписываются, (3) скринировать пациентов на предмет депрессивных и тревожных расстройств, но при этом помнить, что данные состояния могут быть вторичны по отношению к тому или иному нарушению ритма, и т.д. ... Как-то так.

[Dr.Vad]

Сообщение от Khomitskaya

почему в обзоре 2015 года указан хинидин, он давно снят АстраЗенекой с производства

не знаю, как обстоят дела на 2015 год, но еще в 2012 в США он производился фарм.компанией Лилли:

How is Quinidine Supplied
The 80 mg/mL, 10 mL Multiple–Dose Vial is available.
Marketed by: Lilly USA, LLC, Indianapolis, IN 46285, USA

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А про хинидина сульфат так и пишут:

Generic Name: quinidine sulfate
Brand Name: Generic only. No brands available.

[Dr_Vorobyoff]

почему в обзоре 2015 года указан хинидин, он давно снят АстраЗенекой с производства

Кстати, когда ко мне полгода назад пришел пациент с феноменом Бругада и ФП, я подумал, что данный препарат тоже мог бы пригодиться.

И небольшая заметка: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Сложный вопрос. Если говорить формально, то есть специальные опросники. Если говорить менее формально, то (1) оценивать клинико-электрокардиографическую корреляцию, (2) тщательно "фильтровать" симптомы, которые могут быть не связаны с нарушениями ритма сердца, но им приписываются, (3) скринировать пациентов на предмет депрессивных и тревожных расстройств, но при этом помнить, что данные состояния могут быть вторичны по отношению к тому или иному нарушению ритма, и т.д. ... Как-то так.

В каждом конкретном случае - да. Но тоже с оговорками, что оценка все-равно будет субъективной.
А если говорить об РКИ, мета-анализах и т.п. Как в них этот параметр оценить объективно? ИМХО, никак.