Соталол

[Tihoma]

Александр Иванович, тогда что - Вы предлагаете из всех антиаритмиков оставить только амиодарон? А что делать пациентам с аллергиями, проблемами со щитовидной железой (в т.ч. амиодарон-индуцированными)?

[Korzun]

Дмитрий Владимирович, да мне самому грустно от этой картинки. Сильно грустно.
Но, если у человека проблема со щитовидной железой, то ему все равно нельзя давать то, что ему противопоказано, т.к. может гарантированно его раньше отправить на тот свет.
Иными словами лучше ничего, чем что-то заведомо плохое.
Повторю, что сам не рад такой ситуации. Но: Primo Non Nocere.

[Tihoma]

Ну вот ситуация, пару раз в году встречающаяся: поступает пациент с пароксизмом ФП и нестабильной гемодинамикой и многочисленными жалобами на этом фоне. Амиодарон противопоказан. ЭИТ ритм восстанавливает, но не держит. Что делать?

[Korzun]

Сообщение от Tihoma

Ну вот ситуация, пару раз в году встречающаяся: поступает пациент с пароксизмом ФП и нестабильной гемодинамикой и многочисленными жалобами на этом фоне. Амиодарон противопоказан. ЭИТ ритм восстанавливает, но не держит. Что делать?

1. Лечить основное/фоновое заболевание (ИБС, АГ, ХСН, тиреотоксикоз, митральный порок, анемия), если оно есть. Например: коронарография - стентирование.
2. Рассмотреть немедикаментозные возможности (ЭКС с антитахи функциями, ЭКС с более частой стимуляцией, РЧА устьев ЛВ).
3. Попытка назначения безопасных антиаритмиков для контроля ритма - метопролол.
4. Рассмотреть вариант хронической ФП с контролем ЧСЖ (бетаблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин).

[Korzun]

Проблема безопасного удержания синусового ритма при ФП.
Есть 2 актуальных руководства по ФП: Европа 2016 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) и США 2014 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

В европейском этот раздел так и начинается: Главное = безопасность!
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Далее есть алгоритмы:
США:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Европа:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Внимательно читайте сноски.

И в Европейском грустная таблица с противопоказаниями и методами наблюдения за безопасностью:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Вывод: если нет ИБС (доказано и проверено нет!!!) и/или заболеваний сердца, то флекаинид или пропафенон (для РФ только пропафенон).
Если сердце не здорово, то с медикаментами все плохо. Кроме тех ситуаций, когда достаточно обычных бетаблокаторов: метопролол.

Особенно меня огорчили ссылки Вадима Валерьевича про амиодарон. Я его оставлял эффективным резервом. Но нужно смотреть правде в глаза. И амиодарон на весах "жизнь или удержание синусового ритма" пойдет в сторону сокращения жизни.

В каком-то из руководств по ФП в конце было написано: "Лучшее лечение ФП еще не найдено". Так и остается.
Но, ИМХО, лучше осознанно бездействовать, чем сознательно наносить вред для жизни.

Мой алгоритм действия в таких случаях - см. предыдущее сообщение.

[investigator]

То есть при фибрилляции в первую очередь следует рассматривать РЧА, если по каким-либо причинам стратегия контроля частоты неприемлема?

[Korzun]

Сообщение от Korzun

1. Лечить основное/фоновое заболевание (ИБС, АГ, ХСН, тиреотоксикоз, митральный порок, анемия), если оно есть. Например: коронарография - стентирование.
2. Рассмотреть немедикаментозные возможности (ЭКС с антитахи функциями, ЭКС с более частой стимуляцией, РЧА устьев ЛВ).
3. Попытка назначения безопасных антиаритмиков для контроля ритма - метопролол.
4. Рассмотреть вариант хронической ФП с контролем ЧСЖ (бетаблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин).

Я перечислил много чего, кроме РЧА - см. выше.
И если нет структурного заболевания сердца, то пропафенон показан.

P.S. Добавляет горькой иронии, что новый препарат дронедарон только появившись в руководствах приказал долго жить...

[Tihoma]

1. Лечить основное/фоновое заболевание (ИБС, АГ, ХСН, тиреотоксикоз, митральный порок, анемия), если оно есть. Например: коронарография - стентирование.
2. Рассмотреть немедикаментозные возможности (ЭКС с антитахи функциями, ЭКС с более частой стимуляцией, РЧА устьев ЛВ).

Это стратегия. А в тактике остается все-таки соталол - до АКШ, абляции, установки ЭКС и т.п. (мы же помним, что в РФ это всё не быстро). Я ж с позиций реаниматолога - сначала надо стабилизировать гемодинамику и успокоить пациента, чтобы передать его кардиологам/кардиохирургам, а те уж пусть решают дальше, что делать.

[Korzun]

И в моей тактике тоже нет соталола. На это время (любое ожидание) метопролол. На перебивку не нужно любой ценой удерживать синусовый ритм, тем более ценой жизни.
Вы видели при назначении Соталола ЭКГ контроль QTc (исходно, на 1, 2 и 3 день - как это положено!)? Я не видел. Немедленная отмена соталола = QTc больше 500 мс или прирост более 60 мс. Кто про этот помнит? Везде абсолютное бесстрашие в назначении соталола...
А еще сколько проаритмий будет при не измененном QTc? (Как и синдром удлиненного QT, который может быть и при нормальном QTc).

С позиций реаниматолога соталол тоже не нужен. Если ФП настойчиво рецидивирует, то нужно просто обеспечить адекватный контроль ЧСЖ (метопролол/верапамил/дигоксин). Если синдром тахи-бради, то ВЭКС + контроль ЧСЖ (метопролол/верапамил/дигоксин).

[Dr_Vorobyoff]

Спасибо, Александр Иванович, за создание очень актуальной темы. Не могу остаться в стороне.

Сразу озвучу свою позицию - соталол мой самый нелюбимый из доступных в РФ антиаритмических препаратов. И я его практически не назначаю по указанным Вами причинам.

Хочу добавить пару иллюстраций.

1. Рекомендации по назначению соталола (единственное, я бы добавил электролиты)

Надеюсь, что все коллеги, которые регулярно применяют данный препарат, следуют представленным рекомендациям ().
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

2. Риск тахикардии типа пируэт (TdP) в зависимости от продолжительности QT

Здесь возникает вопрос "а 1,5% TdP - это много или мало?". Мне кажется, что многовато... При этом данная цифра возрастает у женщин, при несоблюдении представленного выше алгоритма, возможно при ГЛЖ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И пара примеров, когда я использовал данный препарат.

1. Пациентка с ХСН на фоне некомпактного миокарда (ФВ ЛЖ 40-45%), часто рецидивирующими высокосимптомными эпизодами ЖТ различной морфологии, ранее имплантированным ИКД. Единственный препарат (правда, выбор небольшой), который работал - сотагексал 80 мг х 3 р/д (подбор осуществлял не я).
2. Пациентка с высокосимптомным атипичным трепетанием предсердий после РЧА по поводу ФП. Работал только соталол 120 мг х 2 р/д. Я назначил на 2 месяца до проведения повторной РЧА.

[investigator]

Сообщение от Korzun

И если нет структурного заболевания сердца, то пропафенон показан.

Учитывая критическую важность исключения структурной патологии сердца при выборе ААП из-за высокого риска развития фатальных аритмий, профессор О.С. Сычев еще раз напомнил, какой смысл вкладывается сегодня в это понятие. Для отнесения пациента к категории «без структурной патологии сердца» необходимо:

– отсутствие инфаркта миокарда с зубцом Q в анамнезе;
– отсутствие гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии;
– сохранность фракции выброса левого желудочка (>45%);
– отсутствие застойной или прогрессирующей СН и стадии СН более IIa;
– отсутствие врожденных или ревматических пороков сердца;
– отсутствие выраженной гипертрофии левого желудочка (толщина одной из стенок ≥14 мм).

Наличие хотя бы одного из перечисленных состояний является противопоказанием к назначению ААП I класса – ​флекаинида и пропафенона. Артериальная гипертензия и хронические формы ИБС не исключают их применения, если не приводят к перечисленным выше изменениям.

То есть на Украине больные с подтверждённой ИБС, в том числе перенёсшие не Q-инфаркт, ведутся на пропафеноне и его аналогах.

Я лично предпочитаю стратегию контроля частоты, когда это возможно. Если больного невозможно по тем или иным причинам вести на контроле частоты, то в большинстве случаев это не амбулаторный пациент (терминальная СН, синдром тахи-бради и т.д.) и его нужно передавать в стационар или руки кардиохирургов.

[Korzun]

Сообщение от investigator

То есть на Украине больные с подтверждённой ИБС, в том числе перенёсшие не Q-инфаркт, ведутся на пропафеноне и его аналогах.

Подтвержденная ИБС и перенесенный любой инфаркт = структурное заболевание сердца. Пропафенон противопоказан категорически.

[investigator]

Сообщение от Korzun

И соталол прекрасно удерживает синусовый ритм.

По моим наблюдениям не сильно то он и удерживает синусовый ритм.

[Dr_Vorobyoff]

Я лично предпочитаю стратегию контроля частоты, когда это возможно.

ИМХО, спорный тезис. Проблема в том, что в исследованиях, где была продемонстрирована эквивалентность rhythm- и rate-контроля, наблюдался ряд ограничений, которые касались возраста включенных больных, частоты назначения антикоагулянтной терапии, неиспользования РЧА (которая в нынешнем виде при ФП появилась только в 2001 году).

Сейчас в субанализах исследований прямых оральных антикоагулянтов (Rocket-AF, Aristotle etc) были получены несколько другие [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]о более высоком риске тромбоэмболий при непароксизмальной ФП (ссылка не на эти исследования, но мне понравился раздел Discussion, где они упоминаются). Плюс, улучшение качества жизни на фоне сохраняющегося синусового ритма [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]достаточно давно.

Т.е. совокупно исследования показали, что не надо делать разные безумства для восстановления и поддержания СР, с другой стороны - что к синусовому ритму, при наличии возможности, желательно стремиться.

Если больного невозможно по тем или иным причинам вести на контроле частоты, то в большинстве случаев это не амбулаторный пациент (терминальная СН, синдром тахи-бради и т.д.) и его нужно передавать в стационар или руки кардиохирургов.
Ответить с цитированием

Это положение вообще не понял.

[Yariko]

Сообщение от Dr_Vorobyoff

Сейчас в субанализах исследований прямых оральных антикоагулянтов (Rocket-AF, Aristotle etc) были получены несколько другие [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]о более высоком риске тромбоэмболий при непароксизмальной ФП (ссылка не на эти исследования, но мне понравился раздел Discussion, где они упоминаются).

Антон Сергеевич, при том, что со всем Вами сказанным согласна, должна сказать, что нельзя делать выводы исходя из суб-анализов, они лишь информация для размышления, которая должна быть подтверждена уже в полноценных исследованиях на тему суб-анализа.