Вторичный гипотиреоз

[Helen1190]

Уважаемые коллеги. На приеме женщина, 67 лет. Жалобы на слабость, заторможенность, шаткость походки, снижение аппетита. Ухудшение в течение недели, связывает с перенесенной кишечной инфекцией. В 2008 г субтотальная резекция ЩЖ по поводу с-r ( выписки на руках нет, объем оставшейся доли не известен). С 2016 г наблюдается по поводу макроаденомы гипофиза (24*18*18 мм)- без роста в динамике. Подробное описание МРТ выложу позже. Осмотрена нейрохирургом, офтальмологом-рекомендовано динамическое наблюдение.На данный момент принимает эутирокс 25 мкг, на этой дозировке 12.05.19: ТТГ 0.92, Т4СВ 4.5(10-23), до этого, в фев 2019 на 50 мкг ТТГ 0.05, т4 св 10.19, эндокринолог снизил до 25 мкг. ОТ 17.05.19 ПРЛ 50 (67-726) на достинексе 1/2 таб в неделю. Кортизол общ 171 (150-660) раннее, в октябре 2018: кортизол свободный 105 (50-190) Объективно: рост 162, вес 57. АД 110/70. Кожные покровы нормальной влажности, отеков нет. Язык чистый. На шее п/о рубец, ЩЖ не пальпирую. Правильно ли я понимаю, что имеет место быть и первичный, и вторичный гипотиреоз? Увеличила эутирокс до 50 мкг/сут, с контролем Т4 св, достинекс снизила до 1/4таб в неделю, Прл через месяц. Дообследование: АКТГ, ИФР 1, УЗИ ЩЖ.Верна ли тактика? Заранее благодарна за помощь.

[ELENA_VLAD]

Начните с уточнения объема оставшейся доли - есть ли ткань щитовидной железы. Сложно ответить - уверены ли Вы в точности лабораторных показателей.

[Helen1190]

Да, я попросила пациентку найти предыдущие результаты узи. Но мне известно, что после операции она около 9 лет пила 100 мкг. Смотрела несколько результатов на 37.5 и 50 мкг, сделанных раннее в разных лабораториях. И везде т4 св ниже нормы, а ттг по нижней границе нормы.

[Helen1190]

И еще, она пересдала сегодня т4 св-7. Два дня принимала 50 мкг, до этого длительно 25 мкг.

[ELENA_VLAD]

Что мешает вернуться к 100 ?

[Helen1190]

Опасаюсь резко поднять дозировку, т.к кортизол общий ближе к нижней границе нормы. Хочу еще в динамике посмотреть его, исключить гипокортицизм.

[shelkovin_endo]

Первичный гипотиреоз тут исключить нельзя, а вот наличие вторичного гипотиреоза при таких уровнях Т4 в динамике - неоспоримо, особенно, учитывая наличие такого размера аденомы.
Вы боитесь вызвать у пациентки адреналовый криз, вернув ей нормальную дозу левотироксина, в котрой она объективно нуждается? В этом случае опасения беспочвенны, это пациент не из той категории.
Вернитесь на 100 мкг, или учитывая СС анамнез и другие риски посчитайте 1.1 мкг/кг масы тела, повторите Т4 св до приема таблетки хотя бы через месяц, раньше - при клинике передозировки. Цель Т4св - середина диапазона референса. На ТТГ не обращайте внимания, учитывая аденому такого размера и весь предшествующий лаб анамнез...

[Melnichenko]

И что любопытно- какой рак был, знать не знаем.
Гормонально ли активна опухоль- понятия не имеем, но достинекс кушает.
Субтотальная резекция - так почему вопрос об оставшейся ДОЛЕ? Не долях?
Сила, мешающая дать нормальное лечение, тоже никому неведома.

[Helen1190]

Всем спасибо за помощь! Дело в том, что пациентка раннее у меня не наблюдалась, поэтому и имеются пробелы в ее анамнезе.