Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании

[Sereda Andrey]

Сообщение от BukinaOV

Кстати, то же самое написано и в отношении НФГ, компрессионного трикотажа и пневмокомпрессии при протезировании тазобедренного сустава)

В целом по больнице, а если взять пациентов с высоким риском геморрагий, то прерывистая пневмокомпрессия например....

[BukinaOV]

Это понятно. А может ли пневмокомпрессия рассматриваться как альтернативный метод профилактики ТГВ, или обязательно надо хоть аспирин, но добавить? Насколько эффективнее при этом станут профилактические мероприятия? Аспирин ведь тоже агрессивный препарат, обладает ульцерогенным действием, геморрагические осложнения опять же возможны.

[Sereda Andrey]

Сообщение от BukinaOV

А может ли пневмокомпрессия рассматриваться как альтернативный метод профилактики ТГВ, или обязательно надо хоть аспирин, но добавить?

Тут по моему мнению надо опеределиться с подоплекой понятия "а может ли".
Одно дело рекомендации ассоциаций, где этот момент еще не упоминается.
Другое дело отдельные работы, где прерывистая пневмокомпрессия (ППК) использовалась как монопрофилактика у пациентов с высоким риском осложнений фармакологической профилактики.
Лично я не вижу смысл добавлять к ней аспирин, поскольку ее как раз и используют когда нет возможности применить полноценную фармпрофилактику. Этак можно задаться вопросом а не добавить ли трентал...
Вообще в структуре комплексной профилактики ппк в период лежания рутинно была бы вероятно очень полезна, но собственно наше учреждение ппк вообще не располагает.

Сообщение от BukinaOV

Насколько эффективнее при этом станут профилактические мероприятия?

Как-то не попались в руку исследования. Своих нет.

Сообщение от BukinaOV

Аспирин ведь тоже агрессивный препарат, обладает ульцерогенным действием, геморрагические осложнения опять же возможны.

А у вас есть ППК и часто бывают пациенты с противопоказаниями к фондапаринуксу/НМГ/варфарину?

[BukinaOV]

Сообщение от Sereda Andrey

А у вас есть ППК и часто бывают пациенты с противопоказаниями к фондапаринуксу/НМГ/варфарину?

У меня - редко. Но я консультирую травматологических больных. Наши травматологи с большой опаской назначают НМГ, и чаще всего на много позже, чем следовало бы. Думаю, при таких условиях ППК была бы уместной.

[cactus1972]

Коллеги! Хочу поделиться обновленной версией гайда AAOS

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Для тех, кому трудно прочитать фуллтекст - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Specific recommendations for patients undergoing elective hip or knee arthroplasty include the following:

-strong recommendation against routine postoperative duplex ultrasonography screening;
-weak recommendation for determining whether patients have had a previous VTE, which increases already high VTE risk;
-consensus recommendation for evaluating patients for known bleeding disorders such as hemophilia and for the presence of active liver disease, which further increase the risk for bleeding and bleeding-associated complications;
-moderate recommendation to discontinue antiplatelet agents before undergoing the procedure;
-moderate recommendation to use pharmacologic agents and/or mechanical compressive devices to prevent VTE in patients who are not at elevated risk (beyond that of the surgery itself) for VTE or bleeding — however, evidence is insufficient to recommend any particular preventive strategy or the duration of these treatments. Consensus recommendation in duration of prophylaxis, therefore, is that physicians discuss this with patients;
-consensus recommendation for pharmacologic prophylaxis and mechanical compressive devices in patients who have had a previous VTE;
-consensus recommendation for use of mechanical compressive devices to prevent VTE in patients who have a known bleeding disorder and/or active liver disease;
-consensus recommendation that patients undergo early postoperative mobilization: Evidence is insufficient that early mobilization reduces DVT rates, but this intervention is low cost, of minimal risk, and consistent with current practice;
-moderate recommendation for the use of neuraxial (eg, intrathecal, epidural, or spinal) anesthesia to help limit blood loss, even though evidence suggests that neuraxial anesthesia does not affect VTE occurrence;
-inconclusive recommendation regarding whether or not inferior vena cava filters should be used to prevent PE in patients who have a contraindication to chemoprophylaxis and/or known residual venous thromboembolic disease.

[Sereda Andrey]

"Самым авторитетным гайдлайном, на который ориентируются, или, как минимум, принимают во внимание, является гайдлайн ACCP. В 2012 году была опубликована девятая редакция этого масштабного документа [15], и, сразу после появления в печати, девятый гайдлайн породил бурные дискуссии. Дело в том, что в отличие от предыдущих версий гайдлайнов ACCP, рекомендации которых были достаточно ожидаемыми, девятое издание выглядит практически революционным – многие рекомендации изменили свою силу, сам документ приобрел новую структуру, а в некоторых разделах, и, в частности, в ортопедии, появились рекомендации, которые прямо противоречат рекомендациям восьмого издания.

Например, наиболее яркое отличие касается применения аспирина. Восьмое издание гайдлайна ACCP в общих рекомендациях содержит следующую фразу: мы не рекомендуем использовать аспирин как средство монопрофилактики для любых пациентов (степень рекомендации 1A). В разделе частных рекомендаций эксперты также не рекомендуют использовать аспирин как средство монопрофилактики при эндопротезировании тазобедренного (степень рекомендации 1A), коленного (степень рекомендации 1A) суставов и при операциях по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости (степень рекомендации 1A).

Однако в девятом издании гайдлайна ACCP появилась практически прямо противоположная рекомендация: «У пациентов, которым выполняется эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов, в сравнении с отсутствием профилактики мы рекомендуем использовать один из следующих препаратов в течение минимум 10-14 дней: низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, низкие дозы нефракционированного гепарина, антагонисты витамина К в подобранной дозе, аспирин (все степень 1B)».

Итак, мы стали свидетелями удивительного изменения рекомендаций от запрещения использования аспирина со степенью 1A до его разрешения, причем со степенью 1В. Может быть, с момента выхода в свет восьмой редакции гайдлайна ACCP в 2008 году появились новые исследования, доказывающие эффективность аспирина? Нет, крупных рандомизированных исследований до момента публикации девятого издания гайдлайна ACCP не выходило. Тогда почему так радикально изменилась рекомендация ACCP по аспирину? Для того чтобы понять эту коллизию, придется разобраться в методологии рекомендаций ACCP."
Статья на эту тему размещена здесь - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Urmas]

В отношении механической профилактики. Совершенно с Вами согласен, что при более высокой компрессии проксимальных сегментов вен или неправильной фиксации бинты не ускоряют кровоток, а усиливают венозный застой, соответственно, повышая риск тромбозов (флеботромбозов). Но думаю, что и применение эластических компрессионных гольфов и чулок вряд ли оправдано, так как и здесь степень компрессии (в то, что пишут производители – как-то не верится) контролировать сложно. Да и «правильно» подобрать достаточно сомнительно. На Западе все шире применяют пневматические устройства, где степень компрессии определяется манометром и поддерживается автоматически. Мне кажется важнее максимальная активизация больного, частый массаж нижних конечностей и систематические упражнения ЛФК.

[Sereda Andrey]

Сообщение от Urmas

На Западе все шире применяют пневматические устройства, где степень компрессии определяется манометром и поддерживается автоматически.

На западе все больше выходит работ, где обнаруживается, что ни гольфы, ни бинты не нужны после эндопротезирования.

[Dr.Vad]

по теме в недавней публикации:

Recent changes to both the ACCP and AAOS guidelines are in agreement for those who choose to use aspirin for chemoprophylaxis of VTE. Current surgical care improvement project measures do not include aspirin as an appropriate sole option for the prevention of VTE, but in patients undergoing elective TKA or who have a contraindication to pharmacologic prophylaxis and undergo a THA or HFS, aspirin in conjunction with compression devices as part of a multimodal approach would meet these measures. Data do not support the hypothesis that aspirin is less likely to cause adverse bleeding events than more potent anticoagulants...
---
Ann Pharmacother. 2013 Jan 16.
Aspirin for the Prophylaxis of Venous Thromboembolic Events in Orthopedic Surgery Patients: A Comparison of the AAOS and ACCP Guidelines with Review of the Evidence (January).
Stewart DW, Freshour JE.
East Tennessee State University, Johnson City, TN